医疗纠纷调解协议书

甲方：_______________医院

乙方（患方）：____________

患者基本情况：
　　姓名：________  性别：_______  年龄：_______  住址：______________________________
　　住院号：_______________________
　　调解人：______________律师事务所 律师：______________________
　　
　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
　　乙方认为___________________是甲方造成的。
　　甲方认为_______________________________。
　　

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
　　

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
　　

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
　　

三、赔偿款给付时间：____________________
　　

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
　　

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
　　

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
　　

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。
　　　

 

 

 

 

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日

 

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