专利发明申请委托协议书

专利发明申请委托协议书（通用7篇）

专利发明申请委托协议书 篇1

　　委托人:

　　受托人:

　　一、委托事项：_________发明创造名称：□发明□实用新型□外观设计

　　二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。

　　三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。

　　四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效;

　　本协议自专利授权之日起终止。

　　授权后的各项事务由委托人自理。

　　委托人(盖章)：

　　_________

　　受托人(盖章)：

　　_________专利事务所

　　联系人(签字)：

　　_________

　　代理人(签字)：

　　_________

　　地址：_________

　　地址：_________

　　邮编：_________

　　邮编：_________

　　电话：_________

　　电话：_________

　　传真：_________

　　传真：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　

　　_________年____月____日

专利发明申请委托协议书 篇2

　　应甲方委托乙方代理：申请专利一事，经双方协商，自愿订立下列条款，共同遵照履行。

　　1、乙方接受甲方的委托，指派为甲方办理上列项目。

　　2、乙方必须尽职尽力维护甲方的合法权益，在接到甲方全部资料和费用之后及时地办理委托事项;如果按甲方提供的联系方式乙方无法及时与甲方联系，甲方将承担由此带来的全部后果。

　　3、甲方必须真实地提供有关技术资料，乙方对甲方的’技术负有保密义务;乙方在接受委托后发现甲方有捏造事实、弄虚作假的行为时，有权中止代理，依约所收费用不予退还。

　　4、如果乙方无故中止履行合同，需将代理费全部退还甲方;在乙方已启动代理后，甲方提出终止履行合同时，依约所收费用不予退还。

　　5、甲方委托乙方代理权限是：全权代办上述事宜，乙方在贰周内完成，并交甲方;时间为费用到帐日起。

　　6、甲方向乙方缴纳代理费元、工本费元，代理绘图费元，代缴申请费元，共计人民币元7、乙方代甲方办理提交申请文件及代缴费用后，十个工作日之内将有关文件、收据邮寄给甲方或者通知甲方自取。

　　8、本合同有效期是自签字之日起至本项代理事宜办理结束止，所委托事宜的结论以国家有关部门的决定为准。

　　9、未尽事宜经双方协商可以给予补充。

　　10、本合同共十款，一式两份，甲、乙双方各持一份。

　　甲方：_________乙方：_________

　　法定代表人：_________法定代表人：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

专利发明申请委托协议书 篇3

　　转让方：________

　　职务：________

　　地址：________市________路________号

　　人：________________职务：________________

　　地址：________________________________________

　　受让方：________________

　　：________________厂长：______________

　　地址：________市________路________号

　　鉴于转让方合法拥有一项g非职务发明创造，同意将已取得申请号的申请发明专利的权有偿转让给受让方________。

　　鉴于受让方________愿意接受转让方g发明专利申请权，实施本合同已申请发明专利技术，并同意支付费用。

　　双方认为，本合同专利申请权的转让，有助于发明专利的申请和已申请专利技术的实施，发挥其经济的和社会的效益。

　　经双方友好协商，就下述内容达成协议：

　　第一条　转让方将g发明专利申请权有偿转让给受让方。

　　发明创造的名称：________________________________

　　申请日：________________申请号：________________

　　第二条　本专利申请权转让合同签字后，双方向中国专利局填报《专利申请权转让申报书》，申请本发明专利的权利归k厂所有。

　　第三条　本专利申请权转让合同签字后10天内，转让方将g发明专利申请文件全套交付给受让人。

　　第四条　本合同签订后，专利发明申请后专利权授予前，一切申请专利事宜由受让方办理，转让方协助。

　　第五条　本发明申请专利公告后，如第三方提出异议，由受让方和转让方共同陈述意见，如因转让方无权申请专利而被驳回，则由转让方承担申请专利所发生的费用;

　　如因其他原因被驳回，已发生的一切申请专利的费用由受让方承担。

　　本专利申请不管何种原因被中国专利局驳回，则转让方退回已收取受让方的全部费用。

　　第六条　本发明专利申请授权后，专利权归受让方所持有，转让方是本专利的发明人，享有发明人的一切权利。

　　第七条　受让方支付转让方发明专利申请权转让费________元，于本合同生效后10天内一次付清。

　　第八条　本发明专利申请授权后，由受让方自己实施专利或许可他人实施专利，所获得利润或收取的使用费，按发给职务发明的发明人的奖金和报酬发给转让人。

　　第九条　本合同签订后，受让方支付给转让方已发生的专利申请和专利申请代理费用________元。

　　第十条　受让方如未能按期向转让方支付专利申请权转让费、专利申请费和专利申请代理费，每逾期一天，按未支付部分款额的万分之三支付。

　　第十一条　本专利申请权转让合同经中国专利局登记和公告后生效。

　　第十二条　本合同如发生争议，双方可通过协商解决;

