发生工伤写劳动仲裁申请

更新时间： 2022-12-26

发生工伤写劳动仲裁申请（通用15篇）

发生工伤写劳动仲裁申请篇1

　　申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________，手机号码：_________________，身份证号码：_________________

　　被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________，手机号码：_________________。身份证号码：_________________

　　案由：

　　_________________劳动争议纠纷

　　仲裁请求：

　　分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!

　　事实与理由：

　　(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等

　　最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

　　此致

　　______________县劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：___________________

　　_______年_______月_______日

发生工伤写劳动仲裁申请篇2

　　申请人：_________，性别________，________族，_________年_________月_________日出生

　　身份证号：_________________

　　工作单位：_________________

　　住址：_________________________________________

　　电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　地址：_________________________________________

　　法定代表人：_________________

　　电话：_________________

　　_____请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：

　　2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通费：

　　9.住宿费：

　　10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

　　事实与理由：

　　_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_____________________。

　　_________年_________月_________日____________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　_________年_________月_________日________________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

　　此致

　　____________劳动_________委员会

　　申请人：____________________

　　____________年_________月________日

发生工伤写劳动仲裁申请篇3

　　反申请人：_________________

　　反被申请人：_________________

　　因劳动争议仲裁反申请书诉反申请人劳动争议纠纷一案，日收到贵委送达的仲裁申请书，针对劳动争议仲裁反申请书的仲裁请求和事实理由提出

　　如下反请求事项：

　　1、请求裁令劳动争议仲裁反申请书中途提出解除劳动合同，是违约行为，裁令继续履行劳动合同。或由劳动争议仲裁反申请书支付违约金。

　　2、请求依法裁令劳动争议仲裁反申请书赔偿因其不办理交接手续而造成反申请人的各项直接经济损失23320元。

　　事实与理由：

　　_______年_______月_______日双方签订的劳动合同约定，固定期限：_____________________年_______月_______日起至_______年_______月_______日，申请人中途毁约，解除劳动合同，申请人违约要求离开答辩人，应承担违约责任。为维护劳动合同的严肃性，反申请人要求继续履行劳动合同。

　　不办理交接手续造成反申请人的损失客观存在。劳动争议仲裁反申请书不辞而别并违法带走了反申请人的相关财产与培训资料、员工名单、应聘人员信息等，给反申请人的生产经营活动造成了极其严重的困难。为此，反申请人多次电话通知劳动争议仲裁反申请书到反申请人处办理相关工作交接手续。劳动争议仲裁反申请书以种种借口一直拒绝与反申请人办理工作交接

　　手续，影响反申请人工作的正常开展，在这种情况下，为了减少损失，反申请人放弃相关招聘业务的开拓。

　　劳动争议仲裁反申请书如要离开公司，应退还公司给予的和造成反申请人的经济损失。

　　如因劳动争议仲裁反申请书行为造成反申请人业务不能进一步正常开展，包括劳动争议仲裁反申请书泄露反申请人商业秘密(包括但不限于经营信息、员工名单、应聘人员信息)等，侵害反申请人商誉的，造成反申请人经济损失的，将另案追究。

　　针对上述情况，为维护反申请人的合法权益，根据有关规定特提起反申请，请求依法裁决。

　　此致

　　人事争议仲裁委员会

　　反申请人：_________________

　　_______年_______月_______日

发生工伤写劳动仲裁申请篇4

　　原告：_________________、___________市__________有限公司，住所地：_________________。法定代表人__________，总经理_________________。

　　被告__________，男，_________________年_____月_____日出生，汉族，__________人，联系电话__________

　　诉讼请求

　　1、判决原告不支付被告工资_________________元及经济补偿金_________________元;

　　2、判决原告不支付被告解除劳动关系经济补偿金_________________元及额外经济补偿金_________________元;

　　3、本案全部诉讼费用由被告承担。

　　事实和理由

　　被告于_________________年_____月_____日来原告处工作，初约定工作岗位为设计绘图区域销售，月薪__________元，六月份起，公司的设计绘图工作由设计公司承担，被告的工作内容变更，工作岗位为销售，工资从六月份起调整为月薪_________________元，原告通知了被告，被告对此无异议，但后因被告工作态度不诚，违反原告的规章制度，原告于__________年_____月__________日辞退了被告。被告于__________年_____月__________日向__________区劳动仲裁委员会申请仲裁，该会裁决由原告支付被告__________年_____月_____日至_____月__________日的工资__________元及__________%的经济补偿金__________元;支付被告解除劳动关系的经济补偿金__________元及__________%的额外经济补偿金__________元。原告认为：_________________被告在原告处的工作时间是__________年_____月__________日至_____月__________日，计_____天，不满半年。原告解除其劳动关系按相关法规的规定职工工作年限不满半年的，补偿金是发给半个月的月工资，仲裁委员会裁决给付一个月工资的经济补偿金显属错误。同时，被告的申诉日是__________月________日，依劳动争议受保护的时效为60日，前推两月即__________月__________日，对__________月份前半个月工资被告已丧失请求权。且被告以拒领的方式放弃领薪，并非原告不给其发放，怎么能裁决由原告支付工资的经济补偿金呢?

