吊车高空作业安全协议

吊车高空作业安全协议（精选17篇）

吊车高空作业安全协议 篇1

　　作业地点： 作业时间：

　　业主方：

　　施工方：

　　工作内容：将业主方安装所用组件(纸箱封装)从1号楼楼底调运至楼顶，并摆放至指定位置。本次调运由丰泰公司全权负责调运，业主方不派人参与调运。

　　协议内容：

　　1、丰泰公司用0.5个台班(1100元)将需要调运的材料调运至指定楼顶区域，摆放好。

　　2、调运期间，丰泰公司负责安全问题，人员要戴安全帽，绳索要捆绑牢固，若因此出现安全事故，后果自行承担，业主方不负责任。

　　3、调运期间，丰泰公司要保证调运货物、施工楼楼顶和楼底建筑物等不受损坏，若在施工过程中，由于操作不当，导致货物或楼面建筑物出现损坏，丰泰公司需依价赔偿。调运结束后，业主签字后，出现问题，则责任不由施工方承担。此协议从施工方开始施工起生效。

　　业主方签字：

　　施工方签字：

　　日期：

吊车高空作业安全协议 篇2

　　工程项目：

　　甲 方：

　　乙 方：

　　经双方充分、友好协商，本着平等互利、公平公正的原则，明确双方责、权、利，确保服务项目能安全优质的按时完成，特签订如下合同：

　　一、 甲方指定乙方为 施工，施工期：　 　年　 　月　 　日至 　年

　　月　 　日止，特殊情况(如遇不可抗力因影响，如暴风雨、雷电等)，施工期顺延。

　　二、施工地点：

　　三、双方权利和义务：

　　1、 甲方责任和义务

　　在进场高空施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明，其内容是：项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。

　　为了防止误登，在禁止或不坚固的结构区域，甲方应在这种结构的适当地点挂上警告牌。

　　甲方对乙方的施工设备和施工过程负有监督与检查的责应和义务。

　　2、 乙方安全措施与责任

　　乙方负责人为安全生产责任人，负责该工程项目的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全施工作业。

　　开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育，不安排未经安全教育人员进入作业场所。

　　教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　凡在高地面2米及以上的地点进行的工作，都应视作高处作业。

　　担任高处作业人员必须身体健康，患有精神病、癫痫病及经医师鉴定患有高血压，心脏病等不宜从事高处作业病的人员，不准参加高处作业。凡发现工作人员有饮酒、精神不振时，禁止登高作业。。

　　在使用吊绳作业时，必须使用安全带。安全带在使用前应进行检查，试验荷重为225公斤,试验后检查是否有变形、破裂等，并做好试验记录。不合格的安全带应及时处理。

　　安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上或专为挂安全带用的钢丝绳上。禁止挂在移动或不牢固的物件上。

　　高处工作应一律使用工具袋。较大的工具应用绳拴在牢固的构件上，不准随便乱放，以防止从高空坠落发生事故。

　　在进行高处工作时，除有关人员处，不准他人在工作地点的下面行或逗留，工作地点下面应围栏或装设其他保护装置，防止落物伤人。如在格栅式的平台上工作，为了防止工具和器材掉落，应铺设木板。

　　不准将工具及材料上下投掷，要用绳系牢后往下或往上吊送，以免打伤下方工作人员或击毁脚手架。

　　上下层同时进行工作时，中间必须搭设严密牢固的防护隔板，罩棚或其他隔离设施，工作人员必须戴安全帽。

　　冬季在低于零度进行露天高处工作，必要时应该在施工地区附近设有取暖的休息所，取暖设备应有专人管理，注意防火。

　　在6级及以上的大风以及暴雨、打雷、大雾等恶劣天气，应停止露天高处作业。

　　需使用甲方或与甲方相关的机械、电器等设备、设施，必须经得甲方同意，并对其安全防护措施负责和承担安全责任。

　　乙方对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所的全部人员的安全负责。

　　乙方负责此项目施工的全部安全责任，如果在施工中发生生产安全事故，由乙方承担全部的事故责任和经济责任。

　　四、甲乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好文明施工作业。

　　五、本合同一式两份，甲乙双方各执壹份，均具法律效力，本合同自签订之日起即生效。未尽事宜由甲乙双方友好协商解决。

　　甲方(代表签字)： 乙方(代表签字)：

　　甲方(合同章)： 乙方(合同章)：

吊车高空作业安全协议 篇3

　　发包方：

　　承包方：

　　依据《中华人民共和国民法典》、《建筑安装工程承包合同条例》及其国家法律、法规。遵循平等、自愿、公平和诚信的原则。双方就高空作业清洗事项，经洽谈达成共识，特签订本协议书：

　　一、合同期限：在__年月日至__年月日。

　　二、付款方式：工程施工质量合格后一个月内甲方支付乙方签订的金额执行。

　　三、安全文明施工规定事项：

　　1、乙方施工人员进入甲方厂区施工，必须遵守甲方厂规厂纪，乙方施工人员在施工过程中应严格按照建筑行业安全操作规程与有关法令、法规进行施工，乙方施工过程中的人员若发生急病或发生安全事故、造成人员伤亡，由此造成的安全事故，所发生的事件责任与经济损失全部由乙方负责。

　　2、乙方在施工过程中，必须按照甲方的要求精心施工，如因乙方原因造成的工程质量问题返工，其返工而造成的材料费与人工费均由乙方承担。

　　3、乙方高空作业中，必须持证上岗，坚决贯彻安全生产的方针，做到防护要求明确，建立相应的责任制，若伤及他人人身伤害赔偿或造成其它财产损失由乙方全部承担。

　　四、本合同未尽事宜，双方协商解决，鉴定补充协议。

　　五、双方认可此协议内容受中华人民共和国法律保护，其内容具有国家法律同等效力，双方同意自愿遵守。

　　六、本合同一式两份。甲、乙双方各执一份，双方签字生效。完工帐清后本协议失效。

　　甲方：_________乙方：_________

　　法定代表人：_________法定代表人：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

吊车高空作业安全协议 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方友好协商，在依据国家相关法律规则规定的基础上，本着自愿平等的原则签订此协议。

