调解的申请书范文

调解的申请书范文（精选5篇）

调解的申请书范文 篇1

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名性别年龄

　　身份证号电话家庭住址

　　委托代理人姓名电话与患者关系

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎，导致患者。

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　申请日期：xx年xx月xx日

调解的申请书范文 篇2

　　原告方：

　　被告方：有限责任公司

　　原告诉被告陕县宏通汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796。20元、原告谢翠云生活费10545。68元、原告黄婷生活费12052。20元、原告黄媛生活费22597。88元、丧葬费8015。52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小写：135141。48元）。

　　现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整（小写：122000元）。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整（小写：122000元）由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小写：135141。48元）支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的.诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方（签字）：

　　代理人（签字）：

　　签约日期：年月日

　　乙方（盖章）：

　　代理人（签字）：

　　签约日期：年月日

调解的申请书范文 篇3

　　申请人：

　　地址： 邮编： 电话：

　　法定代表人：

　　委托代理人: 电话：

　　被申请人：

　　地址： 邮编： 电话：

　　法定代表人：

　　委托代理人: 电话：

　　调解请求：

　　1、……

　　2、……

　　事实与理由：

　　…….

　　此致

　　惠州商事调解中心

　　申请人：(签字盖章)

　　二OO 年 月 日

　　【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。

调解的申请书范文 篇4

　　xx县公安局xx派出所：

　　本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的'身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

　　xx县公安局xx派出所

　　申请人：李

　　20xx年02月27日

调解的申请书范文 篇5

　　xx县公安局xx派出所：

　　本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

　　xx县公安局xx派出所

　　申请人：李

　　20xx年02月27日

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