交通事故索赔申请书

交通事故索赔申请书（精选7篇）

交通事故索赔申请书 篇1

　　保险合同编号：

　　申请日期： 年 月 日

　　营管处代码：代理人联系电话：

　　代理人姓名/编号：申请人联系电话：

　　申请类别(可多选)： □ 医疗类(AMR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免保费类

　　申请理赔险种(所有保单)：

　　事故者姓名：身份证/护照号码：

　　事故原因：

　　意外适用

　　意外发生的日期及时间：

　　意外发生的地点及经过：

　　受伤部位及伤势：

　　请如实填写以下诊疗经过

　　意外是否报告公安部门? 口 是 口 否

　　若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：

　　疾病适用

　　本次疾病首次出现症状的日期和描述：

　　请如实填写以下诊疗经过

　　既往是否有相同住院病史?若有，请详述：

　　本次住院过程中有无转院?若有，请详述：

　　若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?

　　口 是 口 否

　　如是，请详述：

　　若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?

　　口 是 口 否

　　如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。

　　若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。

　　特别提示：根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。

交通事故索赔申请书 篇2

　　事故时间： 年 月 日 时 分 登记时间： 年 月 日 事故地点：

　　当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险

　　甲

　　乙

　　丙

　　甲 乙 丙

　　碰撞部位

　　事故成因

　　责任裁定

　　当 事 人

　　签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。 

　　甲方签名： ;乙方签名： ;丙方签名： 。

　　索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字

　　甲 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它：

　　乙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它：

　　丙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;

　　□其它：

　　注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。

　　(当事人是指事故车辆驾驶人。);

　　2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

　　前台受理盖章： 前台复核盖章： 快处中心盖章：

交通事故索赔申请书 篇3

　　一、交通事故索赔申请书

　　道路交通事故损害赔偿调解申请书

　　当事人 于 年 月 日 时在　　地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　调解涉及交通事故的所有赔偿费用

　　申请人(代理人)：

　　年 月 日

　　二、车祸后索赔程序怎么走

　　交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸 等几种情况。

　　1、己方全责

　　并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

　　2、对方全责

　　正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

　　3、责任对等或“肇事方”逃逸

　　对等责任是最好解决的一类事故，请交警同志过来开事故单，然后各自报案索赔。如果交通事故发生后“肇事方”逃逸，那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下，无法走单方事故，只能请交警同志过来勘验现场立案侦查，然后由保险公司代为追偿。

交通事故索赔申请书 篇4

　　申请人：_________________，男，_________年_____月__________日生，住址：_________________，电话：______________。

　　被申请人：_________________，男，_________年__________月__________生，住址：_________________。

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经__________人民法院做出_____________号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：_________________

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款_________________元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：__________________

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：_________________

　　_________年__________月__________日

交通事故索赔申请书 篇5

　　原告：李某，男， 年 月 日出生，汉族， 省 县人，现住，身份证号： 电话：

　　被告一：王某， 男， 年 月 日出生，汉族， 省县人，现住 ，身份证号： ，电话：

　　被告二：某公司，住所地：

　　法定代表人：，联系电话：

　　被告三：某保险公司，住所地：

　　负责人：，联系电话：

　　诉讼请求事项：

　　1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__ 元。

　　2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;

　　3、由三被告承担本案全部诉讼费。

　　事实和理由：

　　__x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云A6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云A6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)

　　事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云A6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告 骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)

　　原告李某于__x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

　　综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

　　此致

　　人民法院

　　具状人：

　　年 月 日

交通事故索赔申请书 篇6

　　原告：陈__x，女，汉族，19__年2月22日出生，__县人，住__县__镇____x。

　　被告：陈__，男，汉族，19__年5月24日出生，__区人，住__区____。

　　被告：张__，男，汉族，19__年6月10日出生，__区人，住__区__x。

　　诉讼请求：

　　1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计23825.5元，其中，医疗费7730元，继续治疗费5035.5元，住院伙食补助费720元、营养费720元，护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。

　　2、本案诉讼费用由两被告承担。

　　事实与理由：

　　__x5年__月__日11时25分许，原告乘坐被告张__的二轮摩托车前往公司上班，途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽x__轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。2x__年9月x__，城厢交警大队依法作出第x__号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往莆田市第一医院治疗，共治疗24天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失23825.5元，其中医疗费7730元(16785-9050元)，继续治疗费5035.5元(16785元÷3)，住院伙食补助费720元(30元/天×24天)，营养费720元(30元/天×24天)，护理费4560元(114天×40)，误工费4560元(114天×40)，交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。

　　此 致

　　__x区人民法院

　　具状人：陈__x

　　二OOx年十二月十三日

交通事故索赔申请书 篇7

　　申请人：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号：

　　住址：_________市_________社区___组______号

　　电话：

　　申请人：______公司事实与理由

　　申请人______系______公司的职工，在工作期间出现工伤。现经______市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:

　　日期：

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