对我国新型农村合作医疗制度实施情况的调查与思考

为了解决农民的“看病难、看病贵”、“因病返贫、致贫”等问题，党中央、国务院于XX年10月作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，在全国农村推广新型农村合作医疗制度。XX年，辽宁省阜蒙县的新型农村合作医疗制度也在全县逐步建立，在先期5个乡镇试点的基础上，上半年推广到18个乡镇，下半年进一步扩展到全县的35个乡镇，覆盖率达到100%。制度建立了，其运行的实际绩效到底如何呢？农民是不是得到了真正的实惠呢？“看病难、看病贵”、的问题是否得到真正解决了呢？近日，笔者对此进行了调研。通过对辽宁省阜蒙县部分乡镇的农户和卫生院以及村卫生室的调查发现，新型农村合作医疗制度的初衷是好的，它是党和政府解决三农问题的一个切实举措，然而，实际绩效却不理想，与初衷还有较大距离。农民在这个制度下，并没有真正减轻医疗负担，“看病难、看病贵”的问题依然突出。为什么会如此呢？本文试图从经济学角度予以分析。
一、制度运行的实际绩效
制度建立的初衷是要解决农民“看病难、看病贵”的问题。然而，作为一个群体，他们对该制度的反映并不好。访谈的典型案例如下：
隋某某（阜蒙县平安地镇干沟子村村民，男，62岁）：新农村合作医疗并没有给农民带来什么真正的实惠。老百姓并没有从中受益，反而多花钱。为啥呢？原因是药价提高了。现在的药价老百姓根本不知道应该值多少钱。与毛泽东时代相比，药价太不透明。过去，赤脚医生是挣工分的，现在的大夫没工分，因此，可能就从这药品加价上挣钱。对赤脚医生或者乡村医院药价的提高，老百姓还没有办法。因为如果你自行买药，医生和医院拒绝使用，或者让同时使用，即用一些你自己的药，然后用一些医生的药，如果仅用老百姓的药，医生说他们不放心。因为现在假药太多，一旦出事，负不起责任。从这个理由出发，老百姓只能听之任之。但总体感觉是，新农合对于农村医疗问题的解决也就那么回事，没有解决太多的问题。
李某某（阜蒙县旧庙镇哈达村村民，女，60岁）：医院的服务态度很差。我们家三姑爷出了车祸，在阜蒙县的县人民医院治疗，治疗了10多天，花了4000多元，还是治不好，患者一直说头很疼，疼的热汗直冒，但医院的医生不同意转院，转院不给出手续，一直说县人民医院可以治疗，可是患者的伤痛是看得见的，不可以再耽误，因此，不得不强行转院，转到阜新市中心医院之后，到那里用药很快就见效，住了10几天，花了3000多元，基本上治愈。总体上，感觉县人民医院的医术水平和服务态度都不好，他们又不顾病人的安危，不同意向上级医院转诊，只顾自己赚钱。新农村合作医疗给农民带来了一点实惠，但是有限。交10元，返回8元的药，但是这些药的药价都比较贵。住院时，医院的水平又很差，只顾赚钱，不顾老百姓的死活。
杨某某（阜蒙县大巴镇原副镇长，现大巴镇杜代村村民，男，57岁）：新农村合作医疗的实惠落不到老百姓的头上。现在的药价太贵，而且医院在医治病人的时候首先问你是自费还是合作医疗，如果是自费，药价要相对低一些，如果是合作医疗，药价则要贵一些。里外里，一样帐，老百姓咋整也是吃亏，本来可以1000元就能治好的病，到了合作医疗定点单位，就要3000多，就算报销40%，相当于报销1200元，但老百姓花的钱不仅没有减少，反而增多。个人诊所卖的药可能只是20元钱，但到了合作医疗那里，这药就要变成40-50元，老百姓还是一样吃亏。药价没有人能真正监督，上级来了，也是睁一只眼闭一只眼，吃好喝好也就完事了。对于那些被个人承包的医院，物价局的管理就更松了，没有人真正管理，都是弄点钱就算了事。这时代，没有不腐败的干部，所有当官的都是搂钱，没有人真正为老百姓谋福利。上医院看病没有红包不行，多多少少都得送点，那个衙门打对得不好，都会找你麻烦。主刀的就不说了，麻醉师都得送点礼。新合作医疗老百姓没有得到实惠，但是却把医院成全了。原来好多乡镇的卫生院都要倒闭了，都开不出支来，搞了合作医疗之后，把所有的医院都救活了，现在乡镇卫生院的效益都好起来了。
