患者授权委托书

患者授权委托书十五篇

患者授权委托书 篇1

　　姓名住院号

　　我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

　　委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________

　　工作单位___________________________住址______________________________

　　委托人签名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________

　　工作单位__________________________住址_______________________________

　　与委托人的关系__________________联系方式_____________________________

　　代理人签字(印章)___________________________

　　年月日时分

　　备注

　　医院门诊号________

　　科室_______________手术知情同意书住院号_________

　　患者_______________因病住__________病区_________床,

　　术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________

　　建议(拟)施_______________________________________________________手术,

　　并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

　　医师签名：__________

　　上述情况已明知,同意手术治疗.

　　患者本人签名:____________________

　　或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________

　　或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________

　　年月日

　　注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.

患者授权委托书 篇2

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________

　　委托人声明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

　　本人在完全自愿的.基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

　　委托人（签署）：___________

　　受托人（盖章）：___________

　　_______年_______月_______日

患者授权委托书 篇3

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　兹委托作为我在医院诊疗期间的.代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

　　委托人（签署）：___________

　　受托人（盖章）：___________

　　_______年_______月_______日

患者授权委托书 篇4

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于x年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托

　　作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时;本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

　　委托人：

　　受托人：

患者授权委托书 篇5

　　患者姓名性别xx年龄xx科别病案号

　　依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　委托人（患者本人）：

　　受委托人：

　　xx年xx月xx日

患者授权委托书 篇6

　　委托人：

　　受托人：

　　患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授权委托书 篇7

　　委托人：

　　受托人：

　　我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授权委托书 篇8

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人声明：

　　本人于_____年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托___ 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的'签字视同本人的签字。

　　本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

　　委托人：

　　_____年____月____日

　　受托人：

　　_____年____月____日

患者授权委托书 篇9

　　患者姓名，性别，年龄，科别，病案号。

　　本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　我委托此人的理由为。

　　委托人：

　　受托人：

　　xx年xx月xx日

患者授权委托书 篇10

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的`一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

　　本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

　　委托人（患者）签名或手印：

　　受委托人签名：

　　xx年xx月xx日

患者授权委托书 篇11

　　委托人（患者本人）：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：

　　受托人：

　　性别：

　　年龄：

　　联系电话：

　　身份证号码：

　　住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

　　本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的`保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。

　　2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。

　　3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。

　　4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。

　　5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。

　　6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

　　患者签名：

　　（手印）

　　20xx年xx月xx日

　　受托人签名：

　　（手印）

　　20xx年xx月xx日

患者授权委托书 篇12

　　梓潼县中医院：

　　根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

　　3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

　　代理人在授权范围内所办理的`事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

　　委托授权人（患者）：

　　20xx年xx月xx日

　　我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。

　　被授权人：

　　姓名：

　　年龄：

　　性别：

　　身份证号：

　　家庭住址：

　　电话：

　　与委托人关系：

　　20xx年xx月xx日

患者授权委托书 篇13

　　委托人：

　　受托人：

　　兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授权委托书 篇14

　　犍为县人民医院：

　　根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。

　　住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。

　　2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。

　　我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的'事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。

　　委托授权人（患者）：

　　年 月 日 时 分

　　我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。

　　被授权人姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　与委托人关系：

　　年 月 日 时 分

患者授权委托书 篇15

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：

　　1.代为了解本人病情；

　　2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

　　②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

　　⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

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