　　据此，原告依照《劳动法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。

　　此致

　　__________市_______________区人民法院

　　具状人：_________________

　　__________年__________月__________日

发生工伤写劳动仲裁申请篇5

　　申请人：_________________

　　身份证号：_________________

　　住址：_________________

　　被申请人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　电话：_________________

　　申诉请求：

　　1、支付非法解除劳动合同赔偿金_____元。

　　2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工资_____元及拖欠工资的经济补偿金_____元。

　　3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食补贴_____元。

　　合计：______________元

　　事实和理由：

　　申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任_____一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系_____年_____月_____日签订的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限劳动合同，月工资为_____元(其中标准工资为_____元;绩效工资及加班工资等每月固定发放_____元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放)。

　　后被申请人编织理由，非法辞退申请人。申请人虽多方要求继续工作，但被申请人禁止申请人上岛，致使申请人无法继续工作。申请人为维护自己的合法利益，依法提出上述请求，具状诉至贵委，恳请贵委公正审理，裁决如上请求。

　　此致

　　_______________市劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：_________________

　　_____年_____月_____日

发生工伤写劳动仲裁申请篇6

　　申请人：姓名_________性别_________，年龄_________民族_________

　　住址__________________市__________________

　　电话__________________邮编__________________

　　被申请人：单位名称__________________市__________________电话__________________

　　法定住所__________________市__________________邮编__________________

　　法定代表人_________性别_________，职务总经理

　　请求事项：

　　1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资_________元(不含已支付部分)

　　2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资_________元

　　3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(_________年_________月至_________年_________月)

　　4.裁决被申请人为申请人补办_________年_________月各类养老______________

　　5.裁决被申请人赔偿从_________年_________月至_________年_________月的休息天加班工资_________天___________________________(_________/_________)=_________

　　6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款_________元

　　事实与理由

　　申请人于_________年_________月_________日正式进入被申请人_________市_________公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于_________公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由_________年_________月的9家店铺增长为_________年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

　　_________年_________月_________号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在_________年_________月_________日晚_________点至_________点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于_________年_________月_________日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于_________年_________月_________日至________日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　_________市_________区劳动局劳动委员会

　　申请人：______________

　　____________年_________月________日

发生工伤写劳动仲裁申请篇7

　　申请人：_________________(写明姓名，性别________________，年龄___________，籍贯________________，现住址________________，联系电话________________，通信地址________________)

　　被申请人：_________________(法定代表或主要负责人)写明姓名、职务________________、住所________________、联系电话________________

　　请求事项：_________________

　　…

　　事实和理由：_________________说明(包括证据和证据的来源、证人的姓名、住址等情况)

　　申请事项，主要看你案件的具体情况，格式很简单，关键是能根据你的情况写一份最大程度维护你合法权益，并能胜诉的申请书;

　　此致

　　_________________劳动仲裁委员会

　　申请人：__________________

　　______________年________月______日

发生工伤写劳动仲裁申请篇8

　　原告：_________________上海__________公司

　　地址：______________

　　法定代表人：______________，职务：_________________董事长

　　被告：_________________，性别_____,出生年月_______________

　　身份证号码：______________

　　户籍地：______________

　　诉讼请求

　　1、判决原告不予承担解除劳动合同的经济补偿金人民币_______________元;

　　2、

　　3、由被告承担本案的诉讼费用及仲裁费用。

　　事实与理由

　　此致

　　__________人民法院

　　具状人：______________

　　_____年_____月_____日

发生工伤写劳动仲裁申请篇9

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

　　2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金_______元;

　　3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴______元;

　　4、裁判被申请人支付赔偿金_______元;

　　5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费_______元;(______年____月份加班费)

　　6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资_______元;

　　7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第______个月工资______元;

　　8、裁判被申请人为申请人补缴_______年_______月_____日至_____年_____月____日社会保险费;