　　一、甲方的责任：

　　1、甲方在乙方进入作业现场前，对乙方人员进行安全告知，对乙方人员进行安全培训，告知乙方人员安全方面的奖惩制度。

　　2、甲方在乙方进行施工时，有权对乙方进行监督、检查、指导，对于检查当中发现的问题，甲方将依据公司相关的奖惩制度进行处罚、情况严重，责令停工整顿。

　　3、作业过程中出现人员伤害情况，甲方有义务协助乙方做好事故的处理工作，防止事故的扩大化，协助相关部门做好事故的取证工作，但事故发生所产生的一切费用由乙方承担，甲方不承担任何责任。

　　二、乙方的职责

　　1、乙方负责人是本次工程安全的第一责任人，并应制定该项目工程施工安全方案(操作程序)，乙方必须设立专职安全员，负责作业人员的安全防护告知，安全操作规程培训。

　　2、乙方在作业过程中，应遵守公司的各项规章制度，对于作业时发现的安全隐患，及时采取措施，予以消除。

　　3、乙方在作业过程中，出现的安全事故，将由乙方承担全部责任，若对公司造

　　4、乙方在作业过程中，禁止酗酒，疲劳作业，违规作业，甲方将不定时进行抽查，在抽查过程中若发现违规行为，甲方将依据公司相关规定对乙方进行处罚。

　　5、根据“一岗双责”的规定：乙方的项目负责人，也是安全负责人，负责施工人员的日常安全管理工作，并对乙方作业人员的安全负责。

　　6、在作业开始前，乙方项目负责人应对作业人员进行安全防护措施教育，并有文字存根以备检查，不得安排未经教育的员工进入现场。

　　7、不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　8、乙方所使用的工具应对其安全防护措施负责并承担安全责任。不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　三、甲乙双方应严格遵守本协议条款，履行各自职责，搞好文明作业。

　　四、本协议自签订之日起生效至项目结束，一式两份，甲乙双方各执一份。

　　五、未尽事宜，甲乙双方本着友好协商的原则解决。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

吊车高空作业安全协议 篇5

　　使用方：

　　出租方：

　　电动吊篮在使用过程中，本着对操作人员的安全负责，特定以下安全措施，希望使用人员严格遵守。

　　一.甲方人员在第一次接受乙方技术工作指导安装吊篮的过程中，要认真学习安装技术要领，不懂就问。在以后的安装拆卸过程中，应按照第一次安装诉规范进行，不得任意更改随意安装主。在首次安装指导过程中甲方需提供必要的安装条件及安装环境。(具体条件由乙方现场技术人员根据安装现场条件提供)。

　　二.甲方人员不得自行随意拆除更换吊篮部件，特别是安全锁装置。吊篮在使用过程中，提升机出现异常现象，电器元件烧坏等情况时，请用户马上停止使用，并尽快通知乙方维修。如若继续使用，出现任何问题责任自负。

　　三.使用吊篮人员不得饮酒，施工中禁止推扯打闹，务必尽力集中，否则发生事故责任自负。

　　四.使用吊篮人员必须佩戴安全帽，穿防滑鞋，佩戴安全带，并将安全带与吊篮安全扣连接牢固。违者责任自负。

　　五.吊篮上装有易燃品时，使用人员不得吸烟，并远离电焊等火源。否则责任自负。

　　六.在每次使用前，使用人员应对吊篮配种机构、悬挂机构进行全面检查，并在距离地面1米左右吊篮上下升降数次，确认无误后方可使用。

　　七.ZLP630 型吊篮载重不得超过630公斤(1.5米吊篮承重600公斤，3米吊篮500公斤，4.5米吊篮450公斤，6米吊篮300公斤，以上载荷包括人体体重)严禁运行。严禁运输使用，违者责任自负。

　　八.收工时盖好提升机与电控箱，开工前要严格检查，防止异物卷入电机。吊篮10米范围内不得有高压供电设备。吊篮不得在零下10摄氏度和零上38摄氏度 以上进行操作，严禁大风、大雨、大雪、大雾天气操作使用吊篮!违者责任自负。

　　九.如涉及电焊作业不得使用吊篮接零，禁止讲电焊机放在吊篮上，电焊机手把及加持的电焊条不得触及吊篮的任何部位，如何使用电焊时，提升及上下两端2米钢丝绳应用防火材料遮盖，违者责任自负。

　　甲方： 乙方：

　　日期： 日期：

吊车高空作业安全协议 篇6

　　工程项目：_______________

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　经双方充分、友好协商，本着平等互利、公平公正的原则，明确双方责、权、利，确保服务项目能安全优质的按时完成，特签订如下合同。

　　一、甲方指定乙方为施工，施工期：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，特殊情况（如遇不可抗力因影响，如暴风雨、雷电等），施工期顺延。

　　二、施工地点：__________________

　　三、双方权利和义务

　　1.甲方责任和义务

　　1)在进场高空施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明，其内容是：项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。

　　2)为了防止误登，在禁止或不坚固的结构区域，甲方应在这种结构的适当地点挂上警告牌。

　　3)甲方对乙方的施工设备和施工过程负有监督与检查的责应和义务。

　　2.乙方安全措施与责任

　　1)乙方负责人为安全生产责任人，负责该工程项目的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全施工作业。

　　2)开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育，不安排未经安全教育人员进入作业场所。

　　3)教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　4)凡在高地面2米及以上的地点进行的工作，都应视作高处作业。

　　5)担任高处作业人员必须身体健康，患有精神病、癫痫病及经医师鉴定患有高血压，心脏病等不宜从事高处作业病的人员，不准参加高处作业。凡发现工作人员有饮酒、精神不振时，禁止登高作业。

