关于损失赔偿协议书

关于损失赔偿协议书（精选11篇）

关于损失赔偿协议书 篇1

　　甲方：

　　甲方委托代理人：

　　乙方：

　　乙方委托代理人：

　　____年____月____日____时左右，甲方与乙方在________________发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了CT，X光机及B超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币大写：________整不包括已经支付的医药费，交通费等________元。

　　二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。

　　六、本协议自双方当事人签字生生效。

　　七、本协议一式三份，甲乙双方各一份，交警一份，三份协议均是正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字手印_______________乙方签字手印：____________

　　甲方委托代理人：___________乙方委托代理人：____________

　　签约时间：____ 年____月____日签约时间：____ 年____月____日

关于损失赔偿协议书 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　现住，20xx年2月7日13时左右，甲方因玩鞭炮，不小心将位于林木烧毁。现经双方友好协商，达成如下协议：

　　一、经和xx村村委会确认，乙方被烧毁的林木面积亩，为xx年的木。

　　二、乙方不得虚报损失亩数、材质以及树龄，具体的亩数、材质、树龄以有关法定部门损失评估报告为准。如果乙方虚报损失亩数、材质以及树龄，甲方保留追偿的权利。

　　三、甲乙双方同意在有关法定部门损失评估报告未出的情况下，在乙方损失金额确定之前，甲方先按照每亩三百元人民币的金额支付赔偿金给乙方，甲方应支付给乙方共计人民币元。

　　四、甲乙双方同意待有关法定部门损失评估报告出来、乙方损失金额确定之后，双方再就赔偿事项进行友好协商。

　　五、甲方支付给乙方的上述赔偿款元作为今后乙方赔偿款的一部分，待有关法定部门损失评估报告出来、乙方损失金额确定之后，从乙方应得的赔偿款中扣除。

　　六、甲乙双方同意在有关部门损失评估报告未出的情况下，在乙方损失金额确定之前，甲方向乙方支付上述赔偿款之后，乙方暂时不得再向甲方提出赔偿，不得影响甲方及家人的正常工作和生活。

　　七、本协议自签字之日起生效。

　　八、本协议书一式三份，甲、乙双方和永安市曹远镇政府各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

关于损失赔偿协议书 篇3

　　甲方：姓名： 性别： 民族： 年龄：

　　身份证号码：

　　乙方：姓名： 性别： 民族： 年龄：

　　身份证号码：

　　甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的.贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯附近时，乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于20__年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

　　一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则；

　　二、甲乙双方同意按照 ： 承担责任。即甲方承担 %的责任，乙方承担 %的责任；

　　三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实

　　际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部垫付；待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用；

　　四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币 元（大写： ）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方；

　　五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分；

　　六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担；

　　七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任；

　　八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任；

　　九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

　　十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　日期： 年 月 日

关于损失赔偿协议书 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　甲方雇用乙方高伟军的汽车运送化学物品，行到贺兰县德胜工业园区时，和丙方汪兴国驾驶的汽车相撞，货物散落外泄，给甲方造成约十五万元损失。经贺兰县交警队现场认定，乙方在事故中负次要责任，丙方负主要责任。在此情况下，甲、乙、丙三方经协商，现就损失赔偿一事达成以下协议：

　　1、由乙方和丙方共同赔偿甲方货物损失80000元。其中乙方赔偿30000元，丙方赔偿50000元。

　　2、以上赔偿费由乙方和丙方在协议签字时，一次性付清，甲方无论损失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索赔或提起诉讼。

　　3、甲方原和乙方协商此次运费为 元，因此事故发生，甲方不再向乙方支付此次货物运费。

　　4、此次交通事故中乙方和丙方的损失由乙、丙双方自行解决，于甲方无任何关系。

　　5、因甲方已向贺兰县法院提起诉讼，本协议签订后，由甲方持本协议书和撤诉申请书到贺兰县人民法院办理撤诉手续，法院不予退还的诉讼费由乙方、丙方按赔偿比例承担。即乙方承担 元，丙方承担 元。

　　6、本协议在乙、丙两方将协议约定的赔偿款全部偿付给甲方后，由三方在协议上签字后生效。各方均不反悔。

　　协议签订时间：

　　签订地点：

　　甲方：

　　乙方（签字）：

　　丙方（签字）：

　　申请人：

　　20xx年x月x日

关于损失赔偿协议书 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　现经甲乙双方平等协商，依据国家法律和相关规定，就乙方损失达成一次性赔偿协议，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计X元人民币。

　　2、赔偿乙方的交通费、护理费、丧葬费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿共计X元人民币。

　　3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。

　　4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　5、本协议自双方当事人签字后生效。

　　6、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

关于损失赔偿协议书 篇6

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　丙方：

　　甲方雇用乙方______的汽车运送化学物品，行到贺兰县德胜工业园区时，和丙方______驾驶的汽车相撞，货物散落外泄，给甲方造成约十五万元损失。经贺兰县交警队现场认定，乙方在事故中负次要责任，丙方负主要责任。在此情况下，甲、乙、丙三方经协商，现就损失赔偿一事达成以下协议：

