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劳动仲裁申请书单位格式

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劳动仲裁申请书单位格式(精选12篇)

劳动仲裁申请书单位格式 篇1

  申请人::_________(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号,联系电话)

  住址:_________

  (有委托代理人的,应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

  被申请人:单位全称(工商注册登记名称)

  法定代表人:_________电话:_________

  地址:_________邮编:_________

  请求事项:(要达到的目的.和要求。要具体明确)

  1.:_________

  2.:_________

  3.:_________

  事实与理由:应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等,争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

  此致

  _________劳动_____委员会

  申请人:_________

  _________年_________月_________日

劳动仲裁申请书单位格式 篇2

  申(被)请人

  姓?名:张某?性别:女?国?籍:中国?民族:汉族

  身份证号码:X1

  出生日期:_____1年4月3日

  工作单位:上海某某餐饮管理有限公司

  住?址:上海市某路某号某室

  电?话123X5678?邮?编_________0_________

  被(申)请人

  单位名称:某某电器(上海)有限公司

  单位性质:外商投资企业

  代表人姓名:赵某某?性别:男?职务:法定代表人

  单位注册登记地:上海市某区某路某号

  电?话23456789?邮?编_________0_________

  请求事项:1、要求被申请人办理退工手续;

  2、要求被申请人支付_________年春节三天的加班工资900元;

  3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;

  事实和理由:

  申请人张某于_________年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作,双方签订了期限自_________年8月15日至_________年8月14日止的劳动合同,约定申请人在被申请人处担任出纳,每月工资_________元,当月工资于下月5日发放。

  被申请人为申请人办理了招工录用手续。

  工作期间,申请人任劳任怨,有时根据被申请人的安排加班加点,但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。

  _________年3月15日,被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。

  该通知书上写明,申被双方的劳动关系于_________年4月14日解除,被申请人将支付申请人工资至_________年4月14日。

  申请人在被申请人处工作至_________年4月14日,但被申请人至今未办理退工手续,也未支付经济补偿金。

  申请人认为,根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定,用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后,应在7日内办妥退工登记备案手续。

  现申被双方劳动关系已于_________年4月14日解除,故要求被申请人办理退工手续。

  根据《劳动法》相关规定,用人单位安排劳动者法定休假日工作的,支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。

  现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资,故要求被申请人补足申请人_________年春节期间的加班工资。

  根据《上海市劳动合同条例》,用人单位与劳动者解除劳动关系的,应当根据劳动者在本单位工作年限,每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。

  现申请人在被申请人处工作满1年8个月,故要求被申请人按_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

  劳动_____申请书范文【2】

  申请人:_________,男,住丹江口市,身份证号码_________,联系电话。

  被申请人:_________有限公司_________车身厂?住所地:

  法定代表人:_________?负责人:_________?电话:822_________

  被申请人:十堰市XX公司,住所地

  法定代表人:_________?电话:

  申请_____事项:

  1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_______20__年——_________年社会_____金。

  3、请求两被申请人支付加班费?元。

  事实及理由:

  申请人于_______20__年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作,_________年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。

  二被申请人的行为严重违反了《_____》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。

  为维护申请人的合法权益,请贵_____委员会依法裁决。

  此致

  _________劳动_____委员会

  申请人:

  劳动_____申请书范本【3】

  申请人:_________,女,汉族,出生_______年_______月_______日,住址:。

  。

  。

  被申请人:_________公司

  地址:_________

  法定代表人:_________,电话:_________

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计18000元人民币.

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗_____费滞纳金合计_________0元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(?_________年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于_________年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,?现担任公司的`销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。

  申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的_____,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为,?根据_____及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的_____,?而被申请人却一直未给申请人交纳各类_____,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳_____,但被申请人却拒绝交纳,?致使申请人的_____费用产生了高额的滞纳金,?同时,?根据_____的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.?为维护申请人的合法利益,?现申请劳动争议_____,请求裁决被申请人为申请人补交_____及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

  此致

  _________劳动争议_____委员会

  申请人:

  年?月?日

劳动仲裁申请书单位格式 篇3

  申请人:杨,男,汉族,19xx年2月2日出生,身份证号:,

  被申请人:建材有限公司,地址:。

  法定代表人:徐。

  申请事项 :

  1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

  2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

  3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

  3、请求裁决被诉人补交申诉人于x8年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

  4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计2x0元的赔偿。

  5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

  6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

  事实与理由:

