车祸赔偿协议书格式

车祸赔偿协议书格式（通用35篇）

车祸赔偿协议书格式 篇1

　　甲方：_____，男， 汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________驾驶证号_____ ，系_____ 号面包车驾驶员。

　　乙方：_____ ，女， 汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________ 驾驶证号_____ ，系该交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用，合计X元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

　　甲方(签字)： 年 月 日乙方(签字)： 年 月 日

　　车祸赔偿协议书范文二

　　甲方： ，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

　　乙方：，男，身份证号码：_____ ，住址__________，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____ (小写：_____元)。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　　五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和 交警大队各持一份。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　交警部门：

　　年 月 日

车祸赔偿协议书格式 篇2

　　________年________月________日点分，甲方乙方在路发生交通事故，甲方驾驶的车在转弯行驶时将乙方驾驶的车撞倒，致使乙方人身受损。在交警和保险公司出面处理后，甲方送乙方到医院住院治疗，甲方积极配合交警部门的处理工作，全力承担乙方的住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复，在医生许可下自愿出院。甲、乙双方经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方扣除前期支付的部分医疗费用（计：____元人民币）外，另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、精神伤害抚慰金、交通费等合计____元人民币。乙方不支付任何费用。

　　二、甲方与保险公司进行理赔期间，乙方积极配合甲方出具相关证明。

　　三、甲、乙方已经解决了全部的事故责任，乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　________年________月________日

车祸赔偿协议书格式 篇3

　　甲 方： 身份证号码：

　　乙 方： 身份证号码：

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　年 月 日，甲方驾驶出租车(川YT0593)在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故，造成乙方之子(张月严)受伤。由巴中市公安局交通警察快处中心认定：甲方负全责任。 经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用元人民币，两项共计金额元人民币(捌仟元整人民币)。

　　二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。

　　三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　四、本协议一式二份双方各存一份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

车祸赔偿协议书格式 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方友好协商，现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议：

　　一、事件简要经过

　　________年____月________日晚____时许，甲方车辆（车型：________________车牌号：____________________）与乙方车辆（车型：________车牌号：____________________）在________公路岳口段发生碰撞交通事故，双方车辆严重受损，甲方车辆上有一位乘客受伤（女性，70岁，额头冲击受伤），已送____________________中心医院救治，目前正在住院观察治疗。事故发生后，________交警中队已现场勘查，事故结果正在处理中，初步判定乙方负完全责任。

　　二、理赔条款

　　1、甲方要求乙方于________年____月________日________时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元，________年____月________日________时前再付_______仟元，共计_______万元。

　　2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好，达到甲方要求，并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。

　　3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的后遗症，甲方有进一步追究乙方责任的权利。

　　三、违约责任

　　若乙方不履行上述理赔条款之要求，甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决，并追究乙方车主的责任。

　　四、本协议一式两份，双方各执一份。双方签字（盖手印）后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

车祸赔偿协议书格式 篇5

　　甲方：_________性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

　　乙方：_________性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

　　________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。

　　二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

　　三、________年后，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　______年______月____日______年______月____日

车祸赔偿协议书格式 篇6

　　甲 方： 身份证号码：

　　乙 方： 身份证号码：

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　20xx年9月24日18时41 分，甲方驾驶的贵DR2158中华牌轿车与乙方驾驶的贵E06672两轮摩托车在马岭河峡谷路段发生相撞导致交通事故，造成双方车辆受损的交通事故。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方陆佰元(￥600元)作为乙方人员的各项损失。

　　二、自甲方支付此费用后，乙方不再追究甲方任何责任。

　　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　四、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　五、本协议一式三份甲乙双方各存一份。交-警队存档一份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日

车祸赔偿协议书格式 篇7

　　甲方：

　　姓名：_________

　　性别：_________

　　民族：_________

　　住址：__________________

　　身份证号码：_______________

　　联系电话：_________

　　乙方：

　　姓名：_________

　　性别：_________

　　民族：_________

　　住址：__________________

　　身份证号码：______________

　　联系电话：_________

　　事由：_______年____月____日___点左右，甲方因在________，致使乙方________受伤，后甲方在第一时间积极主动的出钱、出力护送乙方在________医院治疗，现已全部治愈出院。

　　现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意一次性支付给乙方因______________________受伤住院产生的医疗费、摩托车修理费及各项其他误工赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。

