卫生部医疗核心制度

　　卫生部医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。

　　1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。

　　2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。

　　3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。

　　4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，以防发生意外。

　　5、首诊医师连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊、签字，如遇下班，应向接班医师交代病情。

　　6、根据医院有关规定，结合具体病情分别为：

　　(1)颌面部眉弓以上外伤者，归属脑外科。

　　(2)颌面部眉弓以下外伤者，分别归属眼科、耳鼻喉科、口腔科。

　　(3)其他部位外伤者属外科。

　　(4)药物中毒者归属内科。

　　(5)自缢病人，根据病情归属外科或耳鼻喉科。

　　(6)触电、溺水病人归属内科。

　　抢救病人争分夺秒，各科必须团结协作.

　　医生查房制度

　　1、住院医生每天上午查房一次，根据病人情况，开好医嘱，作好各种小治疗，下午重点巡视病人，整理病历，做好病情记录，晚间应巡视病房一次，做到当天的事当天做完。上级医生查房时要做好准备，并报告病历。

　　2、科主任对本区病人的诊治全面负责，主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。

　　3、科主任每周大查房，检查医疗护理质量，解决疑难问题，指导下级医生工作。

　　4、各级医生对危重、大手术前后及特殊检查的病人应随时巡视、掌握病情变化，遇有疑难问题应及时报告科主任。

　　5、急诊科查房时间每日三次(早中晚各一次)，各当班医生对查房中了解到的情况及时写好交班报告，并向下班医生床边交班。

　　病例讨论制度

　　1、疑难病例讨论：入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持，经治医师必须做好记录。

　　2、术前讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医生主持，全科医生、麻醉医生、护士长及有关人员参加，订出手术方案，研究术中可能发生的情况，术后观察、护理要求等，讨论情况记入病历。并报请医务科或者院长批准。

　　3、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论;尸检病例，待病理检查报告后进行，由科主任主持，大科室主任、医护有关人员参加，认真总结经验教训，必要时，请医务科派人参加讨论并将讨论情况记入病历，并认真填写《死亡病例讨论摘要》后和病例一道存档。

　　4、死亡病案的归档：凡死亡病案，由统计室当天收办归档手续，次日送回科室，由负责医生或经治医生书写借条，经讨论后，一周内归还病案室，否则按违规记载处理。

　　5、临床病例(临床病理)讨论：

　　(1)各科应选择适当的在院或出院(或死亡)的病例，每月举行一次临床病例(临床病理)讨论会。

　　(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。如临床科室与病理联合举行时，称“临床病理讨论会”。

　　(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

　　(4)开会时由主治科的主任或副主任医师以上职称医师主持，负责介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人作总结。

　　(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

　　6.讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加，讨论情况记入病历和记录本中。

　　会诊制度

　　1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

　　2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，一般在24小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。科间会诊，原则上由专科高年资医师承担，进修医师和无资质医师不能独立执行会诊。

　　3、急诊会诊：被邀人员随请随到。

　　4、科内会诊：7天不能确诊的，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

　　5、院内会诊：10天不能确诊的，由科主任提出。经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

　　6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历。陪同病员到院外会诊。也可收集病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。

　　7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

　　8、病情需要申请医技科室急诊检查者，主管医师填写申请单需经上级医师签名后送出，非急诊病例或病情需要者，一般不作急诊申请和床边检查。

　　9、门诊必须执行首诊科室、医师负责制。连续三次未能确诊者、危重病人应及时请上级医师复诊签字，涉及两个或多个科室，一时不能确诊者，应由挂号第一科和第一个接诊医师负责，确诊后方能转入另一科。

　　1 0、凡遇疑难门诊病例，应本着先科内、后科外，先院内、后院外的原则分别办妥会诊手续进行会诊。必要时门诊办公室可以出面组织会诊，协商责成科室收入院。

　　附：转诊制度

　　1、转院病种：对结核病(开放型)、麻疯病等特殊病种，因病房条件和病人管理问题，有关科室可提出转院申请。

　　2、转院程序：由经治医师提出，科内讨论或科主任审核，门诊病人经门办、住院病人经医务科或主管院长批准后方可转院，任何个人或科室不得自行决定转院，不得借故推诿病人，更不得为谋取私利向兄弟医院介绍病人。

