医疗纠纷调解委托书

医疗纠纷调解委托书（通用3篇）

　　医院名称：_____________医院(甲方)

　　医院负责人：_____________

　　亡者继承人(乙方)：_________________

　　乙方代理人：_________________

　　协议地点：_________________

　　亡者_______________于___________年__________月___________因病在甲方处住院，于___________年__________月__________日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

　　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：_____________(￥___________万元)，包括之前已垫付的__________万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项___________万元。

　　第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　　医方负责人签字：_________________

　　医院签章：_________________

　　乙方签字：_________________

　　乙方代理签字：_________________

　　签注日期：_________________

　　申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话)。

　　被申请人：_________________(单位名称(要写全称)，地址，联系电话)。

　　法定代表人(负责人)：_________________(姓名，职务)。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，申请人到被申请人处就诊，因 _________________ (写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　此致

　　_________________ 县(区)卫生局

　　申请人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

　　当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，

　　申请人：___，男，19__年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_ 组。 职业：______。

　　被申请人：____，男，19__年_月_日出生，汉，现住__区__镇__村_组。职业：____。

　　纠纷简要情况：200__年__月__日晚__时左右，__________________,并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____提出申请,要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由__承担所有的医疗费用;

　　2)__一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;

　　3)__与__即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　本协议签定之时，由__一次性支付给申请人__现金____元。

　　在20__年__月__日前,由__为__付清所有的医疗费用。

　　本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章) 、

　　调解员(签名)

　　年 月 日

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