　　6)在使用吊绳作业时，必须使用安全带。安全带在使用前应进行检查，试验荷重为225公斤，试验后检查是否有变形、破裂等，并做好试验记录。不合格的安全带应及时处理。

　　7)安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上或专为挂安全带用的钢丝绳上。禁止挂在移动或不牢固的物件上。

　　8)高处工作应一律使用工具袋。较大的工具应用绳拴在牢固的构件上，不准随便乱放，以防止从高空坠落发生事故。

　　9)在进行高处工作时，除有关人员处，不准他人在工作地点的下面行或逗留，工作地点下面应围栏或装设其他保护装置，防止落物伤人。如在格栅式的平台上工作，为了防止工具和器材掉落，应铺设木板。

　　10)不准将工具及材料上下投掷，要用绳系牢后往下或往上吊送，以免打伤下方工作人员或击毁脚手架。

　　11)上下层同时进行工作时，中间必须搭设严密牢固的防护隔板，罩棚或其他隔离设施，工作人员必须戴安全帽。

　　12)冬季在低于零度进行露天高处工作，必要时应该在施工地区附近设有取暖的休息所，取暖设备应有专人管理，注意防火。

　　13)在6级及以上的大风以及暴雨、打雷、大雾等恶劣天气，应停止露天高处作业。

　　14)需使用甲方或与甲方相关的机械、电器等设备、设施，必须经得甲方同意，并对其安全防护措施负责和承担安全责任。

　　15)乙方对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所的全部人员的安全负责。

　　16)乙方负责此项目施工的全部安全责任，如果在施工中发生生产安全事故，由乙方承担全部的事故责任和经济责任。

　　四、甲乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好文明施工作业。

　　五、本合同一式两份，甲乙双方各执壹份，均具法律效力，本合同自签订之日起即生效。未尽事宜由甲乙双方友好协商解决。

　　甲方（代表签字）：_________ 乙方（代表签字）：_________

　　甲方(合同章)：_____________ 乙方(合同章)：_____________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

吊车高空作业安全协议 篇7

　　甲方：(以下简称甲方)

　　乙方： 公司 (以下简称乙方)

　　为了做好________________施工的安全管理工作，防止安全事故发生，确保人身安全，经甲乙双方充分协商，在依据国家相关法律法规和公司相关规定的基础上，本着自愿平等的原则签订此协议：

　　1. 双方同意，由乙方负责处理________________事宜。

　　2. 施工作业期间乙方不得损坏甲方财产设备，如施工期间因乙方原因对甲方财产造成损坏的，乙方需按市场价格赔偿甲方损失。

　　3. 乙方在施工过程中应当认真执行国家安全生产法规和行业安全管理规定，遵守甲方安全管理规章制度，并接受甲方的检查和监督。

　　4. 乙方作为安全管理的主体，对施工全过程的安全负全部责任。乙方应指定专职安全人员负责现场的安全管理工作，对施工过程中以及施工机具的安全及隐患问题应及时纠正、整改。

　　5. 乙方应强化现场指挥和施工作业监护。乙方人员高空作业必须有乙方施工负责人签字确认的安全管理措施和指令，高空作业人员必须遵守高空作业安全操作规程，并持有本人有效高空作业证。

　　6. 在施工过程中发生的各类安全事故和财产损害、人身伤害事故，由乙方负责妥善处理，并应立即组织抢救，及时报告政府安全监督部门。

　　7. 在施工过程中甲方、乙方或第三方的财产、人身遭受损害的，概由乙方负责并全额赔偿，但乙方依法应予免责的除外。

　　8. 乙方严格履约完成施工后，经甲方确认签字后结款。

　　甲 方： 公司 乙 方： 公司

　　法定代表人： 法定代表人：

　　日 期： 日 期：

吊车高空作业安全协议 篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方雇佣乙方(非全日制用工)完成 工程期间，根据国家及 市有关安全生产的法律、法规和规章规定，甲乙双方根据“平等自愿、协商一致”的原则，签订本安全责任协议，共同遵守执行。

　　一、协议期限：

　　本协议于双方签字之日起生效，至工程结束之日终止。

　　二、甲方的责任：

　　1、甲方应遵守国家的劳动安全法规和规范，搞好劳动安全保护工作，并对乙方遵守劳动安全规范的情况进行检查、监督。

　　2、甲方对于检查当中发现安全隐患和乙方不符合安全规范的行为，有权责令乙方采取措施予以消除和纠正。

　　3、甲方于 年 月 日通过 的方式，为乙方购买了 公司的 保险。如乙方在协议期间作业过程中出现安全事故，由保险公司根据保单内容进行赔偿。

　　三、乙方的责任：

　　1、乙方在作业期间必须服从甲方的管理，必须严格执行国家规定的相关施工安全规范和技术规范，遵守甲方的各种规章制度和劳动纪律;

　　2、乙方在作业前，应按照要求做好安全防护措施，如戴安全帽、系安全绳等;

　　3、乙方在任何情况下都不得酒后上岗、疲劳作业、违规作业;

　　4、乙方不得在该项目工作时间里进行其它作业，不得随意进入该施工作业项目区域以外的其他施工区域，不得随意触摸、启动机械、电器、控制阀等设备。

　　5、乙方应对自己使用的工具经常保养、检查，确保其安全性能。

　　乙方若违反上述规定造成人身安全事故，由保险公司负责赔偿。由乙方在保险公司

　　赔偿后仍有经济损失的，由乙方自行承担经济损失及责任，甲方不再承担任何赔偿责任。若违反上述规定造成第三方人身和财产损失的，由乙方自行承担经济损失及责任。

　　四、其它事宜

　　1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　2、其它未尽事宜，甲乙双方本着友好协商的原则妥善解决。