  20xx年2月应聘到建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为x0元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被建设劳务有限公司劳务派遣到建设工程有限公司的项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20xx年6月8日被xx市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

  1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《xx省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

  2、依据《中华人民共和国民法典》第八十二条的规定和《中华人民共和国民法典实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2x0元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

  3、依据《中华人民共和国民法典》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

  为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

  此 致

  xx市劳动仲裁委员会

  申诉人:

  20xx年6月26日

  附:1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

劳动仲裁申请书单位格式 篇4

  申请人:_________,

  性别:____,

  出生日期:________年____月____日,

  职业:____________,

  工作单位:_________________公司,

  _________编码:______________,

  家庭地址:__________________________________________,

  身份证号码:____________________________,

  手机号码:______________,

  通讯地址:__________________________________________,

  电话:________________。

  被申请人:________________公司,

  法定代表人:_________,

  注册号:________________________,

  地址:__________________________________________,

  主要负责人:_________,

  职务:_________,

  手机号码:______________,

  邮编:______________,

  办公地址:__________________________________________,

  电话:________________。

  风险提示:

  劳动争议当事人应当在劳动争议_____时效范围内申请劳动_____,如果过了劳动争议_____时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请_____的时效期间为________年。_____时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出_____申请的,劳动_____委员会会驳回_____申请。请求事项:

  1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同。

  2、裁决被诉人补发申诉人自其________年____月____日违法单方面解除劳动关系之日起至开始继续履行《劳动合同》的工资。(以每月人民币_________元计),并补缴社保和住房公积金。

  3、裁决被诉人支付申诉人自其________年____月____日单方面解除劳动关系之日起至被诉人开始继续履行《劳动合同》之日期间的工资(以每月人民币_________元计)的____%的补偿金。

  4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从________年____月____日起至_____结束之日向申诉人支付双倍工资。(以每月人民币_________元计)。事实和理由:________年____月____日,申诉人到被申诉人处上班,担任被申诉人________经理职位,根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认:月薪_________万元,另每月报销_________元手机费。________年____月____日,在没有任何法定理由和提前通知的情况下,被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系,实际上,被申诉人也并未按照国家法律的规定为申诉人签订劳动合同,使申诉人的实际利益受到很大损失。为维护申诉人的合法权益,依据我国《劳动法》、《_____》等相关法律法规之规定,申请劳动_____,希望能够得到贵_____委员会的支持。此致___________区劳动争议_____委员会申请人:________年____月____日风险提示:

  递交《劳动争议_____申请书》的同时,向劳动_____委员会递交下列材料:

  1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;

  2、劳动关系相关证明,其它证明材料。

  3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

  4、有委托代理人的,提交授权委托书。书证及书证目录书证一:书证名称:被申诉人的录用通知证据来源:申诉人发给被申诉人的电子邮件证明来源:申诉人在被申诉人处的工资待遇。书证一:书证名称:《被申诉人医疗_____手册》证据来源:____市劳动和社会保障局证明内容:申诉人与被诉人存在合法劳动关系

劳动仲裁申请书单位格式 篇5

  拖欠工资劳动_____申请书范本

  劳动_____拖欠工资申请范文

  关于_________责任公司 拖欠我工资申请_____的.请示

  _________劳动_____委:

  申诉人:_________,男,住_________;

  被诉人:_________公司,法定代表人:_________,_________有限责任公司董事长。

  申请事由:我是_________年10月26日被_________有限责任公司录用为员工(经双方协商约定试用期间工资为3000元,_________年1月转正后工资为3500元,),但工资一直不按时发放,_________年8月底公司领导通知我在家休息(因公司经济效益不太好),公司会及时将欠的工资发放给我,并随时等公司通知上班,在休息期间,公司也没有发最低生活保障费和缴纳养老_____等,可至今拖欠的工资也没有发放,工资一托再托,也没有通知我去上班,对此,我于_________年_________月_________日提出了辞职。根据《_____》第38、46、47条等相关条款的规定:现申请_________有限责任公司给予我以下工资补发和经济补偿: 一、补发拖欠201_________年1_________月至20_________年7月底的工资和200_________年_________月份欠_________00元的工资,共计:_________0元(其中2_________年是_________000元、_________年1月至7月是_________元);

  二、经济补偿金_________元;

  三、养老_____金是:_________元(20_________年度是_________月至1_________月是_________.5元、_________年_________月至_________月是_________.5元)。

