医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理与持续改进实施方案（通用8篇）

医疗质量管理与持续改进实施方案 篇1

　　为深入贯彻落实《国家卫生计生委办公厅关于做好20xx-20xx年度提升医疗质量相关工作的通知》（国卫办医函〔20xx〕765号）精神，依据《吴忠市关于做好20xx-20xx年度提升医疗质量相关工作实施方案》（吴卫计发〔20xx〕391号）和我市的实际，制定本方案。

　　一、指导思想

　　全面落实《医疗质量管理办法》，持续推进《关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案（20xx-20xx年）的通知》（国卫办医发〔20xx〕33号）精神，以继续得到人民群众满意为目标，紧紧围绕医疗质量保障、医疗质量持续改进、医疗安全风险防范、医疗质量监督管理，努力提升医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的`医疗服务。

　　二、工作范围

　　在全市各级各类医疗保健机构开展，重点是一、二级医疗保健机构。

　　三、工作内容

　　（一）进一步完善医疗质量管理与控制组织体系，加强重点专业医疗质量管理与控制工作。要进一步加强质控组织体系建设，以医院感染、检验、影像、病案等专业为重点，加强质量管理与控制。一是扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认。二是加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断等专业运用，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。三是加强相关专业人才队伍建设与培养，重视针对基层医疗机构检查、检验技术人员的能力培训和质量控制。四是加强住院病历及病案首页质量管理与控制，为推动信息化质量控制工作奠定基础。

　　（二）加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理。各医疗保健机构按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗”制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作。一是标准统一，诊疗规范。制订并严格落实相关疾病诊疗规范、指南和临床路径，规范相关疾病在不同级别、不同类别医疗机构的诊疗行为，提高同质化水平。二是畅通机制，无缝衔接。依托医疗联合体、对口支援等工作模式，落实相关疾病入、出院和双向转诊标准，创新患者综合管理分工协作机制，打破疾病管理的机构壁垒。三是提升医疗机构内门、急诊患者诊疗连续化程度。创新对长期慢性病患者、复诊患者的门急诊服务工作机制，尝试优先安排熟悉患者病情的医师提供服务，提高患者疾病长期诊疗过程的连续化水平，改善患者就医感受。

　　（三）加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。要结合实际情况，选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）诊疗技术等，进一步规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化费效比。一是完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范、临床路径、质控指标和标准，突出全过程质量管理，医疗保健机构不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。二是医疗保健机构研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本精确管理，优化投入产出比，减轻群众不合理看病就医负担。三是通过信息化手段加强质控和费效相关信息的收集、分析与反馈。

　　（四）提升市级医疗保健机构和民营医院医疗质量安全水平。要以市级医疗保健机构和民营医院为重点，加强医疗质量安全监督管理。一是强化市级医疗保健机构和民营医院依法执业意识，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平。二是以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加强市级医疗保健机构和民营医院专科能力建设。三是以介入技术、内镜技术和血液净化等诊疗技术为重点，加强相关医务人员的培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。

　　（五）鼓励市级医疗机构推进日间手术的开展。市人民医院应积极推进日间手术的开展，并加强日间手术质量精细化管理，保障患者健康权益。一是建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。二是开展日间手术的医疗机构制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应症范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。三是开展日间手术的临床路径，加强日间手术病历管理。四是加强对接受日间手术的患者宣教和随访，保障医疗服务连续性。

　　（六）提升基层医疗机构医疗质量的管理。各基层医疗机构要加强内部管理和培训，提高医疗技术水平，提升群众满意度。一是严格落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《临床技术操作规范》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《消毒管理办法》等法律法规，建立完善符合本机构的各项工作制度，依法执业。二是规范诊疗，诚信经营。杜绝对诊疗活动和医师业务技术进行夸大、虚假宣传，误导消费者就医，合理检查、合理用药、合理治疗。三是严格落实《基层医疗机构院感基本要求》，加强重点部门和重点环节的医院感染控制工作。