　　甲方： 乙方：

　　盖章或签字： 签字：

　　签订日期： 签订日期：

吊车高空作业安全协议 篇9

　　甲方：

　　乙方：

　　施工范围：

　　一、甲方责任：

　　1、甲方负责为乙方开据施工任务单，配合乙方为施工 创造条件。

　　2、甲方工程部及物管保安部门负责检查工程的文明施工。消防、安全等情况，及时制止施工现场中存在的各种违章现象，并根据有关规定，按情节轻重对乙方及当事人做出处理。(按小区管理有关规定执行)

　　3、甲方、物管、业主负责整改后的验收工作。

　　二、乙方责任：

　　1、进入小区的所有工人必须遵守小区的规章制度;所有工人必须拿身份证复印件和登记照片到项目部登记。

　　2、严禁任何人在小区内乱接、乱搭电源电线;

　　3、非工作人员不准进入施工区，作业人员未经许可，禁止从事非本工种作业;

　　4、高空作业严禁穿皮鞋和带钉易滑鞋;

　　5、乙方在施工中不得随意扩大施工占地面积，严禁堵塞交通及楼宇安全疏散通道，各种施工材料，设备不得乱堆乱放。

　　6、对施工中遗留的各种废料及物品，应做到当天施工当天清理，保证现场和小区楼宇内的清洁卫生。

　　7、未经物管处负责人许可，不准随意拆除小区安全防护设施和安全标志;

　　8、严禁在高空向下抛掷任何物品，高空作业必须拴好安全带

　　9、乙方在施工中杜绝赤膊光脚等不文明现象，施工人员要搞好个人卫生，不得蓬头垢面。

　　10、乙方违反上述各条款如出现现场混乱，造成小区公告设施和业主室内损失及事故，由乙方负责照价赔偿，严重的甲方除有权令其停工整顿，将追究有关人员的刑事责任。

　　11、乙方在施工过程中，随时注意安全，期间所发生的一切大小事故，都由乙方自己负责经济和法律责任，甲方不负责任何责任。

　　12、乙方必须明确施工负责人为第一安全责任人，现场施工负责人为现场安全责任人，乙方第一安全责任人对施工人员及现场安全负全责。

　　13、凡是在施工过程中因违规操作而造成的一切安全事故均由乙方负全责。

　　14、乙方必须有国家认可的相关施工资质，施工人员需有“人生意外伤害保险”。

　　15、施工人员施工时必须严格按照?高空作业安全规程?施工，对教育仍不服从管理者，甲方有权进行处罚，对情节严重者甲方有权将其清理出商场。

　　16、乙方施工人员夜间进场施工，应到楼层办理夜间装修申请，凭出入证进场施工，并从商场规定的入口进出，保安有权对夜间装修进出人员进行管理。

　　17、施工现场严禁吸烟，发现烟头100元/只，当场发现吸烟罚款1000元

　　18、施工时现场严禁动用明火，确需动用明火时必须到商场安全管理部消控室办理动火手续，经批准的动火现场必须有专人进行现场监护，配备水和灭火器材后方可施工;否则造成的所有损失均由乙方承担，情节严重者将追究法律责任。

　　19、动用小区各类电器、线路和接照明动力电源，必须报项目部电工审批，经批准方可施工，施工中严禁楼面积水，防止水下漏，否则造成的后果均由乙方负责。

　　20、施工时不得损坏原结构的承重柱和梁，及其他公共设施，严禁动用和损坏楼内各类消防设施，擅自动用者视情节罚款1000-10000元，造成消防设施及其他公共设施损坏的，按价给予赔偿，造成报警和喷淋功能不能运作而发生事故的，乙方除承担事故全部损失外，甲方有权将乙方移交公安部门追究刑事责任。

　　21、施工人员不得到非施工营业场地厚楼内乱窜、闲逛，凡是损坏楼内设施及用户物品的将按售价2倍赔偿，夜间到其他营业场地一经发现甲方有权将其清理出场及停止乙方施工，并处以500元以上的罚款。

　　22、本协议书一式二份，甲乙双方各一份。

　　时效： 年 月 日至 年 月 日

　　甲方负责人签字盖章： 乙方负责人签字盖章：

　　日期 日期

吊车高空作业安全协议 篇10

　　工程项目:

　　甲方:

　　乙方:

　　一、 前言

　　1. 施工方应认真贯彻执行国家和省、市有关高空作业安全法规、标准和规范;

　　2. 认真组织实施安全技术措施，确保高空作业安全经费的合理投入;

　　3. 组织定期安全检查，消除事故隐患制止违章作业和违章作为;

　　4. 负责员工的入场高空作业安全教育和安全技术培训工作;

　　5. 负责对施工现场使用的高空作业安全设备和临时高空作业安全组织检查，合格后方准使用;

　　6. 负责建立高空作业安全岗位责任制，对实际情况组织检查和考评;不使用无证人员上岗作业;

　　7. 不使用伪劣防护设施和用品;

　　8. 发生高空作业安全事故要立即上报，保护好现场，参加事故的调查;拟订高空作业安全预防措施，并组织实施。

　　二、 物件安全

　　1. 高空作业中所用的物料应堆放平稳，不可妨碍安全通道处。传递物件时不能抛掷。

　　2. 对作业中的走道、通道板和登高用具等，都应随时加以清扫干净。

　　3. 拆卸下来的物体、剩余材料和废料等都要及时清理和及时运走，不得任意乱置或向下丢弃。

　　4. 各施工作业场所内，凡有坠落可能的任何物料，都要一律先行撤除，以防坠落伤人。

　　三、 设施安全

　　1. 在施工组织设计中应确定用于现场施工的登高和攀登设施。现场登高应借助建筑结构或脚手架上的登高设施，也可采用载人的垂直运输设备。进行攀登作业时可使用梯子或采用其他攀登设施。条 柱、梁和行车梁等构件吊装所需的直爬梯及其他登高用拉攀件，应在构件施工图或说明内作出规定;

　　2. 攀登的用具，结构构造上必须牢固可靠。供人上下的踏板其使用荷载不应大于1100N。当梯面上有特殊作业，重量超过上述荷载时，应按实际情况加以验算;

