合作医疗工作总结

一、加大投入，夯实提高保障水平的基础

区委区政府加大对引导资金的投入，将筹资水平从去年100元/人提高至今年120元/人，其中，两级政府从去年补助40元/人提高到60元/人，而群众缴费额不变，吸引了更多群众参加，筹集了更多资金，为提高保障水平奠定了良好的物质基础。XX年全区参加合作医疗人数为557399人，其中农民498879人，占农民总人数93.4％，其余为居民，全区共筹集资金66,887,880元，补偿30677人次，支出金额63,531,209.63元，人均补偿2071元，人均报销比例为34.8％，人均两项比上年同期提高546元、6.98％，镇级医院就医医疗费用报销比例更提高到51.81％。

二、优化报销方案，贴近广大群众

在总结去年经验教训的基础上，以贴近群众，方便群众为原则，优化报销方案，简化报销费用计算方法，取消医院分级分段报销比例，将镇、区、区外三级医院每一级的报销比例统一起来，规定镇级报70％、区级报50％、区外报40％，使群众对报销方案易明易懂易算，做到心中有数，得以权衡利弊，科学选择医院，合理利用资源，使医疗支出费用发挥最大效用。这个报销方案的实施，取得了良好效果，受到了广大群众欢迎，一些农民阿伯说：“计算方法简单，小学孙子都会，懂计算，就知道去哪间医院看病好。”今年5月26日在昆山召开的卫生部东部地区新型农村合作医疗会议上，卫生部官员及与会专家对我们的方案给予了充分的肯定。

三、严格把关，用好、管好合作医疗基金

用好管好基金是合作医疗取信于民并得以持续发展的关键。为此我们加强对基金管理，健全基金管理制度，确保基金合理使用，安全有效。一是坚持基金公布、基金审计制度。每月将各镇（街）、各村的基金使用、收支情况，通过镇（街）农合办反馈给村，在镇（街）政府、村委会的政务、村务公开栏公布，接受群众、社会监督；每季向区监督委员会、管理委员会成员报送基金收支情况表，并在《番禺日报》公布，让社会了解合作医疗基金的管理情况；在审计方面，区审计部门根据年度计划及上级审计安排，每年对合作医疗基金使用情况进行审计，并按程序公布审计结果，确保基金的安全。今年7月8日至17日，区审计局对XX年基金收支情况进行了全面审计，审计结果表明，XX年区镇两级财政能严格依照《广东省人民政府办公厅转发卫生部关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（粤府办【XX】24号）规定配套资金并拨付到位，番禺区财政局和中国人寿保险股份有限公司广州市番禺区支公司对农村合作医疗专项基金能设专帐管理，专款专用。番禺区农村合作医疗管理办公室所提供的会计资料真实地反映了XX年农村合作医疗专项基金的收支情况，财务收支活动能遵守有关财经法规；二是健全统计、会计制度，按照省、市合作医疗统计有关要求，每月由下而上真实、准确填报数据，每季汇总核对按时优质上报市、省农合办；会计方面，卫生局、财政局在执行行政机关单位财务制度的同时，规定合作医疗服务管理中心（保险公司）必须贯彻广州市农村合作医疗财务管理办法，严格执行机关事业单位财务制度管理合作医疗基金，并开展检查；三是健全报销抽查、审核制度。把对保险公司操作的报销计费抽查纳入常规工作，采取远程监控和实地抽查相结合，认真进行抽样审核，现场报销抽查率为15％，零星报销为25％，最大限度地保证群众得到应有的补偿待遇。全年共抽查现场报销个案3088宗，零星个案1790宗；对异地就医、转院至非定点医院及一些特殊情况的，实行村委调查核实一审、镇二审、区三审的三级审批制度，确保基金得到合理使用。全年三级审批个案366宗。四是完善中途参保制度，规定镇（街）、服务管理中心、财政部门按有关程序办理中途参保手续，使资金划转与数据统计同步,杜绝人数与金额不对应现象。此外，基金运用达到了预期效果，全年支出金额63,531,209.63元，占基金总额94.98％，结余约336万元，约占总额5％，另加上年结余576万元，年底滚存约900万元。