　　如协商不成，任何一方均可以向有管辖权的人民法院起诉。

　　第十三条　本合同未尽事宜，由双方友好协商解决。

　　第十四条　本合同正本一式两份，双方各执一份，具有同等效力。

　　副本七份，双方各执三份，提交中国专利局一份。

　　第十五条　本合同于____年____月____日于____市____路____号签订。

　　转让方：________(签章)

　　受让方：________(签章)

　　____年____月____日

　　____年____月____日

专利发明申请委托协议书 篇4

　　甲方：

　　地址：

　　联系人：联系电话：

　　乙方：

　　地址：

　　联系人：联系电话：

　　甲方现委托乙方办理专利的申请加急事务，经双方协议，遵循《中华人民共和国民法典》平等、自愿、公平、诚实信用原则，订立如下条款：

　　一、乙方必须依照《中华人民共和国民法典》的规定和本合同的义务，负责为甲方提供专利申请加速授权服务。

　　二、乙方必须如实、及时向甲方报告委托事务的进展。委托终止时应当报告结果，转交委托成果。

　　三、本合同内容双方均应保密。乙方应严格保守委托中了解到的甲方的商业秘密。

　　四、甲方委托乙方办理专利加急代理费共计人民币元整。在甲方支付费用后，乙方在专利申请日起五个月内，将专利证书交与甲方。

　　五、如果乙方在规定期限内未能将专利证书交予甲方，乙方在三个工作日内将专利申请加急的全部费用退还给甲方。

　　六、甲方如有有关专利的法律事务向乙方咨询，乙方将在法律允许的范围内提供无偿的咨询服务。

　　七、国家知识产权局对甲方申请的专利做出通知，乙方应及时通知甲方办理相关手续。

　　八、双方出现争议应当友好协商。若协商不成需向青岛即墨市人民法院提起诉讼。

　　九、协议未规定事宜双方以书面形式补充，补充内容与本协议具有同等法律效力。

　　甲方：_________乙方：_________

　　法定代表人：_________法定代表人：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

专利发明申请委托协议书 篇5

　　委托方：(以下称甲方)______________

　　统一社会信用代码：__________________

　　法定代表人：________________________

　　身份证号码：________________________

　　法定地址：__________________________

　　邮政编码：__________________________

　　联系电话：__________________________

　　受托方：(以下称乙方)______________

　　统一社会信用代码：__________________

　　法定代表人：________________________

　　身份证号码：________________________

　　法定地址：__________________________

　　邮政编码：__________________________

　　联系电话：__________________________

　　签订日期：_______年_______月_______日

　　甲乙双方经过友好协商，根据《中华人民共和国民法典》等有关法律规定，就甲方委托乙方进行专利申请事宜，在互惠互利的基础上达成以下协议，并承诺共同遵守。

　　第一条 委托事项

　　1.甲方委托乙方进行专利申请的相关事项：

　　(1)撰写申请文件;

　　(2)代理申请;

　　(3)代理实质审查，乙方向专利局正式提交申请前，必须将申请文件交甲方确认。

　　2.发明创造名称：_______________(系发明/实用新型/外观设计)。

　　第二条 协议终止

　　甲方专利获得国家专利局授权通知后，本协议约定的委托关系随即中止，甲方如需委托乙方继续进行专利登记费、专利年费的交纳和监督等后续服务，须另行签订相关协议。

　　第三条 费用支付

　　1.甲乙双方约定，该专利申请代理费包括：申请代理费___(大写)元，实审代理费___(大写)元，申请代理加急费___(大写)元，其他费用_______(大写)元。

　　2.乙方代收款项包括：实用新型申请费___(大写)元/发明申请费___(大写)元/外观设计申请费___(大写)元;实质审查费___(大写)元;公布费___(大写)元;其他费用_______(大写)元。

　　3.代理费、代收费合计_______(大写)元。

　　4.双方约定以下列第_______种方式支付：

　　(1)由甲方以现金的形式交至乙方财务部门，乙方财务部位于_______;

　　(2)以转账的形式支付，乙方的账户为______;

　　(3)以其他支付方式：__________。

　　5.付款注意事项：

　　(1)汇款：以乙方账户收到为准;