　　3. 移动式梯子，均应按现行的国家标准验收其质量。梯脚底部应坚实，不得垫高使用。梯子的上端应有固定措施。立梯工作角度以75°±5°为宜，踏板上下间距以30cm为宜，不得有缺档。 梯子如需接长使用，必须有可靠的连接措施，且接头不得超过1处。连接后梯梁的强度，不应低于单梯梯梁的强度。 折梯使用时上部夹角以35°~45°为宜，铰链必须牢固，并应有可靠的拉撑措施。 固定式直爬梯应用金属材料制成。梯宽不应大于50cm，支撑应采用不小于∟70×6的角钢，埋设与焊接均必须牢固。梯子顶端的踏棍应与攀登的顶面齐平，并加设1~1.5m高的扶手。

　　4. 使用直爬梯进行攀登作业时，攀登高度以5m为宜。超过2m时，宜加设护笼，超过8m时，必须设置梯间平台。

　　四、 高空作业

　　1. 凡在高地面2米及以上的地点进行的工作，都应视作高处作业。凡能在地面上预先作好的工作，都必须在地面上作，尽量减少高处作业。

　　2. 担任高处作业人员必须身体健康，患有精神病、癫痫病及经医师鉴定患有高血压，心脏病等不宜从事高处作业病的人员，不准参加高处作业。凡发现工作人员有饮酒、精神不振时，禁止登高作业。高处作业均须先搭建脚手架或采取防止队坠落措施，方可进行。

　　3. 在坝顶、陡坡、屋顶、悬崖、杆塔、吊桥以及其他危险的边沿进行工作，临空一面应装设安全网或防护栏杆，否则工作人员须使用安全带。

　　峭壁、陡坡的场地或人行道上的冰雪、碎石、泥土须经常清理，靠外面一侧须设1米高的栏杆。在栏杆内侧设18厘米高的侧板或土埂，以防坠物伤人。

　　4. 在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5米，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施。安全带在使用前应进行检查，试验荷重为225公斤,试验后检查是否有变形、破裂等，并做好试验记录。不合格的安全带应及时处理。

　　5. 安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上或专为挂安全带用的钢丝绳上。禁止挂在移动或不牢固的物件上。

　　6. 高处工作应一律使用工具袋。较大的工具应用绳拴在牢固的构件上，不准随便乱放，以防止从高空坠落发生事故。

　　7. 在进行高处工作时，除有关人员处，不准他人在工作地点的下面行或逗留，工作地点下面应围栏或装设其他保护装置，防止落物伤人。如在格栅式的平台上工作，为了防止工具和器材掉落，应铺设木板。

　　8. 不准将工具及材料上下投掷，要用绳系牢后往下或往上吊送，以免打伤下方工作人员或击毁脚手架。

　　9. 上下层同时进行工作时，中间必须搭设严密牢固的防护隔板，罩棚或其他隔离设施，工作人员必须戴安全帽。

　　10.冬季在低于零下十度进行露天高处工作，必要时应该在施工地区附近设有取暖的休息所，取暖设备应有专人管理，注意防火。

　　11.在6级及以上的大风以及暴雨、打雷、大雾等恶劣天气，应停止露天高处作业。

　　12.禁止登在不坚固的结构上(如石棉瓦屋顶)进行工作。为了防止误登，应在这种结构的必要地点挂上警告牌

　　五、 用电安全

　　1. 靠近电源线路作业前，联系相关单位拉闸停电。确认停电后方可进行工作，并应在工作区域设置绝缘挡壁，严禁在高压线下作业。

　　2. 所接触到的一切电气、机械设备的金属外壳和行车轨道等必须有可靠的接地或重复接地安全措施。

　　3. 对于非电气人员不准其装修电气设备和线路。如果使用手持电动工具，必须保证其绝缘可靠，有良好的接地或接零措施，操作时应戴好绝缘手套。

　　六、 其它

　　1. 施工过程中若发现高空作业的安全设施有缺陷或隐患，务必立即处理解决。

　　2. 对危及人身安全的隐患，应立即停止作业，进行整改。所有安全防护设施和安全标志等，任何人都不得擅自移动和拆除。

　　3. 有些确因施工需要而必须拆除或移位的，都要报经施工负责人同意后才能动手拆移，并在工作完毕后即行复原。

　　以上协议自签字当日生效,长期有效。若因施工单位违反本协议造成的安全事故及人身伤害均与甲方无关,如果施工单位在施工过程中因操作不当給甲方造成财产损失的,应当无条件赔偿.

　　甲方 乙方

　　代表人 代表人

　　签约日期 年 月 日

吊车高空作业安全协议 篇11

　　经甲乙双方友好协商，在依据国家相关法律规则规定的基础上，本着自愿平等的原则签订此协议。

　　一、甲方的责任：

　　1、甲方在乙方进入作业现场前，对乙方人员进行安全告知，对乙方人员进行安全培训，告知乙方人员安全方面的奖惩制度。

　　2、甲方在乙方进行施工时，有权对乙方进行监督、检查、指导，对于检查当中发现的问题，甲方将依据公司相关的奖惩制度进行处罚、情况严重，责令停工整顿。

　　3、作业过程中出现人员伤害情况，甲方有义务协助乙方做好事故的处理工作，防止事故的扩大化，协助相关部门做好事故的取证工作，但事故发生所产生的一切费用由乙方承担，甲方不承担任何责任。