四、加强监管，做好对定点医院管理

对定点医疗机构的监管是否到位，关系到新型农村合作医疗的健康持续发展和医院自身的健康发展以及广大群众的利益。为此，我们采取有力措施，加强对定点医院的监管，控制医疗费用的不合理增长。一是根据近年我区住院医疗费用情况，制定对定点医疗机构管理的制度，并以签订服务协议书的形式，把有关内容明文确定下来。协议书明确了区内定点医疗机构医疗费用自费比例是：区级医院不超过20%，镇级医院不超过16%。对医院发生超出比例以外的自费费用由管理中心在每月结算时扣除，在年终结算时，若全年平均自费比例在规定范围内，则将每月扣除的费用全部返还给院方，否则按实际超出费用核算。医院向参合病人提供超出基金支付范围的自费项目，须征得参合病人或其家属同意并签订《自费项目确认书》方可使用，否则自费费用全部由院方负责。协议书还明确了合作医疗基金不予支付而由定点医疗机构承担的费用，规定医务人员关于合作医疗工作的收入，不得与本人及科室收入直接挂钩；医院要充分利用参合病人在其他定点医疗机构的检查结果，避免不必要的重复检查等。此外，规定医院不能把农保病人转诊至私立医院，否则病人应报销费用由医院承担；二是远程监控与实地监管相结合，严格控制定点医疗机构的违规行为。在全区合作医疗网络信息平台的基础上，区农合办4名工作人员每天在办公室对18家定点医疗机构进行远程监控，对参合住院病人的检查、用药情况进行随机抽查，发现问题立即处理，保证问题不留过夜。同时，根据区农合办与定点医疗机构签订的协议书内容，对定点医疗机构的医疗行为进行量化、细化的实地检查，以简报、通报、会议等方式定期公布各单位的医疗费用情况，对超过规定标准范围收费等的定点医疗机构及时给予书面告诫并予以纠正，严格控制医药费用不合理增长；三是驻院代表实时实地审核每位病人每日用药清单及检查项目，确保治疗合理性,使群众得到收费和用药合理的医疗服务。目前，据统计，在各类、各级医院中，区内镇级医院自费比例是最低的，为18.33％，区外镇级医院为21.84％。通过对自费费用的控制，间接提高了群众的报销比例及保障水平。

五、加强信息化建设，做好信息系统维护和管理

我区合作医疗整个系统都运用了计算机运作，由此带来了科学、高效、优质的管理，但同时也会出现因网络系统故障而造成较大影响的问题，为此，我们加强信息化建设，不断完善和维护好信息系统，保证系统的正常运作。一是行政区划调整后，协调好番禺、南沙两区系统分离工作，使番禺区形成一个独立的系统正常运作；二是组织信息中心、慧通、保险公司等有关部门定期不定期对整个系统进行检测、维护，及时解决出现的问题，如南村医院现场理赔时有中断、何贤医院现场报销“塞车”等等，我们都能及时协调解决；三是增加信息系统功能，实现零星理赔与发生个案医院网络传输及确认，逐步实现与现场理赔并轨；四是及时更新网页，充实内容，并与省农合网链接，使广大群众和上级部门能够及时了解我区情况。

六、形式多样，宣传解释好合作医疗政策

为了让社会及广大群众认识了解合作医疗，我们把宣传贯穿于日常工作中，采取各种形式，通过各种途径向社会宣传合作医疗。一是认真承办城乡合作医疗政府采访活动，向20多个媒体介绍我区城乡合作医疗实施情况，广东电视台、《羊城晚报》等媒体分别作了报道；二是编写合作医疗工作简报，报送给有关领导，发送到基层及相关部门，编发了2期合作医疗工作简报；三是处理好来电、来访，对每一宗来电、来访我们均进行热情有礼、详细耐心的解释，让群众疑问来满意去，接待处理来电、来访约1760宗，其中来访447宗（含办理转诊的366宗）；四是下乡访谈，深入镇、村收集信息，了解情况，向干部、群众解问释疑，使他们更好地理解合作医疗政策和情况。

七、做好XX年城乡合作医疗宣传发动、报名工作

9月30日，我们组织召开了“番禺区开展XX年城乡合作医疗工作动员大会”，全区17个镇、街的主要领导、农合办主任以及相关职能部门领导近百人，在区行政会议中心参加了动员大会，会上万志成副区长作了动员，并提出了具体目标要求；区卫生局领导进行了具体的工作布置。从而全区上下掀起了声势浩大的宣传活动。

为了做好XX年城乡合作医疗的宣传发动和参合报名、基金收缴等工作，自7月中旬起，区农合办就筹备开展XX年城乡合作医疗的宣传发动参合工作，制作宣传短片“牛叔”，还发至各镇、街，通过区、镇、街三级的有线闭路电视和区、镇、街的广播电台开展宣传活动。与此同时，我们更多次召开合作医疗管理委员会成员、监督委员会成员、区财政局和中国人寿番禺支公司（服务管理中心）会议，听取意见和建议，并组织工作组深入各镇、街、村农户开展调研，探讨对XX年城乡合作医疗管理暂行办法的修定意见；制定XX年开展参合宣传、报名、收缴基金的具体措施方案。为进一步确保宣传工作的到位，我们印制了30万份《参加合作医疗，减轻医疗负担--致全区人民一封信》发至全区群众各家各户，使全区群众清楚了解我区城乡合作医疗的目的、意义和有关管理规定，实现了家喻户晓、人人踊跃参加的良好局面。

一年来，我们做了一定工作，合作医疗取得了良好成效，但与上级要求及群众期望还有一些差距，我们将在新一年里采取措施解决、完善。
 

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