　　四、保障措施

　　为确保我市各医疗保健机构规范开展医疗质量控制与管理工作，提升医疗质量，卫计局按照《医疗质量管理办法》要求，结合我市的实际，一是成立青铜峡市医疗质量控制管理中心，拟下设医疗、护理、院感、药事四个质控小组。四个质控小组负责指导各医疗机构开展医疗质量管理与控制工作；拟定相关专业的质控工作程序、工作计划、质控指标；定期对各医疗保健机构进行督导考核，完成季度和年度信息分析、结果汇总及上报工作；分析梳理相关专业存在的问题，拟定培训计划，组织实施培训。二是从自治区聘请专家进行第三方考核、指导医疗质量管理各项工作。三是各医疗保健机构完善本机构的质控组织体系，落实主体责任，实施各项医疗质量控制管理工作。通过各质控组织各项工作的实施，促进各医疗机构乃至我市医疗质量的持续提升。

　　五、实施步骤

　　（一）宣传动员阶段。各级各类医疗保健机构要根据卫计局统一安排，迅速启动，及时召开动员大会，传达会议精神，把活动精神传达给每一位医务人员，确保提升医疗质量相关工作各项任务指标有效落实。

　　（二）组织实施阶段。各医疗保健机构要结合本机构的工作实际，有计划、分步骤地组织实施提升医疗质量相关工作，要突出重点、多措并举、积极创新、强化督查，特别是要开展“优质医疗质量示范医院（科室、岗位、个人）”创建活动，做到推进有力度、做法有特色、工作有亮点，确保提升医疗质量相关工作落到实处，取得实效。

　　（三）总结提升阶段。各医疗保健机构要认真总结工作开展情况，并将总结报告（包括取得的成绩、突出的亮点及存在的问题等）及《市卫生计生委（局）提升医疗质量工作信息汇总表》（见附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以纸质版和电子版上报我局。同时，各级各类医疗保健机构要及时总结工作中的亮点，积极培育典型，并通过各种媒体进行宣传报道，推广可取的经验和做法。我局通过半年、全年不定期抽查，掌握全市工作开展情况，结合各单位问题梳理情况，提出整改意见和下一步的工作计划，并对工作突出的机构和个人进行表彰。

　　六、工作要求

　　（一）高度重视，加强领导。各级各类医疗保健机构要成立组织，加强对落实提升医疗质量相关工作的组织领导，指定专人负责，做到机构落实、人员落实、职责落实；要按照进一步改善医疗服务行动计划和本实施方案的要求，结合本单位实际情况，制订有针对性的工作方案，明确工作目标和计划，建立完善考核评价机制，与医改工作同步安排、同步推进、同步实施，抓好各项任务措施的贯彻落实。

　　（二）明确目标，精心组织。要根据群众反映最强烈的问题和医疗质量最薄弱的环节，确定提升医疗质量相关工作优先领域，明确落实提升医疗质量相关工作重点内容，做到提出一项落实一项。对尚不具备开展条件的提升医疗质量相关工作内容，要纳入中长期工作安排，逐步努力达到提升医疗质量相关工作要求。鼓励各医疗保健机构创新思路、创新举措，在提升医疗质量相关工作和改善群众看病就医感受方面提供可复制、可推广的先进做法和先进经验。

　　（三）加强信息上报，加大宣传力度。各医疗保健机构要落实提升医疗质量相关工作有关情况，及时上报好经验、好典型，充分发挥互联网、微信等多种宣传方式的作用，采取群众喜闻乐见的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣传报道态势，发挥典型示范带动作用，提升整体医疗质量水平。

　　（四）建立提升医疗质量管理的长效机制。各级各类医疗保健机构要在落实提升医疗质量相关工作过程中，不断巩固成果，总结同时积极借鉴其他机构的好做法、好经验，结合医务人员、群众评价结果，不断调整和完善有关措施，以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，形成改善医疗服务、提升医疗质量常态化、常规化。

医疗质量管理与持续改进实施方案 篇2

　　为进一步提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，按照国家卫生计生委20xx年卫生计生工作安排和湖南省卫生计生委《关于印发湖南省20xx-20xx年度提升医疗质量工作方案的通知》（湘卫医发[20xx]28号）、邵阳市卫生计生委《关于印发邵阳市20xx年度提升医疗质量工作方案的通知》（邵卫计办发[20xx]3号）文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　深入贯彻落实党的十八届四中、五中全会和全国卫生与健康大会精神，坚持以人为本，以患者为中心，提升医疗质量和水平，优化服务内涵，规范诊疗行为、落实患者安全目标，推动医疗机构的科学化、规范化、精细化管理，为患者提供优质医疗服务，保障医疗安全，改善群众就医感受。