　　二、_______年____月____日____点后，乙方今后出现其他任何问题甲方再不承担相应的责任，乙方也不再因此事再追究甲方的任何责任。

　　三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效，双方不得反悔。

　　甲方签字：__________________

　　20xx年xx月xx日

　　乙方签字：__________________

　　20xx年xx月xx日

车祸赔偿协议书格式 篇8

　　甲 方：

　　身份证号码：

　　住 址：

　　乙 方：

　　身份证号码：

　　住 址：

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

车祸赔偿协议书格式 篇9

　　肇事方：______________运输有限公司（以下简称甲方）

　　受损方：_______________车主（以下简称乙方）

　　受损方：______________（以下简称丙方）

　　主持调解方：_________________县公安局交通警察大队

　　事情经过：

　　____________年______月______日______时许，甲方车辆在江西省赣州市向陕西西安方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞，驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤，双方车辆受损的交通事故。当晚，甲方立即将乙方送至_____________县医院紧急救治，并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任，乙方无责任，乘坐人员_______________无责。

　　____________年10月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商，并经交警队主持调解，双方协商同意，就相关赔偿事宜协议如下：

　　一、对乙方赔偿明细及数额

　　1、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：______________张。

　　2、乙方住院伙食补助费共计日，住伙补为20元/日。

　　3、乙方营养费共计元，营养费10元/日。

　　4、乙方误工费共计费50元/日。

　　5、交通费用共计______元，

　　6、住宿费为______

　　7、乙方小车修理费用共计元，其中车辆的修理费用______元，施救拖车费用为800元。

　　8、其他：住院护理费共计______元，_____________为护理17天工50元/日。

　　以上合计为47020元。

　　二、对丙方的赔偿及明细

　　1、丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：______________，票据张。

　　2、丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________住院20元/日。

　　3、丙方营养费共计元，日为元，营养费10元/日）。

　　4、丙方误工费共计，50元/天。

　　5、交通费用共计元，

　　6、护理费共计元，_____________护理17天50元/日。

　　7、其他：______________以上合计为16701元。

　　三、赔偿履行

　　1、_____________县公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。

　　2、甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金元，其中交警大队保证金代为转付代表人：______________元，剩余款项代表人：______________元，甲方现金支付交警队，乙方出具收条，支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。

　　四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。

　　五、本协议自双方签章之日起生效。

　　六、本协议一式四份，甲方持两份，乙方持一份，交警大队备案一份。

　　甲方（签章）：______________乙方（签字）：______________

　　代表人：______________代表人：______________

　　___年___月___日___年___月___日

车祸赔偿协议书格式 篇10

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　甲乙双方因________年____月____日在发生交通事故，交警队作出事故认定书，甲方负事故责任，乙方负事故责任，现双方协商一致，达成协议如下，共同遵守：

　　一、甲方在协议签订日内，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收据；

　　二、本协议为双方一次性解决本事故纠纷，此后乙方不得因本事故再向甲方要求赔偿；

　　三、本协议一式三份，双方各执一份，交警队留存一份；

　　四、本协议自双方签字生效，甲方未按时向乙方付款，本协议作废，乙方有权向法院起诉要求赔偿。

　　甲方：_________________

　　委托代理人：_________________

　　________年____月____日

　　乙方：_________________

　　委托代理人：_________________

　　________年____月____日

车祸赔偿协议书格式 篇11

　　甲方：

　　乙方：射阳为民交通事故理赔服务有限公司

　　甲方与乙方射阳为民交通事故理赔服务有限公司合作为处理交通事故理赔事宜。经甲乙双方共同协商，一致达成以下协议：

　　1. 甲方垫付人民币给乙方支付给伤者。

　　2. 伤者自愿将超出赔款以外的赔偿款作为乙方的代理费用，此代理费甲方分得三分之二，乙方分得三分之一。

　　3. 在签订协议时甲方先行垫付 待事故理赔结束后支付。

　　4. 乙方收到甲方的垫付款后，应承担该垫付款的一切风险，如伤者反悔及垫付款被骗等情况，均由乙方承担所有责任，并且乙方承担经济赔偿。

　　5. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方签字： 乙方盖章：

车祸赔偿协议书格式 篇12

　　事故时间_______年___月___日___时___分

　　事故地点________________

　　A 姓名______驾驶证档案编号或住址________电话_______

　　交通方式______车号______保险公司名称或保险凭证号_____

　　B 姓名______驾驶证档案编号或住址_____电话_____

　　交通方式_____车号_____保险公司名称或保险凭证号_____

　　事故事实：

　　当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车____位置与B车______位置接触。

　　当事人签字：A________; B ______

　　赔偿协议：

　　1. 当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

　　2. 当事人A同意______日内将当事人B车修复。

　　3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费______元(大写); 付款情况_____。

　　当事人签字：A_______ ; B______。

　　说明：

　　1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

　　2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。

　　3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。

　　4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

　　车祸赔偿协议书范本推荐20xx

　　甲方(赔偿义务人)：姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____工作单位_______车辆驾驶员