　　二、乙方的职责

　　1、乙方负责人是本次工程安全的第一责任人，并应制定该项目工程施工安全方案(操作程序)，乙方必须设立专职安全员，负责作业人员的安全防护告知，安全操作规程培训。

　　2、乙方在作业过程中，应遵守公司的各项规章制度，对于作业时发现的安全隐患，及时采取措施，予以消除。

　　3、乙方在作业过程中，出现的安全事故，将由乙方承担全部责任，若对公司造成损失，乙方赔偿损失。

　　4、乙方在作业过程中，禁止酗酒，疲劳作业，违规作业，甲方将不定时进行抽查，在抽查过程中若发现违规行为，甲方将依据公司相关规定对乙方进行处罚。

　　5、根据“一岗双责”的规定：乙方的项目负责人，也是安全负责人，负责施工人员的日常安全管理工作，并对乙方作业人员的安全负责。

　　6、在作业开始前，乙方项目负责人应对作业人员进行安全防护措施教育，并有文字存根以备检查，不得安排未经教育的员工进入现场。

　　7、不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　8、乙方所使用的工具应对其安全防护措施负责并承担安全责任。不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　三、甲乙双方应严格遵守本协议条款，履行各自职责，搞好文明作业。

　　四、本协议自签订之日起生效至项目结束，一式两份，甲乙双方各执一份。

　　五、未尽事宜，甲乙双方本着友好协商的原则解决。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

吊车高空作业安全协议 篇12

　　甲方：

　　乙方：

　　因乙方须在甲方管理区域进行高空作业，为确保施工作业的安全可靠，特签订此协议，请甲乙双方遵守以下约定：

　　乙方在甲方管理区域进行施工作业需遵守以下规定，

　　1、乙方施工人员须按规定办理出入证件，施工人员进入办公楼内施工，出入证须随身携带，便于物业人员的检查，无证人员一律不许进入办公楼施工。

　　2、乙方应在指定的工作区域内进行施工，非工作区域严禁乙方人员进入，高空施工人员作业时间为早8：00时——晚18：30时，施工人员早8：00时之前，晚18：30时之后严禁在楼内逗留。

　　3、乙方施工人员运送施工材料时，保持场地的卫生，运送水泥等液体材料时，提前做好防护，防止液体材料外溅，污染墙、地面。

　　4、乙方需进入甲方 管理区域内的办公室时，提前进行申请或电话告知甲方，待甲方得到办公室人员允许后方可进入。

　　5、乙方高空施工人员严禁从窗户进入办公区域，如若发生财产丢失现象，甲方将进行法律诉讼。

　　6、乙方高空施工人员若在施工期间损坏办公楼窗户、墙面、地面等公共设施时则按价赔偿或修复

　　7、乙方施工人员严禁在办公楼内卫生间内洗头或擦洗身体。

　　8、乙方高空作业安全可靠性材料请提前交送监理审核，甲方不承担乙方在高空施工作业期间施工人员的人身安全。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

吊车高空作业安全协议 篇13

　　甲方： 公司(以下简称甲方)

　　乙方： 公司 (以下简称乙方)

　　为了做好_____________________施工的安全管理工作，防止安全事故发生，确保人身安全，经甲乙双方充分协商，在依据国家相关法律法规和公司相关规定的基础上，本着自愿平等的原则签订此协议：

　　1. 双方同意，由乙方负责处理____________________事宜。

　　2. 施工作业期间乙方不得损坏甲方财产设备，如施工期间因乙方原因对甲方财产造成损坏的，乙方需按市场价格赔偿甲方损失。

　　3. 乙方在施工过程中应当认真执行国家安全生产法规和行业安全管理规定，遵守甲方安全管理规章制度，并接受甲方的检查和监督。

　　4. 乙方作为安全管理的主体，对施工全过程的安全负全部责任。乙方应指定专职安全人员负责现场的安全管理工作，对施工过程中以及施工机具的安全及隐患问题应及时纠正、整改。

　　5. 乙方应强化现场指挥和施工作业监护。乙方人员高空作业必须有乙方施工负责人签字确认的安全管理措施和指令，高空作业人员必须遵守高空作业安全操作规程，并持有本人有效高空作业证。

　　6. 在施工过程中发生的各类安全事故和财产损害、人身伤害事故，由乙方负责妥善处理，并应立即组织抢救，及时报告政府安全监督部门。

　　7. 在施工过程中甲方、乙方或第三方的财产、人身遭受损害的，概由乙方负责并全额赔偿，但乙方依法应予免责的除外。

　　8. 乙方严格履约完成施工后，经甲方确认签字后结款。

　　甲 方： 公司 乙 方： 公司

　　法定代表人： 法定代表人：

　　日 期： 日 期：

吊车高空作业安全协议 篇14

　　(以下简称甲方)与渗漏防水维修施工单位(以下简称乙方)

　　一、甲方责任：

　　1、甲方负责为乙方开据施工任务单，配合乙方为施工 创造条件。

　　2、甲方工程部及物管保安部门负责检查工程的文明施工。消防、安全等情况，及时制止施工现场中存在的各种违章现象，并根据有关规定，按情节轻重对乙方及当事人做出处理。(按小区管理有关规定执行)

　　3、甲方、物管、业主负责整改后的验收工作。

　　二、乙方责任：

　　1、进入小区的所有工人必须遵守小区的规章制度;所有工人必须拿身份证复印件和登记照片到物管处登记办理出入证。

　　2、严禁任何人在小区内乱接、乱搭电源电线;

　　3、非工作人员不准进入施工区，作业人员未经许可，禁止从事非本工种作业;

　　4、高空作业严禁穿皮鞋和带钉易滑鞋;

　　5、乙方在施工中不得随意扩大施工占地面积，严禁堵塞交通及楼宇安全疏散通道，各种施工材料，设备不得乱堆乱放。

　　6、对施工中遗留的各种废料及物品，应做到当天施工当天清理，保证现场和小区楼宇内的清洁卫生。

　　7、未经物管处负责人许可，不准随意拆除小区安全防护设施和安全标志;

　　8、严禁在高空向下抛掷任何物品，高空作业必须拴好安全带

　　9、乙方在施工中杜绝赤膊光脚等不文明现象，施工人员要搞好个人卫生，不得蓬头垢面。

　　10、乙方违反上述各条款如出现现场混乱，造成小区公告设施和业主室内损失及事故，由乙方负责照价赔偿，严重的甲方除有权令其停工整顿，将追究有关人员的刑事责任。

　　11、乙方在施工过程中，随时注意安全，期间所发生的一切大小事故，都由乙方自己负责经济和法律责任，甲方不负责任何责任。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