　　二、工作范围

　　全县各级各类医疗机构。

　　三、工作内容

　　（一）建立健全医疗质量管理与控制组织体系

　　1、加大质量管理和控制体系建设。各医疗机构要进一步加强各专业质控组织体系建设，以病理、检验、影像、医院感染、病案等专业为重点，加强质量管理与控制。

　　2.扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认。

　　3.加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。

　　4.加强相关专业人才队伍建设与培养，重视针对基层医疗机构检查、检验技术人员的能力培训和质量控制。

　　5.加强住院病历及病案首页质量管理与控制，为推动信息化质量控制工作奠定基础。

　　（二）分级诊疗管理工作

　　1、明确分级诊疗职责。各医疗机构要严格按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作，进一步清晰界定各级医疗机构的分级诊疗工作职责。

　　2、严格执行诊疗规范。各医疗机构要严格执行相关疾病的诊疗规范和质控标准，突出全过程质量管理，不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。要强化临床路径工作落实，将临床路径管理作为规范诊疗行为、遏制过度医疗、提升医疗质量的重要抓手，强化全过程质量管理，不断提升诊疗成效和质量安全水平。20xx年，二级以上医疗机构要逐步推行按病种付费方式改革。

　　3、落实医疗质量连续化管理。各级医疗机构要结合医师多点执业、对口支援等工作的实施，严格落实相关疾病入、出院和双向转诊标准。创新患者综合管理分工协作机制和门急诊服务工作机制，提升医疗机构门、急诊诊疗连续化程度，尝试优先安排熟悉患者病情的医师提供服务，改善患者就医感受。患者的治疗、转诊、报销等程序做到合理有序、无缝衔接。

　　4、加强远程会诊体系建设。各医疗机构要充分利用远程会诊系统，以推动病理、影像等专业远程会诊工作为基础，不断提高基层医疗机构的诊断水平和诊断质量，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。

　　（三）加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。各医疗机构要结合本地区实际情况，选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）、髋膝关节置换技术、四级消化内镜诊疗技术等，进一步规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化费效比。

　　1.完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范、临床路径、质控指标和标准，突出全过程质量管理，不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。

　　2.研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本精确管理，优化投入产出比，减轻人民群众不合理看病就医负担。

　　3.通过信息化手段加强质控和费效相关信息的收集、分析与反馈。

　　（四）加强日间手术质量精细化管理。开展日间手术的医疗机构要加强日间手术质量和精细化管理，保障患者健康权益。

　　1.建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。

　　2.制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应证范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。

　　3.制订日间手术临床路径，加强日间手术病历管理。

　　4.加强对接受日间手术的患者宣教和随访，保障医疗服务连续性。

　　（五）提升县级医院和民营医院医疗质量安全水平

　　1、加强医疗质量安全监督管理。各医疗机构要将医疗质量安全作为管理的重中之重，全面开展自查自纠，督导检查，强化依法执业，改善服务态度，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平；

　　2、加快医疗机构专科能力建设。各医疗机构要以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加大专科能力建设，加强相关医务人员的培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。

　　四、实施步骤

　　（一）启动阶段

　　县卫计局制定实施方案，分解任务，启动20xx年全县提升医疗质量各项工作，召开提升医疗质量工作推进会。各医疗机构于3月15日前向县卫计局医政医管股上报实施方案

　　（二）实施阶段

　　1.完善质控体系建设。各医疗机构要建立健全质量安全管理和质控组织体系，明确人员和工作职责，开展专业知识培训和质量督查，确保医疗质量和安全。

　　2.加强远程会诊体系建设。各医疗机构要加强远程会诊体系的建设，利用远程会诊系统以推动医疗机构病理、影像等专业的开展，不断提高医疗机构的诊断水平和诊断质量，提高优质医疗资源利用率。

　　3.分级诊疗工作试点。以高血压、糖尿病等常见慢性病为抓手，实施分级诊疗试点工作，在3月底以前开展终末期肾病患者腹膜透析治疗县乡村分级管理体系建设及家庭医师签约服务日常管理试点工作。

　　4.推进重点病种控费工作。各医疗机构对常见病、多发病要严格控制诊疗费用，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，出台具体措施，不断优化费效比。