　　乙方(赔偿权利人)：姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____系被损害人

　　_________年____月____日，甲方____驾驶____号大众桑塔纳牌轿车行驶至____路段(与受害人乙方____发生碰撞，至受害人____________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经_________交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。____车载交通部门登记的实际车主为______________商务咨询有限公司，该车在____保险公司____支公司投保了____________。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在_______________-交警大队的`见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、 甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计____元(小写____元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

　　二、 乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

　　三、 本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

　　四、 甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金____(小写____)元整;

　　五、 乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

　　六、 乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

　　七、 乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

　　八、 若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金____元整;

　　九、 本协议于甲、乙双方在_____________交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

　　十、 本协议一式三份，甲、乙双方和____________交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

　　甲方：_______________乙方：_____________交警部门：_____________

　　______年____月_____日

车祸赔偿协议书格式 篇13

　　赔偿人：

　　被赔偿人：

　　20________年________月________日，汪________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，____________由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪________驾驶的摩托车相撞，致使________受伤。________被撞伤后立即被汪________送到____________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院____________天后于20________年____________月________日好转出院。

　　经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

　　一、由汪________赔偿____________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给________的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额元;

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，________不得再追究汪________的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;

　　三、双方再无其他争议。

　　四、本交通事故协议书 一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

　　赔偿人：(签名)

　　被赔偿人：(签名)

车祸赔偿协议书格式 篇14

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　______月______日_______时___________分，_________驾驶小客车(内乘______、___________)由西向东行至_________区与国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成_______抢救无效死亡。现_______(甲方)与_______六名近亲属(乙方)就_________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议书：

　　一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由_________支付给了______哥哥_______)。

　　二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后________日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：________________

　　三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：__________乙方：___________

　　_______年_______月__________日

车祸赔偿协议书格式 篇15

　　甲方：____________身份证号码：____________

　　乙方：____________身份证号码：____________

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　20xx年9月24日18时41分，甲方驾驶的贵DR2158中华牌轿车与乙方驾驶的贵E06672两轮摩托车在马岭河峡谷路段发生相撞导致交通事故，造成双方车辆受损的交通事故。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方陆佰元(￥600元)作为乙方人员的各项损失。

　　二、自甲方支付此费用后，乙方不再追究甲方任何责任。

　　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　四、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　五、本协议一式三份甲乙双方各存一份。交警队存档一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　______年______月______日

　　______年______月______日

车祸赔偿协议书格式 篇16

　　1、受理报案。公安交通治理部分接到当事人或其他人的报案之后，按照管辖范围予以立案。

　　2、现场处理。公安交通治理部分受理案件后，立刻派员赶赴现场，抢救伤者和财产，勘查现场，收集证据。

　　3、责任认定。在查清交通事故事实的基础上，公安交通治理部分根据事故当事人的违章行为与交通事故的因果关系、作用大小等，做出对当事人的交通事故责任认定。

　　4、裁决处罚。公安交通治理部分应依占有关划定，对肇事责任人予以警告、罚款、吊扣、吊销驾驶证或拘留的处罚。

　　5、损害赔偿调解。对交通事故造成的职员伤、亡及经济损失的赔偿，按照有关划定和赔偿尺度，根据事故责任划分相应的赔偿比例，由公安交通治理部分召集双方当事人进行调解。双方同意达成协议，由事故调解职员制作并发给损害赔偿调解书。

　　6、向法院起诉。如双方当事人在法按期限内调解无效，公安交通治理部分终止调解，并发给调解终结书，由当事双方向法院提起民事诉讼。

车祸赔偿协议书格式 篇17

　　甲 方： 身份证号码：

　　乙 方： 身份证号码：

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　20xx年9月24日18时41 分，甲方驾驶的贵DR2158中华牌轿车与乙方驾驶的贵E06672两轮摩托车在马岭河峡谷路段发生相撞导致交通事故，造成双方车辆受损的交通事故。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方陆佰元(￥600元)作为乙方人员的各项损失。