从以上访谈看，农民之所以不满意，一个很主要的理由就是他们的医疗费用没有减轻，不仅如此，总体上来说，甚至还有加重的感觉。乡镇卫生院、县级医院等各级医院的服务质量和服务态度没有改善。尽管得了大病，新型农村合作医疗制度可以给他们报销一部分，然而，由于医疗费用的高昂，即使让他们承担剩余部分的支出，他们也没有能力。因此，大病还是看不起。另外，对小病来说，很多药品在有起付线限制的新型合作医疗制度下一般是不能报销的，主要是自己买药然后服用。由于药品价格的上升，小病的负担实际上也加重了。因此，他们更觉得处于不利地位。总之，他们对新型合作医疗制度的反响并不好，这与对取消农业税、给予农业补贴的高度赞扬恰好相反。
二、实际绩效不尽如人意的原因分析
农民反映的问题确实吗？经过实际调查和文献研究，笔者认为，农民反映的问题不是虚言，药品的价格确实呈现逐年上涨的趋势，而医院的服务态度、服务质量确实也不尽人意，而且通过名目繁多的检查项目的收费来增加农民负担的事情屡有发生。为什么药品的价格会逐年攀升呢？医院为什么有动力过分医疗呢？党和国家制定的一项好制度——新型农村合作医疗制度为什么不能把实惠落实到农民头上呢？与如下三个因素相关。
1、与医疗服务市场的特殊性相关。对医疗服务来说，医患之间有着信息不对称的特点。事实上，信息不对称的现象在各个行业中都会出现，但是没有哪一个行业的信息不对称像医疗服务行业这样严重。提供医疗服务需要一定的专业知识，而且这种知识还必须要经过专门的长时间的训练才可以。医疗服务的对象是患者的身体，如果没有一定的专业知识和得到认可的资格，那么，很容易给患者留下永久的伤痛。这些专业知识的壁垒导致医生和患者在身体到底有何疾病以及如何治疗等信息上存在着严重的不对称。正是由于这些信息不对称，患者才只能相信医生的权威，在是否住院、住院多长时间，是否用药、用些什么药，是否需要做检查、做什么检查，是否需要动手术、何时动手术等问题上，患者没有决策权。从表面上，患者拥有货币，但在实际上，患者基本上丧失了对自己货币和身体的支配权和决定权。根据经济学原理，患者和医生存在着委托-代理关系，患者负担医疗费用，医生有义务服务好患者，以使得治疗效果最佳，患者康复。然而，由于信息不对称，委托人实际上不能对代理人实施监管，其决策权掌握在医生手中。因此，在医疗服务上，需求者的需求是被动的，供给者实际上诱导或者说主导着需求者的需求。在现有的医疗体制下，医生往往利用这种特殊的委托-代理关系进行利益的攫取。
除了信息不对称之外，医院设置还存在着明显的垄断，包括信息的垄断、技术的垄断和规模的垄断。实际上，垄断行为也是政府的无奈选择。为了避免重复建设，浪费卫生资源，国家制定和实施了区域卫生规划，规定在某一级别的地区，医院不能超过多少家，这样做实际上就造就了医院在某一地区的垄断，从而导致医院利用其垄断行为，提供质次价高的服务。但是，如果国家没有这样的区域规划，不对医院的数量和级别进行限制，让多家医院展开市场竞争，又可能导致另外一种结果，那就是各个医院之间达成价格联盟，把竞争市场做成垄断竞争或者是寡头市场，通过价格协议和减少供给量以提高医疗服务价格，同样达到区域垄断，这样不仅浪费卫生资源，而且提高了医疗服务价格，增加了患者的医疗负担。由于医院具有垄断地位，因此，农民只能接受垄断者的垄断价格，而没有谈判余地。医院的垄断还不仅仅体现在与患者的关系上，还体现在与医疗器械供应商、医用耗材供应商和药品供应商的关系上。面对这些供应商，医院的地位是垄断的。作为唯一的需求方，它籍此与供应商讨价还价，压低供应商的供货价格或者是维持相当的价格以获得垄断利益。因此，作为医疗服务的供给者，在医疗服务市场上可以进行双边垄断。
