医院患者请假条模板

医院患者请假条模板（精选3篇）

　　x乡卫生院住院部：

　　我是你院xx科xx室号病人，以收住入院接受治疗，因今天时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

　　请假人：

　　x年xx月xx日时分

　　患者：

　　性别：

　　年龄：

　　科别：

　　床号：

　　住院号：

　　请假外出事由：;

　　外出去向：

　　外出时间：月日分

　　预计回院时间：日分

　　可联系电话：

　　实际回院时间：xx年xx月xx日时分

　　医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

　　因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

　　本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

　　患者(亲属、代理人)签名：

　　与患者关系

　　联系电话

　　值班医师：

　　护士签名：

　　时间：xx年xx月xx日时分

　　科　　病区 患者姓名　　性别　　年龄　　岁 住院号　　床号

　　医师：您好!

　　鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日　　时至　　日　　时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。

　　特此申请。

　　患者本人(签名+指模)：　　　　 科　　病区　　同意医生：

　　时间：　　年　　月　　日　　时 时间：　　年　　月　　日　　时

　　(特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时)

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