　　(2)支票：收款人栏必须按照乙方规定之名称填写;

　　(3)汇票：收款人栏必须为乙方之名称的汇票进行结算;

　　(4)现金：以乙方收取为准。

　　甲方不按此约定支付货款的，由甲方承担由此造成的全部损失。

　　第四条 甲方义务

　　1. 甲方应向乙方提供为顺利完成委托事项所需要的一切必要的资料和支持。

　　2.甲方应按本协议的约定支付费用。

　　3.对乙方已经完成申请文件的撰写，而因甲方的原因停止申请并撤回的案件，乙方不退还任何代理费。

　　第五条 乙方义务

　　1.乙方对受托事项应尽到应有的负责和谨慎，以其专业能力妥善办理委托事项，及时向甲方汇报委托事项的进展情况，接受甲方的指示。

　　2.乙方应自协议生效之日起___日内开始办理委托事项;自协议生效之日起___日内向国家知识产权局提交专利申请(应在乙方收到甲方支付委托之申请的代理费及代收费凭证后)，向甲方提供受理通知书。特殊情况下，经甲方同意上述期限可以延长至日。

　　第六条 违约责任

　　1.乙方违反本协议的约定，未按本协议规定的期限完成委托事项，或因乙方原因造成专利申请延误或失败的，乙方应向甲方退还已收取的全部费用，向甲方支付代理费的___%的违约金，并赔偿甲方因此而受到的损失。

　　2.乙方泄露甲方的商业秘密或以其他方式侵犯甲方的商业秘密的，应向甲方支付协议总额的_______%的违约金，并赔偿甲方因此受到的损失。

　　3.未经乙方同意，甲方迟延支付代理费用，按迟延一个工作日支付代理费用的___%作为违约金支付给乙方。

　　4.违约方给对方造成的其他经济损失，应当按照法律、法规有关规定予以赔偿。

　　第七条 保密义务

　　1.一方对因本次合作而获知的另一方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　2.乙方在本专利在申请公布或公布前有保密义务。

　　第八条 协议附件

　　1.本协议附件包括但不限于：

　　(1)各方签署的与履行本协议有关的修改、补充、变更协议;

　　(2)各方的营业执照复印件、房产证的各种法律文件。

　　2.任何一方违反本协议附件的有关规定，应按照本协议的违约责任条款承担法律责任。

　　3.本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与本协议具有相同法律效力。

　　第九条 不可抗力

　　任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起___日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起___日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

　　第十条 争议的解决

　　1.本协议适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法院管辖。

　　2.本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决;协商不成，双方同意以下列第_______种方式解决争议：

　　(1)提交仲裁委员会解决;

　　(2)向有管辖权人民法院提起诉讼。

　　第十一条 通知

　　1.本协议要求或允许的通知或通讯，不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。

　　2.前款中的“实际收到”是指通知或通讯内容到达被通讯人(在本协议中列明的住所)的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。

　　3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起___日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

