关于全市乡镇卫生院管理年活动督查的情况通报

各县（市）区卫生局，屈原管理区卫生局，经济开发区卫生局，市直各有关医疗卫生单位：

为全面贯彻落实省卫生厅《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》，6月9日至19日，我局抽调乡镇卫生院管理年活动专家组，采取听汇报、看现场、查资料、阅病历、访病人、提问题、考“三基”等形式，抽查了全市10个县（市）区卫生局的乡镇卫生院管理年活动组织工作情况和20所乡镇（中心）卫生院管理年活动开展情况。现将有关情况通报如下：

一、主要工作成绩

各级卫生行政部门高度重视乡镇卫生院管理年活动，按照《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和《岳阳市乡镇卫生院管理年活动考核评价标准》要求，成立了以局长任组长、分管副局长任副组长、相关科（股）室负责人及直属医疗卫生机构负责人为成员的管理年活动领导小组，结合本地实际，制定了辖区内乡镇卫生院管理年活动的具体实施方案和评分办法，组建了以直属医疗卫生机构相关专业人员为成员的专家库，安排专项经费，提供了较有力的组织保障和经费保障；及时召开了乡镇卫生院管理年活动启动大会，利用会议、电视、报刊、网络、简报、横幅、标语等宣传形式，加大宣传力度，营造了较浓厚的宣传氛围；细化工作目标，建立各类人员岗位职责，制定工作规范和流程，打下了较好的工作基础；结合实际，创新举措，统筹兼顾，突出重点，以点带面，整体推进，形成了较鲜明的地方特色；实行分片包干，责任到人到岗，组织自查自纠，开展督导检查，较好地落实了管理年活动措施。

大部分乡镇卫生院在卫生行政部门的组织领导下，积极行动，成立了管理年办公室，召开了动员大会，制订了具体的实施细则，建立健全了各项规章制度，开展了“三基”培训和业务考试，管理年活动成效初步显现。一是疾控工作得到较好落实。被查乡镇卫生院均配备了专（兼）职防疫人员，预防接种队伍建设得到了加强，人员素质得到了提高，乡卫生院预防接种门诊能按要求公示扩大国家免疫接种程序、新增加的一类疫苗免费接种信息及二类疫苗接种收费标准，预防接种门诊的生物制品管理工作较规范，平江县、湘阴县、临湘市、云溪区、岳阳县和岳阳楼区等六个县（市）、区的儿童预防接种信息化管理系统建设工作已按要求进度逐步开展。二是妇幼卫生工作有了很大改善。被查乡镇卫生院均配备了专（兼）职妇幼保健人员，80%以上的乡镇卫生院妇幼专干每月下村时间在10天以上，90%以上的乡镇卫生院召开了较规范的村妇幼保健员例会，80%的乡镇卫生院妇幼卫生信息报表完整、准确，孕情掌握率在90%以上，高危妊娠检出率为21.5%；产科病历质量明显提高，病历完整、及时、真实、规范、无滥用抗生素现象。三是医疗环境和质量管理有大的改善和提升。大部分乡镇卫生院有独立的门诊楼和住院部，能够开展较多的辅助、功能检查，汩罗市新市镇等中心医院还拥有自己的ct、彩超等大型设备，给病人提供了较好的就医环境和条件；业务水平也已经明显提高，岳阳县公田中心卫生院、君山区钱粮湖镇中心卫生院和平江县安定镇中心卫生院等都可以独立完成各项大、中手术，极大地方便了当地病人的就医；大多数卫生院医疗质量与安全防范意识增强，制定了医疗工作核心制度，病历书写比较及时、准确，字迹清楚。四是护理和消毒隔离工作明显加强。强化了“三基”训练，护理人员素质逐步提高；各项规章制度逐步完善，护理质量持续改进；安全意识增强，消毒隔离工作逐渐得到重视；多数卫生院设立了护士长岗位，90%的护士持证上岗，着装基本规范、统一、整洁。五是新农合管理进一步规范。次均费用呈现下降趋势，乡镇卫生院住院受益度由原来的57.3%提高到了61.6%；新农合补偿公示制度日趋完善，乡镇卫生院均设有专门的新农合公示栏，位置醒目，公示及时，内容齐全，字迹清晰，并附注了社会监督举报电话；乡镇卫生院信息化建设上了台阶，目前大部分县（市）区都在积极推进his系统建设并与新农合网络管理软件接口，岳阳县、平江县、临湘市的乡镇卫生院均已建立起比较完善的医院管理系统，并完成了与新农合的信息对接，实现了在线实时监控。六是财务管理有所改进。被查卫生院实行了统一收费和统一核算，经费开支基本符合要求。专项资金做到专款专用，没有发现侵占和挪用现象。一些县（市）还积极推行院财局管、会计委派、年度审计、药品集中招标采购等制度。七是院容院貌有所改观。大部分卫生院外观环境整洁美观，院内标牌标识基本统一、清楚醒目，业务用房布局基本合理，服务流程便捷，职工服务态度和精神面貌较好。