　　5.开展日间手术工作。县人民医院、县中医医院在3月底以前制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应证范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围。

　　（三）总结阶段

　　各医疗机构将今年提升医疗质量工作实施情况汇总材料于x月底前报县卫计局医政医管股。

　　五、工作要求

　　（一）加强组织领导。县卫计局成立由局长陈辉同志任组长，分管领导任常务副组长，其他班子成员任副组长，相关股室负责人为成员的提升医疗质量工作领导小组，按照分片联乡工作机制，具体负责所联单位的医疗质量提升工作。各医疗机构要根据本方案的要求，建立健全医疗质量管理和质控组织框架，制定具体工作实施方案，分解任务目标，明确责任分工，认真落实各项工作要求。

　　（二）强化工作措施。一是开展基层调研，出台医疗质量安全管理办法；二是注重发挥市、县级医疗质量控制中心等专业组织的作用，加强对各医疗专业的质控检查，帮助医疗机构不断提升医疗质量；三是开展医疗质量管理人员和临床工作人员培训教育，强化质量安全管理意识，激发医务人员主观能动性；四是定期总结，开展经验交流。

　　（三）加强舆论宣传。各医疗机构要加强对医疗质量改进先进经验的挖掘，对优秀案例进行宣传、公示或社会公开。采用多种媒体形式，开辟专栏、专刊、专题节目，扬正气，树标杆，宣传、推广好的做法和先进经验，提高群众知晓度，营造良好工作氛围。

医疗质量管理与持续改进实施方案 篇3

　　为进一步提升医疗质量内涵，保障医疗安全，切实维护广大人民群众身体健康和生命安全，根据上级医疗质量管理相关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、活动目标

　　通过开展活动，进一步增强全体医务人员“以病人为中心”的服务理念，进一步提升质量安全意识、规范诊疗意识，进一步强化核心制度的执行、诊疗环节的衔接、安全目标的管理，努力为广大患者提供安全、有效的医疗服务。

　　二、活动范围

　　全市各级各类医疗机构。

　　三、活动内容

　　为确保医疗质量提升行动取得实效，20xx年医疗质量提升行动将重点开展核心制度执行、“三合理”规范落实、急诊能力建设、院感防控、医疗安全防范等5个专项行动（详见附件）。

　　四、实施步骤

　　（一）动员部署阶段

　　制定下发《张家港市20xx年医疗质量提升行动实施方案》，召开专题活动部署会议。

　　（二）组织实施阶段

　　1.各医院按照统一部署，全面开展医疗质量提升行动，进一步完善质量、安全管理体系，认真组织自查，以查促建，纠建结合，不断提升医疗质量。

　　2.市卫计委组织对各医院活动实施情况进行督导检查，上半年和下半年各一次。对于工作开展得力，工作成效明显的单位进行表扬，对于工作不力，医疗质量差的单位通报批评，检查结果纳入年度考核内容。

　　（三）总结提高阶段

　　各医院总结活动成效，20xx年x月15日前以电子版形式报市卫计委医政科。市卫计委将总结、推广好经验、好做法和好典型，并组织召开经验交流会，探索建立提升医疗质量的长效机制。

　　五、活动要求

　　（一）提高思想认识，强化组织领导。医疗质量是医院现代化管理的核心，是医院生存和发展的生命线，直接关系群众的生命安全。各医院要充分认识提升医疗质量的意义和重要性，加强组织领导，实行一把手负总责，强化职责分工，明确目标任务，认真组织实施好医疗质量提升行动。

　　（二）认真贯彻落实，务求工作实效。各医院要结合实际制订具体方案，20xx年x月18日前报市卫计委医政科。在组织实施过程中，要不断细化工作措施，分步骤、分阶段达到各项目标，确保工作取得实效。

　　（三）探索长效机制，做到持续改进。医疗质量管理是一项长期而艰巨的工作，各医院要按照相关法律、法规、规章以及各种规范，不断完善管理制度、改进工作方法，探索建立长效管理机制，实现医疗质量管理制度化、规范化，促进医疗质量持续改进，努力为广大人民群众提供安全、优质的医疗服务。