医患之间的信息不对称和医院的双边垄断地位，决定了医疗服务市场的特殊性。这种特殊性导致了市场失灵。农民在医疗服务市场上实际上没有选择权和决策权，处于垄断的医院有动力也有能力通过过度医疗来获得高额利润。参加新型农村合作医疗制度的患者由于有第三方报销，则更加成为医生和医院进行过度医疗的对象。
2、与医院的筹资制度有关。医疗市场中存在着多个主体，包括医院、政府、患者和保险机构。医院类似于一个企业，它需要进行要素投入，然后生产出产品，在要素市场上它是需求方，在产品市场上它是供给方。要素的投入包括资金、劳动、技术等，其中资金决定着一所医院的生存和发展。目前，在现有的医疗制度下，医院的资金来源主要有三个渠道：一个是政府投入（财政拨款）；一个是医疗服务收费；一个是药品加成收入。医疗服务收费中又包括劳务收费、常规项目收费和高、新技术项目收费。
政府投入由各级政府的财政承担。由于各级财政的财力水平有限而且相差较大，因而总体上来说该渠道的资金来源呈萎缩状。医院若要在市场竞争体制中生存而且让医生获得可以自豪的收入，就要依靠另外两个资金来源渠道。对于药品和医疗服务收费的价格，物价部门都有所规定，目前规定的收费标准呈现出一种不平衡状：劳务的价值偏低，常规项目收不抵支，高、新项目收费相对合理，处方过程中允许收取药品差价。在物价局的价格标准和医院资金来源渠道的双重约束下，追求利益最大化的医院就会有独特的行动。在药品加成收费上，医院利用加成15%的合理规则，通过多进多用高价药品、大处方等办法尽量提高药品加成收入，有个别医院甚至还提高加成水平，从而获得更多的利润。在医疗服务收费上，医院利用信息不对称的先天优势，通过诱导需求，过度使用诊断、检查、治疗、化验等服务项目。这种过度医疗服务事实上是不必要的，然而，患者只能接受。这样，借助于药品的加成定价和过分加成定价，借助于医疗服务项目的过度提供，医院就开出了一个患者难以接受但又不得不接受的“高价医疗服务”。如果在医疗市场上，有保险机构作为第三方买单，那么，医院就可以通过区别定价来获得更加可观的利润，比如有公费医疗的病人和参加新型农村合作医疗制度的病人所开具的药品的价格要高。保险机构没有动力或者说没有能力去监管，因此，只能放任医院的所作所为。这种医疗制度实际上是一种恶性循环，对患者不利，也不能把新型农村合作医疗制度的好处真正落实到患者身上。实际上，医院为了攫取新型农村合作医疗制度的好处，在该制度运行过程中，它们还经常有医患“合谋”骗取新型农村合作医疗报销的行为。比如，医院记录上患者重复住院，而实际上患者仅仅住了一次院，或者根本就没有住院，这样，医院就可以利用患者的新型农村合作医疗制度骗取高额的报销费用，而医院给予患者一些小实惠或者根本不予告知。
3、与药品的生产和流通体制有关。根据国际经验，医药市场应该存在一定的垄断，这有利于医药技术的进步，也会让患者享受到规模经济带来的单位产品价格低的好处。然而，由于转轨时期制度的不完善，国家对药品的生产不能进行有效合理的调控和干预，药厂盲目建设、重复建设。这些小药厂各自为生存而战，技术水平普遍较低，没有能力开发新药，每个药厂的市场份额都是有限的，而且，为了保住这有限的市场份额还需要不断地向政府管理机构和医院寻租。不仅如此，药品的价格也参差不齐。虽然有物价部门的监管，但实际上在药品售价上还是比较混乱。关于药品的生产和流通，笔者走访了医药公司的销售经理和职员。据他们介绍，药价高是现在医药市场上的正常现象。将药品的价格提升，也是药厂的无奈之举。因为现在花费在流通环节上的成本太大，若想保住药厂的利润，必须提高药价。一个普通的30块钱药品，给代理公司的价格也就3块钱，即只有10%。剩下的90%都要花费在流通环节上，包括主管部门的打点，医院相关负责人的提成，其中包括主管院长、药局负责人、临床医生，如果某一个庙不烧香，那么这个药就很难进入医院，也不能大规模地被患者采用。如果物价局在上级或者政策的压力下，硬性规定药价的最高限额，那么药厂的博弈策略只能是停止生产老药，然后稍微更改一下配方中的剂量，申请一个新药，把新药的价格定得高一些，从而使药厂存活下去。如此看来，农民所承担的高药价主要还是因为耗费在流通环节上的成本太高。药厂为了生存不愿意承担该成本，只好通过高价策略进行转嫁。农民是弱势群体，无力反抗，只能怪罪新农村合作医疗制度的无效。实际上，新型农村合作医疗制度体现了中央的救助精神，体现了中央建设和谐社会的理念，但是由于配套的制度改革上不去，因此，该合作医疗的收益很难真正地落实在农民的头上。