　　二、自甲方支付此费用后，乙方不再追究甲方任何责任。

　　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　四、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　五、本协议一式三份甲乙双方各存一份。交-警队存档一份。

　　甲方： 乙方：

车祸赔偿协议书格式 篇18

　　甲方：苟劲松，男 ，汉族，身份证号：x现住：贵州省桐梓县容光乡容光大道，联系电话：

　　乙方：许康 ，男，汉族，身份证号：x，现住：贵州省桐梓县容光乡容光大道 ，联系电话：

　　20xx年6 月3 日11点，甲方的容光至遵义大客车行驶在遵义高坪加油站前发生车祸 ，致使乙方重伤后 ，送遵义市第一人民医院治疗，治疗后回家疗养至今，经鉴定为十级伤残病人。甲乙双方经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用，包含以下各部份共计：115000元。 包含：1、误工费10个月，每月3000，合计30000元。

　　2、护理费10个月，每月3000，合计30000元。

　　3、营养费10个月，每月1500，合计15000元.

　　4、十级伤残赔偿金40000元

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔。

　　三、乙方今后出现其他问题甲方不再承担相应的责任，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方签字：________

　　乙方签字：________

　　20__年五月十日

车祸赔偿协议书格式 篇19

　　甲方(受害人):

　　乙方(肇事方):

　　20xx年12月28日晚8:30到9:00间乙方驾驶一辆黑色别克轿车(车辆信息)在南阳市工业路与七一路交叉口自南向北高速行驶至华中技校招牌前方道路时将甲方撞倒,随即驶离现场,后在他人的协助下将车停在工业路与中州路口金玛特超市前.经交-警部门认定,乙方应对事故承担全部责任,因甲方伤势严重,现仍在南阳市中心医院急诊室接受治疗,且一时难以恢复,并且伤及颅骨,腰椎、盆骨及全身多处骨折,留下残疾及后遗症的可能性极大.现双方本着友好协商,治病救人的原则,就甲、乙双方对此次事故的赔偿事宜达成调解协议,并在丙方的担保下保证双方共同遵守.

　　1.乙方应支付医疗费 元,用于甲方在后期住院与医疗相关的费用。

　　2.乙方支付下列住院治疗结束后的康复理疗费用共十五万元：

　　1. 面部、五官、口腔牙齿及身体部位创伤面或疤痕的修复,整形相关费用.

　　2. 肢体康复诊疗的相关费用.

　　3. 身体恢复期及预防并发症、后遗症必需药物的费用.

　　4. 医嘱建议下必要的心理治疗费用.

　　3.甲方基本康复后,如出现相关疾病及身体异常,在医疗诊断确认与本次事故有因果关系时,乙方对此产生的各项医疗费用仍应承担.

　　4.乙方应支付伤残赔偿金二十万元。

　　5.乙方应支付误工费八千元。

　　6.乙方应支付护理费三万元。

　　7.乙方应支付被抚养人抚养费四万元。

　　8.乙方应支付伤残辅助器具费三千元。

　　9乙方应支付营养费一万元。

　　10.乙方应支付住院伙食补助费四千八百元。

　　11.乙方应支付交通费二千四百元。

　　12.乙方的行为对甲方及亲属造成了重大的身心及精神伤害,为了弥补并慰籍甲方及家人的精神痛苦,乙方应一次性赔付十万元精神抚慰金。

　　13.乙方应在本协议生效之日起三日内，履行支付义务。

　　14.乙方如未按本协议履行即构成违约,甲方可提起诉讼要求乙方承担协议规定的赔偿责任.且支付本协议约定赔偿数额30%的违约金，并保留追究乙方相应法律责任的权利.

　　15、本协议自双方签字之日起生效,协议一式二份,双方各持一份.

　　甲方: 乙方: 年 月 日 年 月 日

车祸赔偿协议书格式 篇20

　　甲方：_________________（受害人亲属）

　　乙方：__________________________

　　丙方：_________________交通汽运集团有限责任公司

　　________年________月________日________时________分许，乙方的亲属__________驾驶中型客车（车牌号为）行驶至__________县西环路_______________居民区附近时，不慎与甲方的亲属__________发生交通事故，致__________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：_________________

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计________________万元（小写：_________________元）整。

　　二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

　　三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书，但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。

　　四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金________________元，剩余款项________________元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

　　五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

　　六、甲方对路__________的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归丙方所有。

　　八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

　　九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

　　十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：_________________乙方：_________________丙方：_________________

