重度烧伤伴重度吸入伤患者的护理

重度烧伤和严重吸入性损伤是当前烧伤病人的重要死亡原因,也是国内外临床及基础研究的重点课题。 为进一步提高重度烧伤伴吸入性损伤病人的治疗水平,我收集典型病例总结经验,研究治疗方法,争取改善临床治疗。

吸入性损伤是当前烧伤病人重要死亡原因之一,重度吸入性损伤的死亡率高达80%以上,体表烧伤与吸入性损伤两者有累加作用,有研究报道单纯吸入性损伤呼吸功能衰竭的发生率仅12%而伴体表烧伤伤者高达62%,单纯吸入伤死亡率仅7%,而伴体表烧伤者达20%-40%.因此重度烧伤合并吸入性损伤是当前提高治愈率的关键环节,近年来随着对吸入性损伤发病机制进一步了解,治疗措施也有明显改善,如及时有效的补液复苏,早期行气管切开,机械辅助通气保持呼吸道通畅以及早期大面积切痂的实施等均有效地提高了治愈率。

收集实习医院烧伤科XX年下半年6月份至XX上半年1月份收治的体表烧伤面积大于50%伴有吸入性损伤的病例,重点对早期液体复苏,气管切开时机,深度创面痂植皮等方面进行回顾性总结。资料采用电脑数据整理和处理,进行数据分析 。

一般火焰烧伤及汽油,液化烧伤所致的吸入性损伤占总数的85.5% 吸入性损伤病人第一个24h补液总量明显超出公式计算量。第2个24h总入量,晶体,水与公式计算值比较匀,伤后48小时的平均尿量也明显高于常规要求量。

重度烧伤伴吸入性损伤早期补液公式如上个世纪70年代一直沿用的休克期补液公式作为补液的主要参考依据,在休克期复苏治疗中具有一定指导作用,烧伤伴吸入性损伤的病人休克期补液以前为预防肺水肿而强调严格控制补液,近年来实验研究的结果表明吸入性损伤所致肺水肿是由于肺组织毛细血管通透性增加所致,限制补液,不能迅速恢复组织的血液灌注,将会引起包括肺脏在内的脏器缺血,缺氧性损害,损伤血管内皮细胞,增加毛细血管通透性,加重和加速重度吸入性损伤肺水肿的发生和发展,所以,烧伤伴吸入性损伤的患者早期补液量不应该限制,增加补液量要以及时,有效纠正休克,保证组织良好的血液灌注为目的。

吸入性损伤是指热力和化学物质被吸入所致的呼吸道,肺部损伤以及全身性中毒,在所有烧伤患者中吸入性损伤占三分之一,并且是烧伤死亡的主要原因之一,在我调查的76例吸入性损伤病人中死亡18例,死亡率达23.68%其中轻度26例,死亡4例,死亡率15.4% 中度31例,死亡6例死亡率19.4% 重度19例,死亡8例,死亡率42.1% 说明吸入性损伤的程度越严重,死亡率越高,轻度吸入性损伤发生呼吸衰竭而致死亡的主要原因是由于脱落的粘膜,坏死组织及分泌物阻塞气道未能有效清除,一般发生在伤后5-15天,重度吸入性损伤发生呼吸衰竭而致死亡主要原因除了以上原因外,还有肺水肿肺部感染等因素的作用,对于吸入性损伤气管切开时机,我认为早期行气管切开可以降低死亡率,上呼吸道梗阻是吸入性损伤早期的主要威胁,发展迅速,数小时即可并发危机生命的梗阻,可持续3-5d 在此期间,任何体位变动,麻醉,手术,都可使其加重,可使不全梗阻变成完全梗阻,患者突然窒息死亡,所以对疑有吸入性损伤的患者,应密切观察呼吸道梗阻的征象,如声嘶加重,吸气时出现哮鸣音,呼吸困难,或已明确诊断为重度吸入性损伤,很快并发呼吸衰竭的患者,应在伤后6h内未出现明显组织和气道梗阻以前行气管切开。