4、与监管制度有关。政府试图通过监管来使药品的价格趋于合理，试图通过立法和监督来规范医疗服务市场，但事实上，这种监管制度不能很好地发挥作用。首先，药品生产是一个技术含量非常高的活动，监管这个行业需要一定的专业知识，因此，对于监管人员来说，监管的“门槛”是非常高的，有效监管是不容易做到的。另外，国内药品生产的技术水平与国外还有较大差距。吸收和消化国外技术以及国内药品生产技术的创新，这些都使药品生产的技术进步很快，而过快的技术更新难免让监管人员眼花缭乱，这就弱化了监管人员的有效监督。其次，对医院监管是政府的一项行为，主要目的是通过政府干预来解决市场失灵。然而，监管部门作为政府中的一个机构和组织，要适应政府的整体运作环境，要听命于政府的统一安排和命令，政府某些官员的腐败，也往往会导致监管不力。最后，监管人员本身自律素养、道德认知的参差不齐也导致有效监管难以实施。有些监管人员能够履行自身的职责，而有些监管人员则利用监管权力压榨医院，徇私舞弊、牟取私利。监管人员的数量也是监管是否有效的决定因素。人员数量少，则无法对药品生产、流通、医疗制度以及新型农村合作医疗制度等进行有效监管。以笔者所调查的辽宁省阜蒙县为例，阜蒙县卫生局总共只有16人，而全县有35个乡镇、372个行政村，他们根本不可能对全县的医疗机构进行有效地检查和监督。
三、对策建议
如何才能改善新型农村合作医疗制度的运行绩效呢？南宋大诗人陆游在《示子遹》中告诫其后人“汝果欲学诗,功夫在诗外”。这实际上讲的是一个辨证的道理。提高新型农村合作医疗制度的运行绩效也必须从上述原因入手，解决与好该制度运行相关的一些问题。笔者认为，有如下三点很重要。
1、提高农民的医疗保健知识水平。这是改善医患之间信息不对称的必要手段，也是减少农民患病率的有效措施。大多数农民之所以对新型农村合作医疗制度不满意，在于他们的医疗支出增多了。而这种增多一方面是医疗服务价格、药品价格上涨所带来的，另一方面也是农民的患病率提高所导致。目前，中国人口的总体健康状况正在趋于恶化，由于一些生活方式的不当所导致的疾病，比如高血压、高血脂、心脑血管病、糖尿病等，正在成为普通百姓的健康杀手，包括广大农民。以笔者所调查的阜蒙县为例，该县农村地区的患病率令人担忧，高血压及主要的心脑血管疾病的发病率超过了正常水平，高血压的患病率竟达到37.8%，远远高于全国平均水平。之所以有如此高的高血压和心脑血管患病率，在于当地农民的生活习惯，他们普遍吃荤油、重盐、过度饮酒。可见，如果当地农民能够认识到这一点，然后改变生活习惯，建立一种新的科学的生活方式，掌握更多的保健知识，那么就能降低当地农民的患病率。农民的健康意识提高了，就会有学习的主动性，就会有意识地增加自己的医疗知识，这对改善医患之间的信息不对称也是有好处的，不至于大病小病都找大夫打针，上医院住院，这样会节省其医疗开支。对收入增加幅度小于经济发展速度的农民来说，这是一种有效的“自助”措施。对于新型农村合作医疗制度来说，也是一种“解脱”。农民参加合作医疗制度，就是为了能够看病不难、不贵。然而，作为一个互济制度，又不可能让每一个人都同时从中收益，只能有一定的覆盖率。政府提倡的是大病统筹和一定的覆盖率兼顾。实际上，这是一个两难选择。因此，从这个角度讲，增加农民的医疗保健知识可以减轻新型农村合作医疗制度的保障压力。为了增加农民的医疗保健知识，中央和地方政府应该筹措一些专门资金，举办一些有针对性的活动，从而有助于改善新型农村合作医疗的实际运行绩效。
