医疗纠纷上诉状的格式

医疗纠纷上诉状的格式

　　上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。

　　被上诉人：_________________单位名称_____________(要写全称)，地址_____________，联系电话_____________，法定代表人(负责人)：_________________姓名__________，职务__________。

　　上诉人因___________一案，不服__________人民法院_____年_月_日(_____)民初字第_号民事判决(裁定)书，现提出上诉。

　　上诉请求：_________________

　　1、___________________

　　2、___________________

　　事实和理由：_________________

　　__________________。

　　此致

　　___________人民法院

　　具状人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

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