疤痕子宫妊娠患者护理方案

    宫产切口通常选择在子宫下段， 产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部， 剖宫产瘢痕位于子宫峡部，剖宫产子宫疤痕妊娠(caesarean scarpregnancy，csp )是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖官产(cs)后子宫疤痕处。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠， 由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症， 危及患者生命安全。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠， 也不同于其他部定的特征性。目前， 其发生率达到 1/1 800～1/2 216， 占所有异位妊娠的 6.1 ， 已超过宫颈妊娠的发生率(1/18 000) 。近年来， 剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加， 另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。现将1例疤痕子宫妊娠患者的护理体会报告如下。

1  病例资料
1.1  一般情况
    患者李某，女性，28岁，无业，已婚，于XX年3月2日18时步行入院。
1.2  健康史
    主诉:停经36+6周，不规则腹痛30分钟。
    现病史：患者诉lmp:XX.06.03,edc:XX.03.10,停经1*月自测尿hcg(*),在当地医院确诊为宫内早孕，孕期前三个月有恶心、呕吐、反胃等轻微早孕反应，早孕期间无猫狗等动物及放射性或毒性物质接触史，未及时服用叶酸。孕4+月感胎动活跃至今。曾定期产检被告“胎心，血压，胎位”均正常腹部随妊娠月份增加而逐渐增大。行ogtt实验正常。30分钟前无诱因出现不规则腹痛，无阴道流血、流液，遂急诊来我院就诊，急诊诊断为“1.疤痕子宫2.孕38+6周loa单活胎先兆临产”，收入住我科。孕期以来患者无头痛头晕，无恶心、呕吐、气促，无腹痛腹胀，无皮肤瘙痒，无阴道流血流水，精神、睡眠、食欲可，体重增加正常，大、小便正常。
    既往史：既往体健。否认  “肝炎”“结核”等传染病史，舞外伤史，8+年前因“胎膜早破”外院行“子宫下段剖宫产术”，无输血史及献血史，否认药物及食物过敏史，预防史不详。
    个人史：生于原籍，无长期外地工作史，否认自吸血虫疫水接触史，起居饮食规律。否认烟酒等不良嗜好，无重大精神病史。
1.3  身体状况
    月经史：初潮14岁，间隔28-30天，行经天数5-7天，XX-06-03停经，平时月经量正常，无血块及痛经，白带正常，无异味。
    婚姻史：20岁结婚后离异，27岁再婚，孕3产1流1，丈夫体健。
    家族史：家族舞相关遗传病史，类似病史及特殊病史可询。
    病史由患者本人提供，认为可靠。
1.4体格检查
t：36.4℃    p：78次/分     r：20次/分      bp：110/70mmhg
发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，未见皮疹，出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及。头颅五官发育无畸形，活动自如。双侧瞳孔等大等圆，直径月3mm，对光反射及集合反射正常。外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻翼无煽动，唇不绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，胸廓对称无畸形，呼吸自如，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音,双肺呼吸音正常，双下肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未见异常搏动。心尖搏动于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心脏各瓣膜区未扪及震颤，叩诊心界大小正常，心率78次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。射存在，克氏、布氏、巴氏症均未引出。
专科情况：宫高33cm，腹围104cm，胎儿估重3432g，胎位loa，先露头，已入盆，腹部可扪及不规则宫缩，胎心142次/分，律齐，is腹部隆起如孕月大小，耻骨联合上方可见长约12cm横弧形陈旧切口疤痕，可扪及不规则宫缩，无压痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器发育正常。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，双膝反-ic-ec-to示24-27-19-9.5cm。消毒下阴查：宫颈管已消60%，质软，居中，宫口未开，s-3。