　　9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费______元。

　　事实与理由：

　　_____年____月_____日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中约定试用期为_____个月;

　　工作内容为工程师;

　　被申请人支付申请人工资报酬为年薪______元，支付方式：年薪中______%约定为年基本工资，共计_____元，按______个月发放，第______个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为_____元，试用期工资为每月____元，年薪中的_____%约定为年绩效工资，共计______元，在财年度发放;

　　《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。

　　合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于______年___月____日提前转为正式工并提升为用服部经理。

　　申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。

　　且自______年______月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及误餐补助，_____元的电脑补助);

　　更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于_____年___月_____日未擅自变更了申请人的工作岗位;

　　综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《民法典》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!

　　此致

　　_________劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　日期：

　　2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

　　3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

　　4、有委托代理人的，提交授权委托书。

　　附：证据：

　　1、申请人身份证和被申请人营业执照;

　　2、劳动合同，调岗协议;

　　3、工资条复印件;

　　4、律师代理费收据。

发生工伤写劳动仲裁申请篇10

　　申诉人：_________________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)

　　委托代理人：_________________(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)

　　被诉人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人(或主要负责人)：_________________(写明姓名、性别、年龄、职务)

　　请求事项：_________________

　　事实和理由：_________________(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：_________________(签名或盖章)

　　年月日

　　附：_________________

　　1、副本_________________份;

　　2、物证_________________件;

　　3、书证_________________件。

发生工伤写劳动仲裁申请篇11

　　1.劳动者作为申请人：_________________

　　(1)应提交本人《居民身份证》复印件一份，并要带《居民身份证》原件在提交材料时核对;

　　(2)如委托代理人代为仲裁，需提交申请人、委托代理人身份证原件和《授权委托书》，授权委托书应写明受委托人的基本情况、委托事项和委托权限。委托权限如果包括代为承认、放弃、变更仲裁请求、进行和(调)解的，委托人必须逐项列明;

　　(3)被申请人为企业的，提供注册登记资料原件一份(属企业等经济组织的可到登记注册的工商行政管理部门进行查询;属事业单位的可到登记事业单位登记管理中心查询;其它性质的可到其登记管理机关查询)。

　　2.用人单位作为申请人：_________________

　　(1)应提交《营业执照》(副本);

　　(2)法定代表人(主要负责人)身份证明书;

　　(3)授权委托书;

　　(4)劳动者身份证复印件。

发生工伤写劳动仲裁申请篇12

　　申诉人：____________身份证号码：____________现住：____________联系电话：____________

　　仲裁请求：

　　(1)请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资人民币____________元。

　　(2)请求依法裁决被申请人支付经济补偿金人民币__________________元。事实与理由：____________申请人于________年____月____日进入被申请人单位工作，担任岗位，月工资为____________元，双方签订了劳动合同期限为________年____月____日到________年____月____日。但入职后被申请人一直未给申请人缴纳社保，________年____月____日因为申请人不能接受被申请人再次拖延支付工资而以此为由提出解除劳动关系。申请人认为，被申请人拖欠支付工资、没有为申请人购买社会保险等行为已经严重侵犯申请人的合法权益，现申请人特依据《劳动合同法》、《劳动合同法实施条例》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。此致市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：__________

　　__________年____月____日

发生工伤写劳动仲裁申请篇13

　　申诉人：______________，男，_____族，生于_____________年__________月__________日，__________公司职工，住__________县__________路__________号，电话：_____________。

　　被诉人：_________________公司，地址：_________________县__________路__________号。

　　法定代表人：______________，职务：______________。

　　申诉请求：

　　1、依法裁决解除申诉人与被诉人之间的劳动关系;

　　2、依法裁决被诉人支付克扣的_____个月工资及经济补偿金共计_____________元。

　　事实与理由：

　　_____________年__________月申诉人进入被诉人处工作，_____________年__________月、_____________年__________月各签订为期一年的劳动合同。_____________年__________月__________日双方又签订自_____________年__________月__________日起至_____________年__________月__________日止为期_____年的劳动合同。

　　此致

　　_____________

　　申请人：_________________(签名)

　　_____年_____月_____日

发生工伤写劳动仲裁申请篇14

　　申请人：______________，联系电话：______________

　　案号：______________

　　案由：______________

　　申请事项：_________________

　　贵会受理申诉人_____________诉被诉人_____________仲裁案件。为查清本案事实，维护当事人合法权益，特向贵会申请证人_______________、_______________出庭作证，证明如下事实：

　　1、_____________;

　　2、_____________