二、存在的主要问题

（一）领导不够重视，措施不够得力，乡镇卫生院对开展管理年活动积极性不高。个别卫生行政部门没有将管理年活动纳入重要议事日程，没有结合本地实际认真研究和思考如何开展管理年活动，措施空洞，办法不多。有的内部相关科（股）室没有协调一致、形成合力，没有充分利用直属医疗卫生机构的专家资源优势，加强对管理年活动的指导和帮扶。还有个别地方重表面不重内涵，督查流于形式，指导走马观花。部分乡镇卫生院院长认为卫生院人少事多，工作繁忙，没有时间思考管理工作，甚至认为开展管理年活动是“劳民伤财”，影响经济效益，有的院长还不知道如何加强管理，感觉“无从下手”。这些情况导致了部分卫生院开展管理年活动的积极性不高，管理没有改善，脏、乱、差、散问题依然严重。少数卫生院为了应付督查弄虚作假，相关工作有文件、有资料、有记录，但仔细核查时均未落实。

（二）“重医轻防”问题严重。多数卫生院把服务理念、工作重点、主要精力放在医疗创收上，《湖南省乡镇卫生院公共卫生服务管理规定》执行不到位，公共卫生经费不落实，公卫办人员职责不明确，防保专干有的身兼数职、干而不专，没有很好地进村入户主动为农民提供公共卫生服务。公共卫生服务不规范，50%的预防接种门诊设置不合理，冷链和接种纪录不准确、不及时、不全面，50%的卫生院未建立突发公共卫生事件报告制度，或记录不及时、不完整。妇幼卫生工作落实没保障，孕情掌握普遍不准确，高危孕产妇筛查管理和体弱儿管理欠到位，45%的卫生院筛查率低于20%；产科质量存在差距，高危截留现象依然存在，剖宫产率普遍偏高，全市平均剖宫产率高达44.56%。

（三）医疗质量管理不规范。一是病历书写不规范，大部分卫生院未严格执行《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书记录表格及处方未及时更新，书写质量不高，病程记录过于简单。除岳阳县公田镇、岳阳楼区郭镇乡和梅溪乡外，其它卫生院的病例书写均不规范，主要表现为：1、现病史与主诉不相符；2、病例分型错误；3、外科病例无专科体查；4、再入院记录缺少第一次入院情况；5、大部分的病程记录都基本流于形式，对病人的病情变化、使用药物的理由、异常检查的结果等均没有记录及分析，君山区钱粮湖医院大部分局麻手术均无术前谈话，手术记录等（包括肌腱断裂伤缝合术、舌部不完全裂伤缝合术），存在极大的医疗纠纷隐患。二是门诊处方书写缺项多，字迹混乱，药物使用不合理。大部分卫生院门诊处方上的字体是拉丁文、中文混用，且处方上缺项较多，药物配伍不合理；临床上不合理用药现象较明显，尤其是抗生素的使用，抗菌药物分级管理制度执行不严，未落实“门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用，三种以上禁用”的规定，仍习惯于多联使用。联合用药无指针，华容县治河渡卫生院、开发区三荷乡卫生院均发现患者四联使用抗生素，并且在病例中也未说明联合用药的理由。三是“三次谈话”内容过于简单。“三次谈话制度”是出于保护医务人员而制定的，在病人入院后，该疾病的并发症和可能出现情况必须尽可能详细的告知病人及家属，并要求在入院后马上完成并由患者或家属签字，出院谈话应加入复诊和随诊内容，并具体到复诊和随诊的时间，在很大程度上可预防医疗纠纷的发生。检查中发现绝大部分医院“三次谈话”的内容过于简单，可能出现的病情和并发症均没有记录，出院谈话没有复诊和随诊内容及时间，“三次谈话制度”形同虚设。四是缺乏必要的设备、药品和检查。部分卫生院消毒设施较差，医务工作者无菌操作观念不强，且医院缺乏必要的急救设备，急救药品不够齐全。还有个别医院住院病人连最基本的三大常规检查都没有，如临湘市坦渡卫生院。大部分卫生院医疗质量管理组织和核心制度不健全、不落实，责任未到人。如上级医师查房不及时，业务指导性不强，部分下级医师对上级医师的指示不重视、不执行，查房制度流于形式。有的卫生院制定了核心制度，但既未上墙，也未培训学习，医务人员不知晓、未执行。

（四）消毒隔离工作有待进一步规范。一是医疗用品消毒或灭菌不合要求。部分卫生院配置的消毒液浓度不合要求，没有配备配置消毒液时使用的量筒，没有测试消毒液有效氯浓度的测试卡和监测戊二醛浓度的测试卡，没有准备专用的各类医疗用品消毒浸泡桶；应该采用高压蒸汽灭菌的血管钳和镊子采用戊二醛浸泡或焚烧，如君山区钱粮湖卫生院，增加医院感染的可能性。二是医疗锐器处置不当。部分卫生院用后的注射器和输液器针头未分离，无存放针头的锐器盒，玻璃安瓿等易碎物品未单独存放，增加医务人员职业损伤的机会。三是治疗室、处置室设置不合理。治疗室、处置室共用，如临湘市羊楼司、君山区采桑湖卫生院治疗室、处置室混用，部分卫生院处置室无紫外线消毒灯及用水设施，增加输液反应发生的机会；绝大部分卫生院医疗垃圾、生活垃圾混放，医疗垃圾桶内未备黄色垃圾袋，增加医疗垃圾处置的费用。四是大部分卫生院配备的shinva高压蒸汽灭菌器性能不良，冬天灭菌后的无菌包包布潮湿，造成再次污染的可能；开发区的康王卫生院采用的小型高压蒸汽锅容量太小且性能不良，不能满足临床的需求，增加了医院感染的机会。

（五）“三基”训练有待进一步加强。1、个别卫生院缺乏三基培训计划，如平江县浯口卫生院；部分卫生院三基培训计划医护共用，缺乏针对性，难以达到培训预期的效果。2

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