吊车高空作业安全协议 篇15

　　施工单位：(以下称甲方)

　　出租单位：(以下称乙方)

　　为了切实落实安全生产的责任，确保施工人员在生产过程中的安全健康。保证施工的顺利进行，依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及有关法律、法规，遵循平等、公平和诚实守信的原则，甲、乙双方就吊篮脚手架安装、使用、维修、安全生产管理事宜达成以下协议：

　　一、甲方责任：

　　1、负责对乙方的电动吊篮生产厂家的资质、产品的合格证、施工方案、设计计算书的审批，吊篮脚手架安装单位资质及施工使用登记、安装拆除作业人员上岗证等资料的审核，不符合要求的立即补办齐全。

　　2、负责对乙方吊篮脚手架安装、拆除的监督、检查、验收。并按照吊篮操作规程及规范要求所检查出的安全问题，要求乙方立即整改。

　　3、负责对操作的施工人员进行安全交底，确保吊篮不与其它机械及设施交叉施工，不得超载运行，不得载非操作人员上下，严格遵守安全制度，爱护吊篮设施。

　　4、吊篮在运行过程中发生故障，甲方应马上停止使用并及时通知乙方的人员维修。

　　5、甲方提供吊篮配电箱，并由甲方电工负责接好各路电源。

　　二、乙方责任：

　　1、按甲方的租用数量及时派持有特种作业操作证的人员到甲方工地指导安装，并严格检查各安装部位是否达到安全规范要求，调试运行正常后，组织四方单位(安装单位、施工单位、监理单位、建设单位)共同验收，验收合格后方可交付甲方使用。

　　2、协同甲方对施工人员进行岗前技术培训、技术交底，使其熟悉并能掌握吊篮各部位性能，以达到安全运行。

　　3、甲方对乙方所提出的安全隐患问题，乙方如未在限期内整改完毕，因此所出现被罚或安全事故由乙方承担。

　　4、乙方应按照“吊篮安全操作规程”监督甲方人员安全操作，如发现甲方有违规操作行为，有权停止作业。

　　5、乙方应对“非人为损坏”如安全锁失灵，提升机因产品不合格出现的故障，电磁制动三相异步电动机，因产品不合格出现的故障，电缆线、钢丝绳、保险绳因不符合规定出现的断裂，不加垫子造成磨损或绑扎不牢固，法兰螺栓不合格，钢丝绳卡环螺丝未按规定拧紧，各部件螺丝松动，配重未按规定设压或配重脱掉造成伤亡安全事故，后果由乙方承担。

　　6、电器修理工必须持有特种作业操作证，且负责配电箱及吊篮配电箱的接电维修工作。

　　7、乙方维修人员遵守甲方制定的各种规章制度，听从管理人员的工作安排，应正确佩戴安全帽，高空吊篮内维修系好安全带。不戴安全帽罚款50元/次，不系安全带罚款200元/次。

　　三、双方义务：

　　1、认真贯彻国家、地方及上级有关安全生产的方针、政策，严格执行安全生产的法律、法规标准，各自明确安全责任，保证安全生产的落实。

　　2、对违章指挥，违章作业和违反劳动纪律的行为要及时制止。

　　3、发生事故应当迅速采取有效措施，组织抢救伤者，保护好现场，并向上级有关部门报告。

　　四、协议书的生效与终止：

　　本协议书作为明确安全责任，自签定之日起生效，拆除完工后协议终止。

　　五、协议份数：

　　本协议一式两份，甲、乙双方各执壹份。

　　甲方(公章) 乙方(公章)

　　甲方代表人： 乙方代表人：

　　签订时间：年 月 日

吊车高空作业安全协议 篇16

　　甲方:

　　乙方:

　　一、 前言

　　1. 施工方应认真贯彻执行国家和省、市有关高空作业安全法规、标准和规范;

　　2. 认真组织实施安全技术措施，确保高空作业安全经费的合理投入;

　　3. 组织定期安全检查，消除事故隐患制止违章作业和违章作为;

　　4. 负责员工的入场高空作业安全教育和安全技术培训工作;

　　5. 负责对施工现场使用的高空作业安全设备和临时高空作业安全组织检查，合格后方准使用;

　　6. 负责建立高空作业安全岗位责任制，对实际情况组织检查和考评;不使用无证人员上岗作业;

　　7. 不使用伪劣防护设施和用品;

　　8. 发生高空作业安全事故要立即上报，保护好现场，参加事故的调查;拟订高空作业安全预防措施，并组织实施。

　　二、 物件安全

　　1. 高空作业中所用的物料应堆放平稳，不可妨碍安全通道处。传递物件时不能抛掷。

　　2. 对作业中的走道、通道板和登高用具等，都应随时加以清扫干净。

　　3. 拆卸下来的物体、剩余材料和废料等都要及时清理和及时运走，不得任意乱置或向下丢弃。

　　4. 各施工作业场所内，凡有坠落可能的任何物料，都要一律先行撤除，以防坠落伤人。

　　三、 设施安全

　　1. 在施工组织设计中应确定用于现场施工的登高和攀登设施。现场登高应借助建筑结构或脚手架上的登高设施，也可采用载人的垂直运输设备。进行攀登作业时可使用梯子或采用其他攀登设施。

　　2. 攀登的用具，结构构造上必须牢固可靠。供人上下的踏板其使用荷载不应大于1100N。当梯面上有特殊作业，重量超过上述荷载时，应按实际情况加以验算;