　　第十二条 生效条件

　　1.本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。各方应在协议正本上加盖骑缝章。

　　2.本协议—式_______份，具有相同法律效力。各方当事人各执_______份，其他用于履行相关法律手续。

　　甲方(签字)：_________________乙方(签字)：_________________

　　授权代理人：(签字)___________授权代理人：(签字)___________

　　日期：________________________日期：________________________

专利发明申请委托协议书 篇6

　　甲方（委托方）：_________________ 合同编号：___________________

　　法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________

　　乙方（服务方）：_________________ 签订日期：______年____月___日

　　法定代表人：_____________________

　　甲乙双方经过友好协商，根据《中华人民共和国民法典》等有关法律规定，就甲方委托乙方进行专利申请事宜，在互惠互利的基础上达成以下协议，并承诺共同遵守。

　　第一条 委托事项

　　1.甲方委托乙方进行专利申请的相关事项：

　　（1）撰写申请文件；

　　（2）代理申请；

　　（3）代理实质审查，同时要求实质审查、乙方向专利局正式提交申请前，必须将申请文件交甲方确认。

　　2.发明创造名称：，系发明/实用新型/外观设计。

　　第二条 协议终止

　　甲方专利获得国家专利局授权通知后，本协议约定的委托关系随即中止，甲方如需委托乙方继续进行专利登记费、专利年费的交纳和监督等后续服务，须另行签订相关协议。

　　第三条 费用支付

　　1.甲乙双方约定，该专利申请代理费包括：申请代理费___元，实审代理费___元，申请代理加急费___元，其他费用元。

　　2.乙方代收款项包括：实用新型申请费___元/发明申请费___元/外观设计申请费___元；实质审查费___元；公布费___元；其他费用元。

　　3.代理费、代收费合计元。

　　4.双方约定以下列第种方式支付：

　　（1）由乙方以现金的形式交至甲方财务部门，甲方财务部位于；

　　（2）以转帐的形式支付，甲方的账户为______；

　　（3）以其他支付方式：__________。

　　5.付款注意事项：

　　（1）汇款：以甲方账户收到为准；

　　（2）支票：收款人栏必须按照甲方规定之名称填写；

　　（3）汇票：收款人栏必须为甲方之名称的汇票进行结算；

　　（4）现金：以乙方收取为准。

　　甲方不按此约定支付货款的，由甲方承担由此造成的全部损失。

　　第四条 甲方义务

　　1.甲方应向乙方提供为顺利完成委托事项所需要的一切必要的资料和支持。

　　2.甲方应按本协议的约定支付费用。

　　3.对乙方已经完成申请文件的撰写，而因甲方的原因停止申请并撤回的案件，乙方不退还任何代理费。

　　第五条 乙方义务

　　1.乙方对受托事项应尽到应有的负责和谨慎，以其专业能力妥善办理委托事项，及时向甲方汇报委托事项的进展情况，接受甲方的指示。

　　2.乙方应自协议生效之日起___日内开始办理委托事项；自协议生效之日起___日内向国家知识产权局提交专利申请（应在乙方收到甲方支付委托之申请的代理费及代收费凭证后)，向甲方提供受理通知书。特殊情况下，经甲方同意上述期限可以延长至日。

　　第六条 违约责任

　　1.乙方违反本协议的约定，未按本协议规定的期限完成委托事项，或因乙方原因造成专利申请延误或失败的，乙方应向甲方退还已收取的全部费用，向甲方支付代理费的___％的违约金，并赔偿甲方因此而受到的损失。

　　2.乙方泄露甲方的商业秘密或以其他方式侵犯甲方的商业秘密的，应向甲方支付协议总额倍的违约金，并赔偿甲方因此受到的损失。

　　3.未经乙方同意，甲方迟延支付代理费用，按迟延一个工作日支付代理费用的___％作为违约金支付给乙方。

　　4.违约方给对方造成的其他经济损失，应当按照法律、法规有关规定予以赔偿。

　　第七条 保密义务

　　1.一方对因本次合作而获知的另一方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　2.乙方在本专利在申请公布或公布前有保密义务。

　　第八条 协议附件

　　1.本协议附件包括但不限于：

　　（1）各方签署的与履行本协议有关的修改、补充、变更协议；

　　（2）各方的营业执照复印件、房产证的各种法律文件。

　　2.任何一方违反本协议附件的有关规定，应按照本协议的违约责任条款承担法律责任。

　　3.本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与本协议具有相同法律效力。

　　第九条 不可抗力

　　任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起___日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起___日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

　　第十条 争议的解决

　　1.本协议适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

　　2.本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决；协商不成，双方同意以下列第种方式解决争议：

　　（1）提交仲裁委员会解决；

　　（2）向有管辖权人民法院提起诉讼。

　　第十一条 通知

　　1.本协议要求或允许的通知或通讯，不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。

　　2.前款中的“实际收到”是指通知或通讯内容到达被通讯人（在本协议中列明的住所）的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。

　　3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起___日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

　　第十二条 生效条件

　　1.本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。各方应在协议正本上加盖骑缝章。

　　2.本协议—式___份，具有相同法律效力。各方当事人各执份，其他用于履行相关法律手续。

　　甲方（签字）：____________________ 乙方（签字）：____________________

　　授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________

　　单位地址：________________________ 单位地址：________________________

　　邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________

　　联系电话：________________________ 联系电话：________________________

　　传真：____________________________ 传真：____________________________

　　电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________

　　开户银行：________________________ 开户银行：________________________

　　账号：____________________________ 账号：____________________________

专利发明申请委托协议书 篇7

　　甲方(委托方)：_________________ 乙方(服务方)：_________________

　　法定代表人：___________________ 法定代表人：___________________

　　签订地址：___________________ 签订地址：__________________

　　签订日期：______年____月___日 签订日期：______年____月___日

　　甲乙双方经过友好协商，根据《中华人民共和国民法典》等有关法律规定，就甲方委托乙方进行专利申请事宜，在互惠互利的基础上达成以下协议，并承诺共同遵守。

　　第一条 委托事项

　　1、甲方委托乙方进行专利申请的相关事项：

　　(1)撰写申请文件;