1.5 辅助检查：
   （XX年2月23日本院）b超：宫内妊娠 单活胎，脐带绕颈一周，生物物理评分8分。
1.6  入院诊断
   疤痕子宫妊娠
   孕3产1孕38+6周loa单活胎先兆临产
   脐带绕颈
1.7  治疗措施  
    诊疗方案：①妇产科护理常规；②二级护理；③输氧；④术前禁食；④手术治疗：拟行手术名称：子宫下段横切口剖宫产术。⑤手术计划：常规消毒下逐层进腹，动作轻柔，止血彻底，防止损伤临近器官。⑥术后抗生素治疗。⑦对症治疗等。
2．护理诊断
   2.1焦虑：与担心胎儿安全、害怕手术有关。
   2.2有感染的危险：与手术操作有关。
   2.3潜在并发症：肠粘连、术后子宫收缩出血过多有关。
3  护理措施
3.1  一般护理 
3.1.1休息护理   产妇回病房后，按护士接待并安置产妇向医生了解手术过程经过。腹部加放沙袋保留6小时，术后去枕平卧24小时后改为半卧位。因为剖宫术的产妇不能与正常阴道分娩的产妇一样，即在产后24小时就可起床活动，因此恶露不易排出。如果采取半卧位。同时配合多翻身，就会促使恶露排出，以防发生恶露淤积子宫腔内而引起感染，影响子宫复旧功能。
3.1.2生活护理   留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。保持外阴清洁，每日擦洗外阴2次。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。
3.1.3产后出血护理    剖宫产子宫出血较多，家属应不时看一下阴道出血量，如超过月经量，要通知医生，及时采取止血措施。剖宫产者子宫有伤口，较易造成致死性大出血，产后晚期出血亦较多见，回家后如恶露明显增多，如月经样，应及时就医，特别是家住农村交通不便者更宜早些。最好直接去原分娩医院诊治，因其对产妇情况较了解，处理方便。
  3.1.4饮食护理    坚持补液 防止血液浓缩、血栓形成，孕妇在产期内消耗多、进食少，血液浓缩，加之孕期血液呈高凝状，故易形成血栓，诱发肺栓塞，导致猝死。故术后3天常输液，补足水分，纠正脱水状态。此外，术后6小时内禁饮禁食，6小时后可进食些温开水、小米汁、蒸鸡蛋等流质。术后第2天经过床上翻身运动后多可正常排气，在排气前可食用粥、鲫鱼汤，鸡汤、全汤等流质，但忌食奶类、甜食。排气后可食用面条、混沌等半流食。术后第三天，拔出尿管后病人可下床活动，可食用普通饮食。所输液体中有葡萄糖、抗生素，可防止感染、发热，促进伤口愈合，切不可因怕痛、厌烦而拒绝或要求减量。
3.1.5 药物治疗观察  用药时严格遵守三查八对原则，密切观察患者对药物有无副作用及不良反正，在用药过程中如果发现患者对药物出现过敏反应，应立即停止用药，做好相应处理并立即通知医生。
3.1.6心里护理  加强与产妇及家属的沟通。让他们了解相关的疾病知识，取得产妇及家属的配合和理解，尽可能的满足他们的需求。鼓励产妇进行母乳喂养，宣传母乳喂养的优势。指导产妇做好产褥期乳房保健和婴儿正确的含接姿势。
3.1.7出院指导  鼓励产妇保持良好的心态，合理营养、休息、睡眠和活动，注意个人卫生和外阴清洁。指导避孕的方法，一般产后42天落实避孕措施，产后4周内禁止性生活。强调母乳喂养的重要性，告知产妇遇到喂养问题的咨询方法如：医院的热线电话，门诊、保健人员名单，社区支持组织的具体联系方法等，以及出院后随访的具体时间和内容，力争产妇和婴儿在产后42天回医院健康查体。
4  护理体会（内容自拟）
4.1 疤痕子宫极为常见，作为护理人员，则应具有高度的责任心，扎实的护理理论基础，丰富的临床护理经验及良好的心理素质、应急能力和逻辑思维能力，只有这样，才能与医生配合协调，正确及时地救治与有效护理，从而提高生产率、减少并发症、降低术后感染率。虽然疤痕子宫妊娠在临床上常见，但我们还是提倡阴道分娩为先，对于相应指证的产妇，我们可以提供试产，加大阴道分娩的存活率。
4.2     在实习医院我参与了1例疤痕子宫产妇妊娠全过程的护理，让我对护士这个角色有了进一步的认识，人们常常把护士称为白衣天使，因为天使是生命和爱的象征，护士所从事的就是天底下最高尚的职业，呵护健康、挽救生命，对待所有的病人不论地位高低、职业贵贱，都一视同仁，给了无微不至的关心和照顾。人们说护士是天使，那是因为他们走进患者时总带着一份天使般的微笑，不求回报只求奉献，黑夜的恐惧和生物钟的颠倒，超负荷的工作加上疲惫的身心，她们所想的都是患者的需要。作为一名实习护士，我所能做到的也许是微不足道，在今后的护士生涯中我将努力的学习专业知识和每项护理操作技能，严格执行操作规程，严守工作岗位，认真做好查对制度，时刻牢记医疗安全第一，杜绝医疗差错发生，培养自己的观察能力和沟通能力，用爱心、耐心、细心和责任心去对待每一位病人，全心全意为病人服务，争取做一名真正的白衣天使。  

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