　　3. 移动式梯子，均应按现行的国家标准验收其质量。梯脚底部应坚实，不得垫高使用。梯子的上端应有固定措施。立梯工作角度以75°±5°为宜，踏板上下间距以30cm为宜，不得有缺档。 梯子如需接长使用，必须有可靠的连接措施，且接头不得超过1处。连接后梯梁的强度，不应低于单梯梯梁的强度。 折梯使用时上部夹角以35°~45°为宜，铰链必须牢固，并应有可靠的拉撑措施。 固定式直爬梯应用金属材料制成。梯宽不应大于50cm，支撑应采用不小于∟706的角钢，埋设与焊接均必须牢固。梯子顶端的踏棍应与攀登的顶面齐平，并加设1~1.5m高的扶手。

　　4. 使用直爬梯进行攀登作业时，攀登高度以5m为宜。超过2m时，宜加设护笼，超过8m时，必须设置梯间平台。

　　四、 高空作业

　　1. 凡在高地面2米及以上的地点进行的工作，都应视作高处作业。凡能在地面上预先作好的工作，都必须在地面上作，尽量减少高处作业。

　　2. 担任高处作业人员必须身体健康，患有精神病、癫痫病及经医师鉴定患有高血压，心脏病等不宜从事高处作业病的人员，不准参加高处作业。凡发现工作人员有饮酒、精神不振时，禁止登高作业。高处作业均须先搭建脚手架或采取防止队坠落措施，方可进行。

　　3. 在坝顶、陡坡、屋顶、悬崖、杆塔、吊桥以及其他危险的边沿进行工作，临空一面应装设安全网或防护栏杆，否则工作人员须使用安全带。峭壁、陡坡的场地或人行道上的冰雪、碎石、泥土须经常清理，靠外面一侧须设1米高的栏杆。在栏杆内侧设18厘米高的侧板或土埂，以防坠物伤人。

　　4. 在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5米，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施。安全带在使用前应进行检查，试验荷重为225公斤,试验后检查是否有变形、破裂等，并做好试验记录。不合格的安全带应及时处理。

　　5. 安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上或专为挂安全带用的钢丝绳上。禁止挂在移动或不牢固的物件上。

　　6. 高处工作应一律使用工具袋。较大的工具应用绳拴在牢固的构件上，不准随便乱放，以防止从高空坠落发生事故。

　　7. 在进行高处工作时，除有关人员处，不准他人在工作地点的下面行或逗留，工作地点下面应围栏或装设其他保护装置，防止落物伤人。如在格栅式的平台上工作，为了防止工具和器材掉落，应铺设木板。

　　8. 不准将工具及材料上下投掷，要用绳系牢后往下或往上吊送，以免打伤下方工作人员或击毁脚手架。

　　9. 上下层同时进行工作时，中间必须搭设严密牢固的防护隔板，罩棚或其他隔离设施，工作人员必须戴安全帽。

　　10.冬季在低于零下十度进行露天高处工作，必要时应该在施工地区附近设有取暖的休息所，取暖设备应有专人管理，注意防火。

　　11.在6级及以上的大风以及暴雨、打雷、大雾等恶劣天气，应停止露天高处作业。

　　12.禁止登在不坚固的结构上(如石棉瓦屋顶)进行工作。为了防止误登，应在这种结构的必要地点挂上警告牌

　　五、 用电安全

　　1. 靠近电源线路作业前，联系相关单位拉闸停电。确认停电后方可进行工作，并应在工作区域设置绝缘挡壁，严禁在高压线下作业。

　　2. 所接触到的一切电气、机械设备的金属外壳和行车轨道等必须有可靠的接地或重复接地安全措施。

　　3. 对于非电气人员不准其装修电气设备和线路。如果使用手持电动工具，必须保证其绝缘可靠，有良好的接地或接零措施，操作时应戴好绝缘手套。

　　六、 其它

　　1. 施工过程中若发现高空作业的安全设施有缺陷或隐患，务必立即处理解决。

　　2. 对危及人身安全的隐患，应立即停止作业，进行整改。所有安全防护设施和安全标志等，任何人都不得擅自移动和拆除。

　　3. 有些确因施工需要而必须拆除或移位的，都要报经施工负责人同意后才能动手拆移，并在工作完毕后即行复原。以上协议自签字当日生效,长期有效。若因施工单位违反本协议或本协议以外其他因素造成的安全事故及人身伤害均与甲方无关,如果施工单位在施工过程中因操作不当給甲方造成财产损失的,应当无条件赔偿.

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

吊车高空作业安全协议 篇17

　　高空作业安全合同

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　经双方充分、友好协商,本着平等互利、公平公正的原则,明确双方责、权、利,确保服务项目能优质按时完成,特签订如下合同：

　　一、甲方指定乙方为墙绘施工、施工期：自__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日止,特殊情况(如遇不可抗力因影响,如暴风雨、雷电等),施工期顺延。

　　二、双方权利和义务：

　　1、甲方权利和义务

　　1)对乙方工作进行检查,并及时指出错误;

　　2)为加强联系,甲方应指派专人在服务现场实施监督,积极配合乙方施工;

　　3)在服务项目验收合格后,按约定期限付清全部服务款;

　　2、乙方权利和义务

　　1)在规定的期限内,必须高质量完成工程;

　　2)遵守甲方的有关规章制度和纪律;

　　3)爱护甲方建筑物及各种设施,因乙方造成的损坏应负责赔偿;

　　4)乙方员工在工作期间,因安全责任造成的伤亡事故,甲方不负任何责任。

　　三、违约责任

　　1)在合同有效期内,任意一方未经对方同意不得随意中止合同;

　　2)任意一方因为违约而造成对方的经济损失,必须予以赔偿,按工程总额的50%(百分之伍拾)。

　　四、本合同一式俩份,甲乙双方各执壹份,均具法律效力,本合同自签订之日起即生效。未尽事宜由甲乙双方友好协商解决。

　　甲方(代表签字)：_______________乙方(代表签字)：_______________

　　甲方(合同章)：_______________乙方(合同章)：_______________

　　甲方电话及地址：_______________乙方电话及地址：_______________

　　日期：_______________年月日日期：_______________年月日

　　甲方验收合格签字：_______________日期：_______________年月日

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