  以上共计:_________元。

  申请人:_________

  二0_________年_________月_________日

劳动仲裁申请书单位格式 篇6

  申诉人:

  电话:

  住所地:

  被诉人:____________有限公司

  法定代表人:

  住所地:

  _____请求:

  由被诉人承担经济补偿金7000元。

  事实与理由:

  申诉人于20_________年到被诉单位上班,从事专业的拉丝工作,合同每年一签,合同约定每月保底工资是1000元,到了20_________年6月30日,被诉人关闭了拉丝车间,要求申诉人到另一个车间参加劳动,可是申诉人根本不会操作,无法适应新的工种。因此,正在履行的劳动合同发生了的变更,改变了原有工种,造成了劳动合同中止。

  根据国家劳动法规定:劳动者不能胜任新的工作,经过培训也不能胜任工作的,由用人单位解除劳动合同的,应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限,每工作一年支付一个月工资,现在申诉人在公司已经工作了6年,应得到7个月的平均工资。即7_________1000元=7000元的补偿金。在签订劳动合同后,被诉方一直没有给申诉人办理社会_____,损害了申诉人的合法权益。劳动法规定:建立用工关系,必须要签订合同和办理社会_____。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部1994年12月3日发布)》第十条规定:

  1、用人单位解除劳动合同后,未按规定给予劳动者经济补偿的,除全额发给经济补偿金外,还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。

  2、未依法为劳动者缴纳社会_____费的;用人单位未缴纳社会_____费或者缴纳标准低于法定标准的,均为未依法为劳动者缴纳社会_____费,申请人可以要求解除劳动合同,中止劳动关系。至此,被申诉人与申诉人解除劳动关系,必须给予经济补偿金。

  此致

  _________市劳动争议_____委员会

  申请人:_________________

  _________年_____月_____日

劳动仲裁申请书单位格式 篇7

  申诉人:____________身份证号码:____________现住:____________联系电话:____________

  被申请人:____________负责人:____________地址:____________联系电话:____________

  仲裁请求:

  (1)请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资人民币____________元。

  (2)请求依法裁决被申请人支付经济补偿金人民币__________________元。事实与理由:____________申请人于________年____月____日进入被申请人单位工作,担任岗位,月工资为____________元,双方签订了劳动合同期限为________年____月____日到________年____月____日。但入职后被申请人一直未给申请人缴纳社保,________年____月____日因为申请人不能接受被申请人再次拖延支付工资而以此为由提出解除劳动关系。申请人认为,被申请人拖欠支付工资、没有为申请人购买社会保险等行为已经严重侵犯申请人的合法权益,现申请人特依据《劳动合同法》、《劳动合同法实施条例》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。此致市劳动人事争议仲裁委员会  

  申请人:__________

  __________年____月____日

劳动仲裁申请书单位格式 篇8

  申请人:________________,男,________年________月________日生,原系________市________旅游汽车服务有限公司副总经理,住__________省__________市_____________村__________巷__________号,电话:_________________

  被申请人:________________,________市________旅游汽车服务有限公司,地址:________市________区________街________号(通讯地址:________路________号________大厦________号)

  法定代表人:________________,电话:_________________

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资_____________元;

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_____________元;

  3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_________________元,工资报酬的百分之二十五)共____________元;

  4、被申请人承担劳动仲裁费用;

  事实与理由:

  申请人于________年________月正式到被申请人________旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

  今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为________万劳动仲裁是否存在反申请这个问题请参考以上法律规定。

  此致

  _____________仲裁委员会

  申请人:_________________(签名)

  ________年________月________日

劳动仲裁申请书单位格式 篇9

  申请人:银某某,男,出生于_____0年_________月_________日,住北京市_________

  被申请人:北京某某有限公司,住北京市朝阳区

  法定代表人:_________,性别:_________职务:_________电话:_________

  请求事项:

  1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元;

  2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元;

  3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元;

  4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

  事实和理由:20_________年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系,20_________年2月26日双方续签劳动合同,合同约定劳动期限至20_________年2月22日终止,其中20_________年2月23日至20_________年3月5日申请人担任实验员岗位,实行标准工时制度,20_________年3月6日至今申请人担任现场调度岗位,实行综合计算工时制度,每天工作12小时。

