承包工伤赔偿诉状

承包工伤赔偿诉状（精选3篇）

承包工伤赔偿诉状 篇1

　　原告：_________________曾某某，男，汉族，1969年10月16日出生，身份证号：__________，住长沙市望城区_____地。

　　被告：_________________湖南某某石业环保科技有限公司

　　法定代表人：_________________钟某某;

　　负责人：_________________钟某某

　　住所地：_________________某地

　　原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服长沙市雨花区劳动争议仲裁委员会雨劳人仲案字(20__)第1__________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

　　诉讼事项：_________________

　　一、请求判决被告向原告支付经济补偿金16800元;

　　二、请求判决被告向原告支付医疗费9187元、伙食补助费390元、护理费5040元、鉴定费712元、交通费861元，合计16250元;

　　三、请求判决被告向原告支付一次性伤残补助金43200元、一次性工伤医疗补助金38400元、一次性伤残就业补助金38400元，合计120000元;

　　四、请求判决被告向原告支付停工留薪期工资38400元;

　　五、请求判令由被告承担本案的全部诉讼费用。

　　事实与理由：_________________

　　裁决书认定事实错误，导致裁决错误。

　　1、被告在原告第一次住院期间支付的2200元系医疗费以及部分伙食补助费，而并非被告向原告支付的护理费，雨花区劳动仲裁委认定为被告向原告支付的护理费并以此抵扣被告应向原告支付的护理费属于认定事实错误，被告应当向原告支付护理费5040元。

　　2、原告出院后因被告拒不支付医疗费，原告只得回乡下进行基础治疗，包括打针消炎、换药等，原告为此花费786元，望城县村卫生室开具了证明，后复查花费258.8元，但雨花区劳动仲裁委对这两部分医疗费未予认可，仅认定原告住院期间的8141.2元医疗费，明显属于认定事实错误，被告应当向原告支付医疗费共计9187元。

　　3、原告提供了交通费票据，证明原告因工伤花费交通费861元，而雨花区劳动仲裁委却只酌情认定500元，系认定事实错误。

　　4、原告工资标准为4800元每月，被告亦未到庭予以否认，而雨花区劳动仲裁委员会仅按照20__年湖南省上年度在岗职工平均工资水平酌情认定为3658元每月，系认定事实错误，导致相应的赔偿金数额计算错误，严重偏低。

　　综上所述，长沙市雨花区劳动仲裁委员会认定事实错误，导致裁决错误，原告为维护自身合法权益,特依法向贵院提出起民事诉讼,请求贵院依法支持原告的全部诉讼请求!

　　此致

　　长沙市雨花区人民法院

　　具状人：_________________

　　年     月     日

承包工伤赔偿诉状 篇2

　　甲方：_______________县百货公司;法定代表人：____________，系该公司董事长。

　　乙方：_______________村民委员会;法定代表人：____________，系该村村委会主任。

　　甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

　　一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__________县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

　　二、本协议的附件为__________县百货公司占地现状平面图。

　　三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币__________万元整(￥__________元)。

　　四、甲方今后在__________县百货公司现状占地范围内(以__________县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。

　　五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。

　　六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

　　甲方：_______________协调单位签字：_______________乙方：_______________

　　________年________月________日

承包工伤赔偿诉状 篇3

　　甲方(用人单位)： 地址：

　　法定代表人： ，职务：

　　委托代理人：

　　乙方(劳动者)： ， 年 月 日出生， 族

　　住址： 职业：

　　身份证号码：

　　委托代理人：

　　乙方系甲方单位职工，因工作原因于 年 月 日在 地发生 工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：

　　一、工伤待遇：

　　甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下：(略)

　　二、补偿金额：

　　甲方一次性向乙方支付补偿金人民币 万元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。

　　三、付款期限： 年 月 日至 年 月 日

　　四、违约责任：

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。

　　五、争议解决方式：

　　甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。

　　甲方(签章)： 委托代理人(签字)：

　　乙方(签字)： 委托代理人(签字)：

　　签订时间： 年 月 日

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