吸入性损伤后水肿多在伤后6-10h达高峰期,加上颈部烧伤环行焦痂的形成,使颈部水肿向内扩展,因咽喉粘膜松弛,容易产生水肿,短时间内可发生喉梗阻,呼吸道充血,水肿,分泌物堵塞及支气管痉挛等因素,使通气受阻,吸入性损伤早期气管切开不仅可改善动脉血氧含量也可改善肺通气换气功能,避免烧伤的渗出高峰因毛细血管通透性显著增高引起的急剧严重的喉水肿,能随时冲洗和吸出呼吸道分泌物及因吸入性损伤所致的呼吸道脱落的粘膜和上皮细胞,保持呼吸道通畅和氧气吸入,因此可防止与减少肺不张和肺部感染的发生。

吸入性损伤轻者损伤气道粘膜,重者伤及粘膜下层,肺实质,稍后并发感染,热力和烟雾吸入损伤气道,迅速发生化学性气管支气管炎,进而引起假膜性坏死支气管炎,气道粘膜充血,水肿,坏死,粘膜脱落,溃疡,和假膜的形成,使气道狭窄。气道内分泌物,脱落形成粘膜栓,可部分甚至完全阻塞气道,气道内粘膜溃疡,假膜形成和软骨外露等,使器官腔内不光滑,增加气流的湍流成分,加以吸入炭粒和某些毒性物质,会引起支气管痉挛。在多种因素共同作用瞎,伤后气道阻力明显增加,因此,保持气道内湿润,合理氧疗如早期吸40分钟左右纯氧逐渐降低至40%,鼓励患者咳嗽,定期更换体位,以利引流清除呼吸道分泌物等是吸入性损伤贯穿始终的重要治疗措施,对于重度吸入性损伤患者,肺内灌洗能有效地清理气道内大量粘稠的分泌物和脱落坏死组织,保持气道通畅,防治肺部感染,简单气管灌洗方法为先向气管内注入5-10ml生理盐水,出现阵发性呛咳,此时立即咳痰,1次/6h。在重度吸入性损伤并发呼吸衰竭时,一般通气治疗难以纠正低氧症和通气障碍,机械通气是必须采用的治疗措施,机械通气辅助治疗模式根据病情的复杂性和特殊性,无一个固定的模式可以套用,应结合患者病情及对各种治疗的反应,随时进行调整,在取得最佳效果的同时尽量避免或减少各种并发症,若因患者紧张等因素,可适当小剂量呼吸抑制剂,镇静剂,选择模式包括间歇正压通气 呼气来正压通气等。

早期大面积切痂对救治重度烧伤伴吸入性损伤的影响,体表烧伤与吸入性烧伤有累加作用,单纯吸入性损伤呼吸功能衰竭的发生率仅1.2%而伴体表烧伤者高达62%,单纯性吸入损伤死亡率仅7%,而伴体表烧伤者达20%-40% 严重烧伤后7-12h血浆内毒素脂多糖可达到一个高峰,主要来自肠道,伤后第4天为血浆内毒素脂多糖的第二个高峰,主要来自创面, 焦痂毒素是一种来源与焦痂的脂蛋白复合物对机体的影响是多方面的,能明显抑制体液及细胞免疫功能,诱导淋巴细胞和单核巨噬细胞释放肿瘤坏死因子等大量炎性介质,导致全身炎症反应,并参与对机体包括肺脏在内的多脏器功能损伤作用,有人发现肿瘤坏死因子是引起全是炎症反应最关键的介质,可导致肺部毛细血管损伤,通透性增加,形成急性肺损伤,重度伴吸入性损伤病人应早期大面积切痂,不但可祛除坏死组织,减少病人血浆中的肿瘤坏死因子含量还能减轻焦痂毒素对肺脏的损伤作用从而降低死亡率。

救治重度烧伤伴吸入性病人是一个复杂的,多环节的综合过程,通过本组病例重度烧伤伴吸入性损伤病例统计分析及救治方法调查部分分析得出一下结论

1、重度伴吸入性损伤休克期补液量明显高于按公式计算的补液量,尤其第一个24h显著。

2、重度烧伤伴吸入性损伤病人,应尽早行气管切开,可明显降低死亡率。

3、早期大面积切痂可明显降低重度烧伤伴吸入性损伤病人的死亡率。

参考文献

中华烧伤杂志 吸入性损伤的研究进展

中华外科杂志  严重烧伤或伴吸入性损伤患者休克输液问题及死亡探讨

护理1232班

李福林

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