医疗纠纷民事上诉状

医疗纠纷民事上诉状

　　上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。

　　被上诉人：_________________单位名称_____________(要写全称)，地址_____________，联系电话_____________，法定代表人(负责人)：_________________姓名__________，职务__________。

　　上诉人因___________一案，不服__________人民法院__________  年__________  月___________日(__________  )民初字第__________  号民事判决(裁定)书，现提出上诉。

　　上诉请求：

　　1、___________________

　　2、___________________

　　事实和理由：

　　_________________

　　此致

　　_______________市中级人民法院

　　上诉人：______________

　　______年______月______日

　　附：

　　1、本状副本_____份;

　　2、证据材料一部。

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