消毒供应中心(室)感染管理监测制度

　　(一)灭菌效果的监测制度

　　1.各种灭菌器每次灭菌过程均应进行工艺监测，并有关键参数记录。

　　2.每个灭菌包进行化学监测。

　　3.预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅次进行b—d试验，合格后方可进行灭菌。

　　4.每月对灭菌器进行生物监测。新灭菌器使用前及包装容器、摆放方式、排气方式等改变时，均必须先进行生物监测，合格后才能采用。经环氧乙烷灭菌的物品，条件许可应每次进行生物监测，并待结果合格后方可发放。

　　5.凡监测不合格，应立即停用灭菌器，查找原因，监测合格后重新启用灭菌器。

　　6.定期对所使用的消毒剂、灭菌剂的性能进行化学监测。

　　7.对所使用的消毒剂每季度进行一次生物监测。

　　8.对所使用的灭菌剂每月进行一次生物监测。

　　9.对医疗器械进行灭菌效果的监测。

　　(二)环境卫生学监测制度

　　每月对无菌区的空气、物体表面及工作人员的手进行监测，监测结果符合中华人民共和国国家标准《医院消毒卫生标准》gbl5982—1995。见表7—1。

　　表7—1 与消毒供应中心(室)相关的卫生监测标准环境类别

　　范围空气(cfu/m3)

　　物体表面（cfu/m2）

　　医务人员手（cfu/ m2）

　　ii类无菌区≤200≤5≤5iii类清洁区≤500≤10≤10

　　工作人员自身防护制度

　　1.加强工作人员自身防护教育，防止各类意外事故发生。

　　2.在回收、清洗区处理物品时，应穿隔离衣，戴橡胶手套、口罩、帽子如有污染应及时更换，必要时戴防护镜。脱掉手套后应立即洗手。

　　3.皮肤表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立即彻底清洗。

　　4.不慎被利器刺伤，应按锐器伤处理原则处理。

　　5.使用压力蒸汽、干热灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的措施，操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。

　　6.使用低温灭菌器时，应保持空气流通，防止环氧乙烷中毒、燃烧、爆炸等意外事故发生。

　　7.必要时检测环氧乙烷灭菌区环境中气体的浓度，防止产生职业伤害。

　　环氧乙烷灭菌器安全管理制度

　　1.消毒员必须严格执行操作规程。

　　2.专人负责环氧乙烷灭菌器的操作、保养，定期检查各管道是否漏气。

　　3.灭菌周期结束取物时应戴口罩、防护手套，并采用人在前、物在后方式移动物品。

　　4.打开环氧乙烷钢瓶阀门时应缓慢，钢瓶出口不可朝向面部；皮肤、黏膜、眼睛不慎溅上环氧乙烷时，应立即用水冲洗，防止灼伤。

　　5.在使用及维修灭菌器过程中，应防止工作人员中毒，如出现头晕、恶心、呕吐等症状时，应立即离开现场，在通风良好处休息，症状严重者应及时就医。

　　6.环氧乙烷灭菌器在解析过程中排出的环氧乙烷气体，应经专用排气管道系统排出，并按照有关部门对排放系统的相关管理规定执行。

　　7.环氧乙烷储气罐应存放在通风、防晒、温度≤40℃的环境内，但不能将其放在冰箱内。

　　8.环氧乙烷储气钢瓶的瓶口必须旋紧，钢瓶禁止横放，搬运时轻拿轻放。

　　9.灭菌室内严禁明火作业，并有通风设施和消防器材。

　　一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　1.医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行采购。

　　2.医院必须从具有“三证"的企业采购合格的产品。

　　3.库房专人负责并建立登记账册，记录名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、生产企业等信息。

　　4.发放、回收一次性输液(血)器、注射器时，应记录核对用量。

　　5.如发现不合格产品或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告当地药检部门，不得自行作退、换货处理。

　　6.一次性使用无菌医疗用品用后必须按当地卫生行政部门的规定进行集中处理。

　　库房管理制度

　　1.库房专人负责。

　　2.库存物品必须分类存放于地架上，便于发放和清点。做到账物相符，定期核对。

　　3.按批号依次发放，做到先人库先发，后入库后发，保证质量。

　　4.定期开窗通风，保持干燥，防止物品潮湿霉变。

　　5.定时卫生保洁和空气消毒，配备灭火设备，以防意外。

　　6.尽量避免人员流动，减少进出人员。

　　查 对 制 度

　　1.回收器械时，应与病房护士清点查对数量、质量及预处理情况。

　　2.准备器械包装时，应经两人核对各器械数量、质量及清洁度方可包装。

　　3.无菌物品发放时，应查对科室、品名、灭菌失效日期及灭菌指示胶带变色情况。

　　4.定期查对各物品的基数，及时补充，保证供应。

　　清 洁 卫 生 制 度

　　1.做好消毒供应中心(室)室内外清洁卫生，保持环境清洁整齐。

　　2.执行消毒隔离制度，各区用物固定专用、分开放置,消毒措施有效，避免交叉感染。

　　3.执行垃圾分类和废物管理制度，医疗废物应密闭保存和运输，有明显标识，做到日产日清。

　　4.各区域卫生定人负责，每天定时湿式打扫，及时清除污物；每周清扫一次，室内无杂物，地面、水池清洁无垢，物品放置整齐有序。

　　工作人员考评制度

　　1.完成年度工作人员职业道德考评工作。

　　2.实施年度工作人员岗位职责履行情况考核，如工作质量、完成工作情况等。

　　3.实施年度工作人员业务技术考核，包括专业技术能力和理论学习、解决疑难问题等。如：运用工作程序。基本操作技术、专业操作技术、掌握新技术、护理“三基”考核等。

　　4.实施年度工作人员教学、科研以及继续教育学分完成情况考核。包括临床带教、护理科研、撰写论文等。

　　消毒与灭菌工作制度

　　1.消毒员必须持证上岗，必须有高度的责任感，遵守操作规程，保质保量完成各临床科室的消毒灭菌工作。

　　2.做好消毒灭菌前后的安全检查。

　　3.高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅自离开岗位或做其他事情；应严格掌握压力、温度、时间，保证灭菌效果。

　　4.灭菌前，须检查包布是否是双层、有无破损，包扎是否严密。

　　5.已灭菌物品与未灭菌物品要严格分区放置，避免混淆。

　　6.装放物品时打开容器盒侧孔。灭菌后戴好无菌手套关闭侧孔。

　　7.灭菌炉每天进行灭菌器运作程序试验及b-d试验。不合格时需查找原因并检修。

　　8.各科室需灭菌的物品标签要清楚，并登记送物数量，以便消毒员验收。

　　9.消毒员每次灭菌后要做好消毒处理及室内的卫生，做好器材保养。

　　下收、下送制度

　　1. 以病人为中心，满足临床需要，及时供应一次性医疗用品。

　　2. 服务态度热情、主动，使用文明语言，做好耐心解释工作，挂牌上岗。

　　3. 加强责任心，严格区分无菌物品与污染物品，专车专用。

　　4. 认真做好消毒隔离工作，专车必须用盆用消毒液抹洗或用蒸气高压枪冲洗。

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