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申请鉴定工伤表应该怎么打

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  1、工伤认定申请表

  2、封皮

  3、申请人:受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例:王XX

  4、受伤害职工:受伤害职工姓名例:王XX

  5、申请人与受伤害职工关系:本人(近亲属的,如父子关系)

  6、填表日期:xxxx年xx月xx日

  7、内页

  8、职工姓名

  9、王XX

  10、性别

  11、男

  12、出生日期

  13、1966年x月x日

  14、身份证号码

  15、联系电话

  16、家庭地址

  17、XX省XX县XX街11号

  18、邮政编码

  19、工作单位

  20、Xx公司(工商执照为准)

  21、联系电话

  22、法人电话11111111

  23、单位地址

  24、详细地址

  25、邮政编码

  26、职业、工种或工作岗位

  27、操作员

  28、参加工作时间

  29、到公司时间

  30、事故时间、地点及主要原因

  31、事故时间:xxxx年x月x日,地点:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。

  32、诊断时间

  33、xxxx年x月x日

  34、受伤害部位

  35、Xxx部位

  36、职业病名称

  37、患职业病的,写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)

  38、接触职业病危害岗位

  39、例如:尘肺患者从事的风钻工

  40、接触职业病危害时间

  41、***年**月**日

  42、受伤害经过简述(可附页)

  43、王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右,王XX在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)

  44、职业病患者填写:王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。

  45、(受伤害职工或亲属意见)申请事项:所填情况属实,申请工伤认定。

  46、申请人签字:王XX

  47、Xxxx年xx月xx日

  48、用人单位意见:

  49、所填情况属实,同意申请工伤认定。

  50、经办人签字:xxxx(公司法人或人事主管)

  51、xxxx公司(公章)

  52、Xxxx年xx月xx日

  53、注:个人申请工伤认定的,单位签字(或盖章)不是必需的。


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