　　1、由乙方和丙方共同赔偿甲方货物损失80000元。其中乙方赔偿30000元，丙方赔偿50000元。

　　2、以上赔偿费由乙方和丙方在协议签字时，一次性付清，甲方无论损失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索赔或提起诉讼。

　　3、甲方原和乙方协商此次运费为元，因此事故发生，甲方不再向乙方支付此次货物运费。

　　4、此次交通事故中乙方和丙方的损失由乙、丙双方自行解决，于甲方无任何关系。

　　5、因甲方已向贺兰县法院提起诉讼，本协议签订后，由甲方持本协议书和撤诉申请书到贺兰县人民法院办理撤诉手续，法院不予退还的诉讼费由乙方、丙方按赔偿比例承担。即乙方承担元，丙方承担元。

　　6、本协议在乙、丙两方将协议约定的赔偿款全部偿付给甲方后，由三方在协议上签字后生效。各方均不反悔。

　　甲方：宁夏中卫市金伦纸业有限责任公司

　　法定代表人：刘金虎委托代理人：

　　乙方（签字）：

　　丙方（签字）：

　　协议签订时间：

　　签订地点：

关于损失赔偿协议书 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　事实概述：于20xx年11月3日乙方_____跟甲方_______钢筋班组在惠丰瑞城8栋楼工地工作，在11月3日下午6点左右下班行走中被8栋楼层落物击中右眼角，当时送经大理学院附属医院诊治，现已康复，医疗费共计（5143.38元）由甲方全部承担。

　　经双方协商一致，现_______（甲方）与_____（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计6000.00元（大写：陆仟元整）

　　二、付款时间及办法：

　　三、上述费用支付给乙方后，不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议。

　　十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

　　甲方：

　　_______________年______月______日

　　乙方：

　　_______________年______月______日

关于损失赔偿协议书 篇8

　　甲方(租车方)：

　　身份证号：

　　乙方(车主)：

　　身份证号：

　　甲方于20xx年月日租用乙方的桂cpd北京现代elantra汽车（行驶证号），在租用当天于某地与车牌号桂m汽车发生交通事故。因桂m车辆在道路上逆行，且驾驶员属无证驾驶，造成桂cpd车辆损坏。经县公安局交警大队(认定书上盖章的单位名称)认定，桂m车辆及驾驶员负此次道路交通事故主要责任，桂cpd及甲方负此次道路交通事故的次要责任。因桂m车辆未购买除机动车交通事故责任强制保险外的其他保险，目前无法联系到车主且无证驾驶者逃逸，造成属桂m车辆应承担的事故责任及赔偿无法追偿。为妥善解决此次交通事故遗留的问题，现经甲、乙双方友好平等协商，就此次交通事故造成桂cpd车辆及乙方的损失达成如下赔偿协议：

　　一、甲方自愿（替桂m车辆、车主及无证驾驶者造成桂cpd车辆的损失）一次性赔偿给乙方人民币贰万伍仟元整（￥：25000.00元），赔偿款包括桂cpd车辆的维修费、租金、损失补偿费等所有费用。

　　二、甲方通过转账方式将付上述款项支付给乙方。甲方支付上述款项后，由乙方自行维修或处理桂cpd车辆。甲方与乙方因本次交通事故引起的纠纷全部终结，甲方不再对桂cpd车辆的所有损失负任何责任。同时，甲方保留对桂m车辆、车主及无证驾驶者进行追偿的权利。

　　三、如乙方向桂cpd车辆所购汽车保险的保险公司索赔，索赔所得金额全部归乙方所有。

　　四、本协议经甲乙双方签字即生效。协议一式叁份，甲乙双方各存壹份，见证人存壹份。

　　甲方：

　　乙方：

　　_______________年______月______日

　　_______________年______月______日

　　见证人：

　　_______________年______月______日

关于损失赔偿协议书 篇9

　　甲方（租车方）：身份证号：

　　乙方（车主）：身份证号：

　　甲方于20xx年月日租用乙方的桂cpd北京现代elantra汽车（行驶证号），在租用当天于某地与车牌号桂m汽车发生交通事故。因桂m车辆在道路上逆行，且驾驶员属无证驾驶，造成桂cpd车辆损坏。经县公安局交警大队（认定书上盖章的单位名称）认定，桂m车辆及驾驶员负此次道路交通事故主要责任，桂cpd及甲方负此次道路交通事故的次要责任。因桂m车辆未购买除机动车交通事故责任强制保险外的其他保险，目前无法联系到车主且无证驾驶者逃逸，造成属桂m车辆应承担的事故责任及赔偿无法追偿。为妥善解决此次交通事故遗留的问题，现经甲、乙双方友好平等协商，就此次交通事故造成桂cpd车辆及乙方的损失达成如下赔偿协议：