　　___________年_______月_____日___________年_______月_____日___________年_______月_____日

车祸赔偿协议书格式 篇21

　　甲方：

　　经甲乙双方协商，现就年月日，甲方与乙方产生纠纷一事，自愿达成如下和解协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费，误工费，精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币 。

　　二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条；甲方支付上述款项后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。

　　三、甲方对于造成乙方受伤的行为深表歉意，乙方承诺从此不再打扰甲方，不再与甲方有任何民事纠纷。

　　四、乙方对甲方表示谅解，在收到上述款项后，乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。

　　五、见证人对上述协议的签订与履行进行见证。

　　六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。

　　甲方（签字）

　　乙方（签字）

　　日期：

车祸赔偿协议书格式 篇22

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年__月____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费__元、误工费__元、护理费__元、住院伙食补助费__元、复查费____元等费用，合计__元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　______年______月____日______年______月____日

车祸赔偿协议书格式 篇23

　　甲方(受害人)：

　　乙方(犯罪嫌疑人亲属)：

　　某年某月，张某因协助朋友向甲方索债，过程中存在对甲方进行抢劫的嫌疑，现其已被刑事拘留。乙方是张某的兄长。事发后，经甲乙双方充分协商一致，在平等、自愿的基础上就甲方对张某的谅解事宜达成协议如下：

　　一、乙方及张某对甲方深感歉意，向甲方赔礼道歉，请求甲方予以充分谅解。

　　二、乙方自愿于本协议签订之日代张某一次性向甲方支付人民币30000元(大写：叁萬圆整)作为全部赔偿及补偿，用以弥补甲方所遭受的损失。

　　三、甲方同意乙方通过银行转账的方式支付前述款项，甲方指定的收款账号为：户名： ，帐号： ，开户行： 。甲方收到赔款后应当出具收据给乙方。

　　四、鉴于犯罪嫌疑人张某并无意参与犯罪行为，且事后有悔过意愿，对甲方深感歉疚。现乙方又自愿代替张某一次性支付甲方人民币30000元作为全部赔偿及补偿。甲方表示对张某的行为予以谅解，并自愿表示不再继续追究其刑事责任及民事责任，甲方恳请办案机关免除对张某的刑事处罚，对其从宽处理，给其一个改过自新的机会，以期早日回归社会。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由办案留存备案。

　　甲方(签字)： 乙方(签字)：

　　签定日期：

车祸赔偿协议书格式 篇24

　　甲 方：

　　身份证号码：

　　住 址：

　　乙 方：

　　身份证号码：

　　住 址：

　　基本事实及双方责任：

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元（包括已经支付的 元）。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

车祸赔偿协议书格式 篇25

　　赔偿人：________，男，________岁，________族，车主，现住________，身份证号码：________

　　被赔偿人：________，男，________岁，________族，农民，现住________，身份证号码：________

　　________年________月________日，________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪某驾驶的摩托车相撞，致使受伤。被撞伤后立即被汪辉送到医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院天后于________年________月________日好转出院

　　经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿协议：

　　一、由赔偿各项医疗费（不包含前期住院已经支付给的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额—已经支付的医疗费元）=现在还需给付的金额元；

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，不得再追究汪某的任何责任；

　　三、双方再无其他争议；

　　四、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

　　赔偿人：（签名）________

　　被赔偿人：（签名）________

　　________年________月________日

车祸赔偿协议书格式 篇26

　　甲方：

　　乙方：射阳为民交通事故理赔服务有限公司

　　甲方与乙方射阳为民交通事故理赔服务有限公司合作为处理交通事故理赔事宜。经甲乙双方共同协商，一致达成以下协议：

　　1. 甲方垫付人民币给乙方支付给伤者。

　　2. 伤者自愿将超出赔款以外的赔偿款作为乙方的代理费用，此代理费甲方分得三分之二，乙方分得三分之一。

　　3. 在签订协议时甲方先行垫付 待事故理赔结束后支付。

　　4. 乙方收到甲方的垫付款后，应承担该垫付款的一切风险，如伤者反悔及垫付款被骗等情况，均由乙方承担所有责任，并且乙方承担经济赔偿。

　　5. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

车祸赔偿协议书格式 篇27

　　甲方：____

　　乙方：____

　　20____年_____月_____日，乙方____人乘坐甲方县公司的号大客车，大客车在路段发生交通事故，（详情见公交认字（200）第号）造成乙方人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

