工伤保险待遇纠纷案上诉状

　　原告：_________________

　　姓名：_____________

　　性别：_____________

　　年龄：_________________

　　民族：_____________

　　职务：_________________

　　工作单位：________________

　　住址：________________

　　电话：________________

　　委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

　　案由：_________________

　　工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________

　　1：_________________

　　此致

　　市人民法院

　　原告(签名)：_______

　　______年_____月_____日

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