医疗事故调解协议书集锦

医疗事故调解协议书集锦（精选15篇）

医疗事故调解协议书集锦 篇1

　　甲方：

　　医院地址：

　　联系电话：

　　邮政编码：

　　乙方：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系电话：

　　邮政编码：

　　与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者(身份证号码：)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、(简述治疗经过)。

　　2、(患者的现状)。

　　3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)。

　　4.(医疗事故的原因)。

　　5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。

　　6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。

　　7、赔偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。

　　8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。

　　9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。

　　10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：

　　(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;

　　(2)医疗事故技术鉴定书。

　　11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。

　　12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：(盖章)乙方：(签字)

　　(患者本人)

　　(患者父母)

　　(患者配偶)

　　(患者所有子女)

　　(委托代理人)

　　年月日年月日

医疗事故调解协议书集锦 篇2

　　申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

　　申请事项。

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。

　　事实和理由。

　　此致

　　_________________县(区)卫生局。

　　申请人：_________________。

医疗事故调解协议书集锦 篇3

　　甲方：人民医院

　　乙方：死者家属。

　　患者，女，52岁，住，因病于20xx年11月15日16：00收入二内科，因抢救无效于16：35分高死亡，家属对其治疗措施持有异议而与院方发生纠纷，家属方不同意行司法鉴定或医疗事故鉴定程序，要求与院方协调解决问题，经区卫生局领导主持协商调解，达成以下协议：

　　1、甲方一次性给与纠纷调解费壹万四千元作为本次纠纷的最终了解。

　　2、本调解协议书是双方真是意思的表达，时间了解后，双方不得以任何理

　　由寻衅滋事，再次提出任何要求，否则，由违约方承担一切后果。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

医疗事故调解协议书集锦 篇4

　　甲方（医疗机构）：_______________，地址：_________________________

　　乙方（患者）：_______________，性别：__________，身份证号：____________________，住址：____________________

　　乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

　　第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：_______________￥__________元（大写：_______________人民币__________元）

　　第三条：甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的'款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点：_______________

　　甲方代表人（签章）：_______________

　　签订日期：___________年_____月_____日

　　乙方代表人（签章）：_______________

　　签订日期：___________年_____月_____日

医疗事故调解协议书集锦 篇5

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议

　　一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方：_______________

　　三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

　　四、违约责任

　　本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金________________元。

　　五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

　　甲方：___________乙方：___________

　　___________年___________月___________日___________年___________月___________日

医疗事故调解协议书集锦 篇6

　　甲方(医疗机构)：_______________;地址：_______________

　　乙方(患者)：_______________;性别__________;身份证号__________;住址__________

　　乙方于___________年_____月_____日在甲方医院就诊期间，因甲方的疏忽导致乙方遭受人身损害。由此产生医疗赔偿的争议。现甲乙双方根据自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用原则，结合《医疗事故处理条例》及相关法律法规，并经充分协商，达成如下协议，双方共同遵守执行。

　　第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：_______________￥__________元(大写：_______________人民币__________元)

　　第三条：甲方同意在本协议生效后的.______日内向乙方支付一次性款项，金额为本协议第二条约定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议的约定支付全部款项后，双方因乙方医疗问题引发的任何争议即告终结。乙方不得以任何理由和任何方式再向甲方主张权利。否则，乙方应无条件退还甲方已支付的全部款项，并且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

　　第六条：协议地点_______________。

　　甲方代表人(签章)：_______________乙方代表人(签章)：_______________

　　___________年_____月_____日___________年_____月_____日

医疗事故调解协议书集锦 篇7

　　甲方：______________医院

　　乙方：_______________

　　鉴于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　__________市__________年度职工平均工资：______________元。

　　__________市__________年度城镇居民平均生活费：______________元。

　　__________市城镇居民最低生活保障金：______________元。

　　第二条赔偿项目及计算方法_______________

　　第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的.款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议为一份正本，双方甲、乙各持有一份原件。本协议自双方合法代表人签字盖章（并经公证）之日起生效。

　　甲方：_________________医院乙方：______________

　　代表：______________

　　日期：______________日期：______________

医疗事故调解协议书集锦 篇8

　　甲方(医疗机构)：__________

　　乙方(患者):________性别____身份证号：____________住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