2、中央财政加大支持力度。医院之所以通过各种手段来提高利润，就在于政府投入的日益减少。政府为了解决财政困难，把医院推向了市场，让医院自己解决自己的生存问题。然而，医院作为一个既提供私人物品，也提供公共产品和半公共产品的组织，不适宜将其完全推向市场，政府应该加大投入，尤其是中央财政要加大拨款力度。如果医院的资金来源有一定保障，那么，它就没有充足动力去过度医疗。实际上，医院作为一个可以生产产品的特殊企业，在资金来源不足的情况下，它有很多办法将这种压力转移，中央财政拨款不足，它就从老百姓身上攫取。因此，中央财政支持减小的“快乐”是建立在普通百姓医疗支出加大的“痛苦”之上的。农民之所以对新型农村合作医疗制度的反响不好，在于医院利用了这个制度来减缓资金压力。在阜蒙县，这种现象就存在。在实行新型农村合作医疗制度之后，很多乡镇医院都“起死回生”，原来亏损的医院现在扭亏为盈了，尤其是私人承包的医院，承包者也从中赚了很多钱。某些医院的相关负责人也承认，确实是新型农村合作医疗制度救了他们。这种局面是不利于解决农民“看病难、看病贵”问题。如果让医院发挥应用的作用，并且不通过过度医疗来获得高额利润，那么，政府的投入就要增多，即中央财政拿出更多的资金来支持卫生事业的发展。
对于新型农村合作医疗的基金来说，中央财政也应该根据各省市情况，作出不同的出资比例安排，否则，用于新型农村合作医疗的资金也难有保障。以阜蒙县为例，在辽宁省阜蒙县，新合作医疗的筹资方分别缴纳的费用为：国家和辽宁省补贴26元/每人每年，阜新市补贴2元/每人每年，阜蒙县财政出12元/每人每年，老百姓自己缴纳10元/每人每年，这样每人每年是50元。但是，经济不发达导致阜蒙县的县级财政非常困难，根本拿不出足够的钱来发展新型农村合作医疗。如果阜蒙县拿不出这么多钱，上级财政的配套款也就没有那么多。也就是说，实际上，新合作医疗的资金有可能是不充足的。因此，有限的资金完成不了保障的任务，更难以达到既保大病又保一定覆盖率（要求达到70%）的责任。
由此可见，无论是从医疗制度上的改善上出发，还是从新型农村合作医疗制度的保障上出发，中央财政都应该加大财政拨款的力度。
3、切忌形式主义。新型农村合作医疗制度是党和国家解决三农问题的一个重要举措，也是贯彻“立党为公、执政为民”的一项重要任务。从中央到地方，各级政府都给予了充分重视，都相应成立了新型农村合作医疗办公室。该制度的实施也由政府组织、引导，资金依靠政府和个人筹集，但主要依赖于政府的投入。可见，政府在这项工作中投入了很大精力，目的也很明确。然而，由于过度依赖政府，也使得该制度在实践中的运行绩效不理想。这是为什么呢？我们知道，政府的政策是由大大小小的官员制定并实施的。这些官员构成了一个代表政府的官僚集团。根据经济学原理，官僚集团在管理国家时有着双重目的，一方面它有动力把国家治理好，从而使国家长治久安；另一方面它也有动力为自己谋福利，从而使自己过得舒服些，今生无怨无悔。正是由于有这样的矛盾心理，才使得地方官员在推行这项制度时容易犯形式主义错误，上级的要求不能不贯彻，但贯彻的时候又不能结合实际，仅仅停留在形式上。这在笔者的调查过程中也有所发现。比如，阜新市卫生局XX年一年就下发了700多份文件，但基本上都落实不了，空对空。下发的文件都是指标式的，要求达到什么什么指标，但这些指标的制定没有科学性，也不具有可操作性。由于存在形式主义，对新型农村合作医疗制度实施情况的监管同样不能到位。很多监管实际上就是吃吃喝喝，走走过场。形式主义是新型农村合作医疗制度在农村实施效果不好的原因之一，因此，若要改善制度的运行绩效，须切忌形式主义。

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