医院委托书模板

医院委托书模板（精选5篇）

医院委托书模板 篇1

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

医院委托书模板 篇2

　　委托人：

　　受托人：

　　兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

　　委托人：

　　受托人：

医院委托书模板 篇3

　　委托人：

　　受托人：

　　科室____床号____住院号:____患者姓名:____性别:____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

　　住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

医院委托书模板 篇4

　　委托人：

　　受托人：

　　_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人，参加贵方组织的项目(招标文件编号：__________________________)的招标活动，全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

医院委托书模板 篇5

　　委托人：

　　受托人：

　　现委托上述授权责任人代表法人全权处理在xx银行的企业贷款事宜并签署相关文件。

　　本授权有效期为此授权书签发之日起至20xx年12月31日为止。

　　后附法定代表人身份证复印件和法人授权责任人身份证复印件。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

医院委托书模板相关文章：