　　一、甲方自愿（替桂m车辆、车主及无证驾驶者造成桂cpd车辆的损失）一次性赔偿给乙方人民币贰万伍仟元整（￥：25000元），赔偿款包括桂cpd车辆的维修费、租金、损失补偿费等所有费用。

　　二、甲方通过转账方式将付上述款项支付给乙方。甲方支付上述款项后，由乙方自行维修或处理桂cpd车辆。甲方与乙方因本次交通事故引起的纠纷全部终结，甲方不再对桂cpd车辆的所有损失负任何责任。同时，甲方保留对桂m车辆、车主及无证驾驶者进行追偿的权利。

　　三、如乙方向桂cpd车辆所购汽车保险的保险公司索赔，索赔所得金额全部归乙方所有。

　　四、本协议经甲乙双方签字即生效。协议一式叁份，甲乙双方各存壹份，见证人存壹份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

关于损失赔偿协议书 篇10

　　甲方：

　　乙方：

　　就乙方左手无名指受伤之赔偿事宜，甲、乙双方本着友好协商的精神，经充分协商，自愿达成如下一致协议，以资遵守。

　　一、甲方自愿向乙方赔偿人民币_____元。该款项于协议签订当日以现金方式一次性交付给甲方。

　　二、上述款项系甲、乙双方达成的赔偿总额，该总额已经包含但不限于：

　　（1）工伤赔偿类案件所涉及到的医药费、康复性治疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费、营养费、护理费、辅助器具费、伤残补助金、停工留薪期工资待遇、一次性医疗补助金和一次性就业补助金等法律、条例、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。

　　（2）雇主责任类案件或人身损害类案件所涉及到的医药费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、后续治疗费等法律、法规、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。

　　三、甲、乙双方对赔偿项目、数额及计算标准均无异议。乙方是在充分认识自身手指伤情、活动受限程度并充分了解相关赔偿规定后，自愿与甲方达成本赔偿协议；协议达成过程中，不存在误解、欺诈或胁迫等影响乙方判断之任何情形。

　　四、本协议自双方签字或盖章之日生效，协议一式二份，对双方具有同等约束力，协议生效后任何一方均不得反悔，并不得重新就上述赔偿事宜或本协议另行提出任何主张。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

关于损失赔偿协议书 篇11

　　一、协议三方

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　身份证：_________

　　身份证：_________

　　身份证：_________

　　丙方：_________

　　根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消防法》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙、丙三方基于裕民家园13幢1104室12月13日火灾事故认定书在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，就因此次事故造成的损失达成如下责任及赔偿协议。

　　二、事故事实

　　甲、乙、丙三方租住的裕民家园13幢1104室，在_____________年12月13日发生火灾，无人员伤亡。后经消防部门认定，事故原因为“遗留火种”，起火地点为南客厅东墙沙发，随后阳台移门燃烧垮塌，阳台着火，而后火势向南客厅西墙发展。火灾造成房屋装修损失、电器损失及客厅存放物音响器材损失等。房屋复原约￥35000（叁万伍仟元整）。（房东同意甲乙丙三方修复前提下）。甲方损失：合计￥47388（肆万柒仟叁佰捌拾捌元整）。

　　三、协议事项

　　1、因甲方与房东签订租房协议，经甲方协调，甲、乙、丙三方在消防出具的火灾事故认定书下达后，根据火灾事故鉴定结果“遗留火种”，一致同意赔偿损失方案按照“烟头引发火灾因素”与“非烟头引发火灾因素”按比例赔偿。因乙、丙双方有吸烟史，“烟头引发火灾因素”所需赔偿比例由乙、丙双方共同承担。“非烟头引发火灾因素”由甲、乙、丙三方共同承担；乙方需要承担事故责任的30%，丙需要承担事故责任的30%；

　　2、甲、乙、丙三方都充分知晓火灾造成的各项损失，并对其过火面积。

　　3、甲、乙、丙三方经友好协商，商定“烟头引发火灾因素”与”发火灾因素”所占责任比例为6:4；

　　4、就“烟头引发火灾因素”所占责任，乙、丙双方友好协商为平分。

　　5、就“非烟头引发火灾因素”所占责任，甲、乙、丙三方友好协商为均分际损失、损失数量、损失赔偿金额、损失折旧等表示认同。

　　四、特别约定

　　1、本协议为处理本事故的终结性协议，经签章后立即生效。

　　2、甲、乙、丙三方认同各自所占责任（赔偿）比例，该责任（赔偿）比例。

　　3、房屋修复具体费用按照实际修复结算赔偿金额。支付方式及时间的约定另纸协议确定；不因日后赔偿事项改变或增加而改变。

　　五、违约责任

　　因本协议的履行发生纠纷的，甲、乙、丙三方应协商解决，协商不成的，由甲方所在地的人民法院受案审理。

　　六、协议签署栏

　　甲方：______________（签字并按手印确认）

　　乙方：_____________（签字并按手印确认）

　　丙方：_____________（签字并按手印确认）

　　（注：本协议一式三份，每份两页，甲、乙、丙各执一份）

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