　　第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币___________________元整)。

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的.款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人(签章)：________

　　乙方代表人(签章)：________

　　____年____月____日

医疗事故调解协议书集锦 篇9

　　甲方：_______________（医疗机构）

　　乙方：_______________（患者方）

　　甲乙双方经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_____

　　年龄：_____

　　性别：_____

　　籍贯：_____

　　住址：____

　　身份证号：______

　　住院号：_____

　　疾病诊断：_____

　　治疗结果：__________。

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____。

　　三、医疗事故原因：_____。

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_____元；

　　2、误工费：_____元；

　　3、住院伙食补助费：_____元；

　　4、陪护费：______元；

　　5、残疾生活补助费：_____元；

　　6、残疾用具费：_____元；

　　7、丧葬费：_____元；

　　8、被抚养人生活费：_____元；

　　9、交通费：_____元；

　　10、住宿费：_____元；

　　11、精神损害抚慰金：_____元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的.配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元（不超过_____人）；

　　合计：_____元。

　　五、赔偿款给付时间：_____。

　　六、违约责任_____。

　　七、本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：______________

　　代理人：______________

　　乙方：______________

　　代理人：______________

　　日期：____年____月____日

医疗事故调解协议书集锦 篇10

　　甲方：______________

　　身份证号：______________

　　乙方：______________

　　身份证号：______________

　　甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币____万元(凭甲方认可的医院有效票据结算，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用)；

　　二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付____万元人民币。

　　三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

　　四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

　　五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

　　甲方：______________乙方：______________

　　地址：______________地址：______________

　　电话：______________电话：______________

　　____年____月____日____年____月____日

医疗事故调解协议书集锦 篇11

　　甲方：_______________

　　乙方：_________________

　　关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：___________

　　年龄：___________

　　性别：___________

　　籍贯：___________

　　电话：___________

　　身份证号：___________

　　住址：___________

　　二、支付数额：

　　合计：________元

　　三、付款时间：

　　______年______月______日

　　四、其他：

　　1、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

　　2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　3、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　日期：____年____月____日

医疗事故调解协议书集锦 篇12

　　甲方：________医院

　　乙方：___________

　　鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　____市20____年度职工平均工资：____元。

　　____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条赔偿项目及计算方法

　　____________________________________________

　　第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：__________医院

　　乙方代表：________

　　日期：________

医疗事故调解协议书集锦 篇13

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　身份证号：______________

　　基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及____市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：

　　一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；

　　二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币____元；

　　三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；

　　四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。

　　五、本协议一式两份，双方各持一份；

　　六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：______________

　　____年____月____日

　　乙方：______________

　　____年____月____日

医疗事故调解协议书集锦 篇14

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名： 年龄： 性别：女籍贯： xx市 县

　　住址： xx市 区 xx镇

　　身份证号： 住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、双方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费: 元；

　　2、误工费： 元；

　　3、住院伙食补助费： 元；

　　4、陪护费： 元；

　　5、残疾生活补助费： 元；

　　6、残疾用具费： 元；

　　7、丧葬费： 元；

　　8、被抚养人生活费： 元；

　　9、交通费： 元；

　　10、住宿费： 元；

　　11、精神损害抚慰金： 元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元（不超过2人）合计： 元

　　五、偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方： 乙方：

　　代理人： 代理人：

　　日期： 日期：

医疗事故调解协议书集锦 篇15

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方均同意的前提下，并且本着友好的协商的'原则，根据中国的合同法以及医疗事故处理条例，以及北京市的相关规则制度，就赔偿事宜作如下协议：

　　1.双方对于此次协议签订的内容完全了解，也知道此份协议所存在的风险，乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究，本协议是甲乙方真实思想的阐述，不存在任何表述上的纠纷。

　　2.甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费，护理费和交通费，住宿费和伙食补助费，另外还包括必要的营养费以及赔偿金，被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币 元。

　　3.此份协议在生效之后，乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。

　　4.乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。

　　5.本协议一式两份，甲方乙方各持有一份。

　　6.此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

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