　　1、乙方于20__年__月__日住院至20__年__月__日出院，住院天，共花去医疗费__元，住院期间护理费：____元，伙食补助费____元，误工费：出院后按个月计算____元，合计人民币元_____，_由甲方先行支付。

　　2、乙方于20___年___月___日住院至20_____年__月__日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：____元，伙食补助费_____元，误工费：出院后按个月计算___元，合计人民币元________，由甲方先行支付。

　　3、乙方______人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

　　4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。

　　协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

　　甲方：乙方：

　　20___年__月__日

车祸赔偿协议书格式 篇28

　　甲方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

　　乙方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

　　________ 年________ 月________ 日________ 点，甲方因________ ，致使乙方________ ，后在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写：________ 元整)给乙方。

　　二、乙方 今后出现其他问题由乙方自己承担责任。

　　三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________ 年________ 月________ 日

车祸赔偿协议书格式 篇29

　　甲方(肇事方)：

　　身份证号码

　　身份证号码

　　乙方(受害方)：

　　身份证号码

　　身份证号码

　　因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

　　1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

　　2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

　　3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。

　　4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。

　　5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

　　6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。

　　7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

　　8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。

　　9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

　　10，本协议自双方签字(盖章)之日生效。

　　11，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

　　甲方：______________________________

　　乙方：______________________________

　　协议签订地：______________________________________________________________________

　　________________________________________年____________________月____________________日

车祸赔偿协议书格式 篇30

　　甲方：

　　乙方。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用元由乙方支付;

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币，该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　甲方（签字）

　　乙方（签字）

车祸赔偿协议书格式 篇31

　　甲方： 身份证号：

　　乙方： 身份证号：

　　经甲乙双方友好协商，现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议：

　　一、事件简要经过

　　20xx年X月XX日晚X时许，甲方车辆（车型：起亚牌 车牌号：鄂）与乙方车辆（车型：北京现代 车牌号：鄂）在公路岳口段发生碰撞交通事故，双方车辆严重受损，甲方车辆上有一位乘客受伤（女性，70岁，额头冲击受伤），已送中心医院救治，目前正在住院观察治疗。事故发生后，交警中队已现场勘查，事故结果正在处理中，初步判定乙方负完全责任。

　　二、理赔条款

　　1、甲方要求乙方于20xx年X月XX日时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元，20xx年X月XX日时前再付肆仟元，共计壹万元。

　　2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好，达到甲方要求，并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。

　　3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的后遗症，甲方有进一步追究乙方责任的权利。

　　三、违约责任

　　若乙方不履行上述理赔条款之要求，甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决，并追究乙方车主的责任。

　　四、本协议一式两份，双方各执一份。双方签字（盖手印）后生效。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日

车祸赔偿协议书格式 篇32

　　甲方：，男，汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号5329，驾驶证号，系“云L”号面包车驾驶员。

　　乙方：，女，汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号5329，驾驶证号，系该交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用，合计X元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交-警大队备案一份。

　　甲方(签字)：年月日

　　乙方(签字)：年月日

车祸赔偿协议书格式 篇33

　　甲方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)

　　乙方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)

　　年 月 日 时 分，于驾驶小客车(内乘王、王x)由西向东行至xx市xx区与国道交叉口西xx公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成抢救无效死亡。现(甲方)与(乙方)的xx名近亲属(乙方)就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计_____________万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方支付给了乙方哥哥)。

　　二、甲方将上述_____________万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_____________

　　三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就车祸一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，

　　九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日

车祸赔偿协议书格式 篇34

　　甲方：______________________________________________________ 协议编号：______________________________________

　　身份证号码：__________________________________________ 签订地址：______________________________________

　　乙方：______________________________________________________ 签订日期：____________年________月______日

　　身份证号码：__________________________________________

　　__________年__________月__________日____________时左右，甲方因__________________________________(原因)导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就赔偿事宜达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿给乙方人民币____________元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。

　　二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。

　　三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

　　四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就该次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

　　五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。

　　甲方(签字)：________________________________________ 乙方(签字)：________________________________________

　　授权代理人：(签字) __________________________ 授权代理人：(签字)____________________________

　　地址：________________________________________________________ 地址：________________________________________________________

　　邮政编码：________________________________________________ 邮政编码：________________________________________________

车祸赔偿协议书格式 篇35

　　甲方：

　　乙方：

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　年月日时分，甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经市公安局交通警察支队大队第号《交通事故认定书》认定：双方负责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币元(包括已经支付的元)。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　______年______月____日______年______月____日

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