  20_________年8月15日至20_________年3月5日申请人担任实验员期间,被申请人要求申请人每天加班,一天工作12小时,被申请人未向申请人支付加班工资,在申请人的强烈要求下,被申请人于20_________年3月6日调换申请人工作岗位,转为现场调度,实行综合计算工时制度,但被申请人要求申请人一周工作六天,每天工作12小时的综合计算工时制度,严重违反劳动法的规定,总工作时间远远超过法定工作时间,且不支付加班工资,侵犯了申请人的合法权益。

  20________________年_______月_______日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动,严重侵犯了申请人的合法权益,应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。基于以上事实,被申请人的行为严重违反了法律规定,并给申请人工作、生活造成严重影响,为维护申请人的合法权益,特提出申诉,请依法裁决。

  此致

  北京市朝阳区劳动争议_____委员会

  申请人:_________

  _________年_________月_________日

劳动仲裁申请书单位格式 篇10

  申请人:_________________

  住所:_________________

  电话:_________________

  法定代表人:_________________

  委托代理人:_________________

  被申请人:_________________

  住所:_________________

  电话:_________________

  法定代表人:_________________

  请求事项:_________________

  事实与理由:

  证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

  此致

  成都仲裁委员会

  申请人:_________________(盖章或签名)

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

  注:_________________1、申请人或被申请人是公民的,应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的,应写明法人或其他组织的名称,法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

  2、事实、理由和证据空格不够时,可增加中页。

  以上是大连市劳动仲裁申请书的内容。

劳动仲裁申请书单位格式 篇11

  你申请人:________________,女,汉族,出生日期_______________,住址:______________。电话:______________。

  被申请人:___________用品有限公司,住所地:_________________广州市。邮编:_________________

  法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

  仲裁请求:

  1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

  2.请求裁决被申请人向申请人支付___个月经济补偿金__________元;

  3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费.

  事实与理由:

  _____________年__________月,申请人经录用进入________________服装有限公司(以下简称_______________公司)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月,______公司提出劳动合同由其关联公司广州___用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中_____________年_____月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。_____________年_______________月__________日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。

  此致

  _______________市劳动仲裁委员会

  申请人:_________________

  _____年_____月_____日

劳动仲裁申请书单位格式 篇12

  申请人:姓名(或用人单位名称)?性别:

  地址:?职务(岗位):

  法定代表人:?职务:

  委托代理人:

  被申请人:姓名(或用人单位名称)?性别:

  地址:?职务(岗位):

  法定代表人:?职务:

  委托代理人:

  事由:因_________(事由)产生争议,申请调解,

  调解请求:

  事实与理由:

  为此,向_________劳动争议调解委员会申请调解,请依法调解。

  申请人:(签名或盖章)

  年?月日

  说明

  (1)申请。劳动争议发生后,当事人一方或双方愿意调解的,可以向调解委员会申请调解,并填写《劳动争议调解申请书》。

  (2)受理。调解委员会接到调解申请后,应征询对方当事人的意见,对方当事人不愿调解的,应作好记录,在3日内以书面形式通知申请人;对方当事人表示愿意调解的,调解委员会应在4日内进行审查,并作出受理或不受理的决定。作出受理决定的,应以口头或书面形式通知双方当事人,办-理受案手续;作出不受理决定的,应向当事人说明理由,并告知应向何部门申诉,

  对调解委员会无法决定是否受理的案件,可由调解委员会主任决定是否受理。

  (3)调解。调解委员会受理调解后,应当按下列程序进行调解:

  ①及时指派调解委员对争议事项进行全面调查核实,调查应作笔录,并由调查人签名或盖章;

  ②调解委员会主任主持召开有争议双方当事人参加的调解会议,有关单位和个人可以参加调解会议协助调解;简单的争议,可由调解委员会指定l-2名调解委员进行调解;

  ③调解委员会应听取双方当事人对争议事实和理由的陈述,在查明事实、分清是非的基础上,依照有关劳动法律、法规,以及依照法律、法规制定的企业规章和劳动合同,公正调解;

  ④经调解达成协议的,制作调解协议书,双方当事人应自觉履行。协议书应写明争议双方当事人的姓名(法定代表人)、职务、争议事项、调解结果及其他应当说明的事项,由调解委员会主任(简单争议由调解委员)以及双方当事人签名或盖章,并加盖调解委员会印章,调解协议书一式三份(争议双方当事人、调解委员会各1份);

  ⑤调解不成的,应作记录,并在调解意见书上说明情况,由调解委员会主任签名、盖章,并加盖调解委员会印章;调解意见书一式三份(争议双方当事人、调解委员会各1份)。


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