医疗质量管理与持续改进实施方案 篇4

　　医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

　　（一）科室医疗质量控制小组构成

　　组长：

　　成员：

　　（二）科室质控小组职责

　　（1）、结合康复专业特点及发展趋势，制定重点专科3个优势病种诊疗方案、护理方案并组织实施。

　　（2）、定期组织医护人员学习，强化质量意识。

　　（3）参加医院质控科会议，对存在问题及时整改。

　　（三）、医务人员自我管理

　　在质控过程中，强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

　　1.门诊医师

　　（1）严格执行首诊医师负责制。

　　（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

　　（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

　　（4）合理检查，申请单书写规范。

　　（5）具体用药在病历中记载。

　　（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

　　（7）处方书写合格。

　　（8）按专科收治病人。

　　2.病房住院医师

　　（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

　　（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

　　（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成。）

　　（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

　　（5）24小时内完成血、尿等化验，并根据病情尽快完成专科检查。

　　（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

　　（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

　　（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

　　（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

　　（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

　　（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

　　3.病房主治医师

　　（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

　　（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

　　（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

　　（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

　　（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

　　（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

　　（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

　　（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

　　4.病房主任（副主任）医师

　　（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

　　（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

　　（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化随时查房；每周二组织全科查房1次。

　　（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

　　（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

　　（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

　　（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

　　（8）审签主治医师审查的转科、出院病历。

医疗质量管理与持续改进实施方案 篇5

　　医院医疗质量管理方案

　　一、目的

　　通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

　　二、目标：

　　医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。

　　三、健全质量管理及考核组织

　　1、成立院科两级质量管理组织

　　医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

　　各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

　　2、健全三级质量监督考核体系

　　成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。

　　各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

　　3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

　　四、健全规章制度：

　　1、强调执行以“十八项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

　　2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查

　　（1）首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度；⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；⑿传染病登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

　　（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

　　（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜间查房，督促检查质量管理工作。

　　（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

　　（5）各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

　　2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

　　3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

　　（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

　　（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

　　（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检

　　查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

　　（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

　　五、建立医疗质量管理奖励基金。

　　制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、年度考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决

　　医务科

医疗质量管理与持续改进实施方案 篇6

　　病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。

　　一、强化病案质量管理委员会职能

　　负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。

　　二、病案质量实行三级监控制度

　　1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。

　　2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。

　　3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。

　　三、病案书写坚持从严要求

　　1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。

　　2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。

　　四、病案质量评定实行单项否决制

　　对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。

　　（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级

　　1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。

　　2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。

　　3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。

　　4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。

　　5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。

　　6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。

　　7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。

　　8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。

　　（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历

　　1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

　　2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。

　　3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

　　4、重要操作失误者。

　　5、按规范要求应有知情同意书而缺如。

　　6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。

　　7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。

　　五、强化病案书写的培训与指导

　　1、凡新来院的.住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。

　　2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。

　　3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。

　　4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。

　　六、严格奖惩制度

　　1、加强医疗质量监控管理

　　（1）加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监控者，每份病历扣科室考评分5分。

　　（2）严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把关，未符合要求者，按考评细则进行扣分。

　　（3）严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范，狠抓医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查，发现存在医疗缺陷，属一般医疗缺陷1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严重医疗缺陷扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷，按纠纷处理细则处理。

　　（4）加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人必须上报医务处，抢救时必须有主治医生（含）以上人员在场指导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。

　　（5）加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术必须进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后24小时内必须有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术记录和查房记录。违者扣科室考评分5分。

　　（6）各科室每月组织一次医疗质量分析会，制定质量管理与改进措施，并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以上病历（主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议的病历），重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应征询临床科室意见，并讨论分析质控措施、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。

　　2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并扣考评分5分。

　　3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术，麻醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定的麻醉方式应征得手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。

　　4、医疗文书管理有关规定

　　（1）体检作弊或出具假证明者，扣当事人200元，情节严重者扣当事人当月奖金。

　　（2）不得在各种病历、诊断证明（或死亡证明）、申请单、检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者，住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。

　　（3）处方、出具给患者的各种医疗文书（病情摘要、诊断证明、死亡证明等）书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室10分；不符合规范的每张扣当事人30元，并扣科室考评分5分；上级检查中，发现一张不合格扣当事人100元，并扣科室考评分各10分。

　　（4）辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单，有缺漏项者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。

　　（5）未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处的，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。

　　（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分

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