　　3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。

　　4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。

　　5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。

　　急诊抢救制度

　　1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持;病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。

　　2、一切急救用品施行“四定制度”(定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修)各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。

　　3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。

　　4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。

　　5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。

　　6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。

　　7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。

　　8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。

　　9.对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。

　　10.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。

　　11.不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。

　　病历书写制度

　　1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺;病史要准确、真实;字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。

　　2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

　　3、住院病历的书写要求：

　　(1)新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。

　　(2)病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史(女性应包括月经、生育史)，家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。

　　(3)实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。

　　(4)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

　　(5)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录;第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记;病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录;病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。

　　(6)上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。

　　(7)科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。

　　(8)手术病人的术前小结、术 前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。

　　(9)医生轮换时，应书写交、接班记录。

　　(10)凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写;转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。

　　(11)出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。

　　(12)各种知情同意书(包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等)均应在医疗活动前完成。

　　医生值班、交接班制度

　　1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

　　2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

　　3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

　　4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

　　5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

　　6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

　　7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。

　　8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

　　9、急诊值班人员(含药房、检验、放射、记账等)必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向;值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接;接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗;遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。

　　10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。

　　查对制度

　　(一)医嘱查对制度

　　1.上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。

　　2.查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。

　　3.临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。

　　4.抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行;保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。

　　5.整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。

　　6.护士长每周应总查对医嘱2-3次。

　　(二) 服药、注射、输液，处置查对制度

　　1.服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对;三查：备药处置前查;备药处置中查;备药处置后查;七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

　　2.备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　3.摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。

　　4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药、毒药、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

　　5.发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。

　　(三)输血查对制度

　　1.查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。

　　2.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。

　　3.输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。

　　4.输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。

　　(四)饮食查对制度

　　1.每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符(普食除外)，将饮食通知交配餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。

　　2.发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。

　　3.开饭前，在病人床头再次核对。

　　(五)手术室查对制度

　　1.术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、病历及x线片等。

　　2.查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等;

　　3.准备体位和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、x光片、诊断报告单等，防止手术错误;

　　4.查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全;

　　5.手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。

　　6.凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。

　　7.凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。

　　8.凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。

　　9.术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。

　　10.关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。

　　11.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。

　　(六)供应室查对制度

　　1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。

　　2.发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。3.定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。

　　4.回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。

　　5.灭菌时查温度、压力、时间;灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。

　　分级护理制度

　　(一) 特别护理

　　1、病情依据

　　(1)病情危重，随时需要抢救的病人;

　　(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植;

　　(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等;

　　2、护理要求

　　(1)设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救;

　　(2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。

　　(3)认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。

　　(二)一级护理

　　1、病情依据

　　(1)病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者;

　　(2)各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者;

　　(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿;

　　2、护理要求

　　(1)严格卧床休息，解决生活上的各种需要;

　　(2)注意心理护理;

　　(3)严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划;观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。

　　(4)加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

　　(5)加强营养，鼓励病人进食。

　　(三)二级护理

　　1、病情依据

　　(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者;

　　(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;

　　(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。

　　2、护理要求

　　(1)卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起;

　　(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次;

　　(3)加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症;

　　(4)给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

　　(四)三级护理

　　1、病情依据

　　(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等;

　　(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人;

　　(3)可以下床活动，生活可以自理者。

　　2、护理要求

　　(1)按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况;

　　(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次;

　　(3)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;

　　(4)进行卫生宣教。

　　手术分级管理制度

　　一、医师分级

　　1.住院医师：取得执业医师资格后的医师。

　　2.主治医师：取得主治医师资格后的医师。

　　3.正、副主任医师：取得相应资格后的医师。

　　二、手术分级;手术根据复杂程度分为

　　1.一级手术：普通常见的基本手术。

　　2.二级手术：中等手术。

　　3.三级手术：疑难重症大手术。

　　4.四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

　　三、各级医师参加手术的范围

　　医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

　　四、手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工

　　1.一、二、三级择期手术由科主任批准。

　　2.急诊手术由二线班批准。

　　3.四级手术由医务科及主管院长批准。

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