　　(2)代理申请;

　　(3)代理实质审查，同时要求实质审查、乙方向专利局正式提交申请前，必须将申请文件交甲方确认。

　　2、发明创造名称：，系发明/实用新型/外观设计。

　　第二条 协议终止

　　甲方专利获得国家专利局授权通知后，本协议约定的委托关系随即中止，甲方如需委托乙方继续进行专利登记费、专利年费的交纳和监督等后续服务，须另行签订相关协议。

　　第三条 费用支付

　　1、甲乙双方约定，该专利申请代理费包括：申请代理费___元，实审代理费___元，申请代理加急费___元，其他费用元。

　　2、乙方代收款项包括：实用新型申请费___元/发明申请费___元/外观设计申请费___元;实质审查费___元;公布费___元;其他费用元。

　　3、代理费、代收费合计元。

　　4、双方约定以下列第种方式支付：

　　由乙方以现金的形式交至甲方财务部门，甲方财务部位于;

　　以转帐的形式支付，甲方的账户为______;

　　以其他支付方式：__________。

　　5、付款注意事项：

　　汇款：以甲方账户收到为准;

　　支票：收款人栏必须按照甲方规定之名称填写;

　　汇票：收款人栏必须为甲方之名称的汇票进行结算;

　　现金：以乙方收取为准。

　　甲方不按此约定支付货款的，由甲方承担由此造成的全部损失。

　　第四条 甲方义务

　　1、甲方应向乙方提供为顺利完成委托事项所需要的一切必要的资料和支持。

　　2、甲方应按本协议的约定支付费用。

　　3、对乙方已经完成申请文件的撰写，而因甲方的原因停止申请并撤回的案件，乙方不退还任何代理费。

　　第五条 乙方义务

　　1、乙方对受托事项应尽到应有的负责和谨慎，以其专业能力妥善办理委托事项，及时向甲方汇报委托事项的进展情况，接受甲方的指示。

　　2、乙方应自协议生效之日起___日内开始办理委托事项;自协议生效之日起___日内向国家知识产权局提交专利申请(应在乙方收到甲方支付委托之申请的代理费及代收费凭证后)，向甲方提供受理通知书。特殊情况下，经甲方同意上述期限可以延长至日。

　　第六条 违约责任

　　1、乙方违反本协议的约定，未按本协议规定的期限完成委托事项，或因乙方原因造成专利申请延误或失败的，乙方应向甲方退还已收取的全部费用，向甲方支付代理费的___%的违约金，并赔偿甲方因此而受到的损失。

　　2、乙方泄露甲方的商业秘密或以其他方式侵犯甲方的商业秘密的，应向甲方支付协议总额倍的违约金，并赔偿甲方因此受到的损失。

　　3、未经乙方同意，甲方迟延支付代理费用，按迟延一个工作日支付代理费用的___%作为违约金支付给乙方。

　　4、违约方给对方造成的其他经济损失，应当按照法律、法规有关规定予以赔偿。

　　第七条 保密义务

　　1、一方对因本次合作而获知的另一方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　2、乙方在本专利在申请公布或公布前有保密义务。

　　第八条 协议附件

　　1、本协议附件包括但不限于：

　　各方签署的与履行本协议有关的修改、补充、变更协议;

　　各方的营业执照复印件、房产证的各种法律文件。

　　3、任何一方违反本协议附件的有关规定，应按照本协议的违约责任条款承担法律责任。

　　4、本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与本协议具有相同法律效力。

　　第九条 不可抗力

　　任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起___日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起___日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

　　第十条 争议的解决

　　1、本协议适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

　　2、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决;协商不成，双方同意以下列第种方式解决争议：

　　(4)提交仲裁委员会解决;

　　(5)向有管辖权人民法院提起诉讼。

　　第十一条 通知

　　1、本协议要求或允许的通知或通讯，不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。

　　2、前款中的“实际收到”是指通知或通讯内容到达被通讯人(在本协议中列X的住所)的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。

　　3、一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起___日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

　　第十二条 生效条件

　　1、本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。各方应在协议正本上加盖骑缝章。

　　2、本协议—式___份，具有相同法律效力。各方当事人各执份，其他用于履行相关法律手续。

　　甲方(签字)：_________________ 乙方(盖章)：_______________

　　授权代理人：(签字)___________ 授权代理人：(签字)__________

　　单位地址：___________________ 单位地址：__________________

　　编码：___________________ 编码：__________________

　　联系电话：__________________ 联系电话：___________________

　　传真：______________________ 传真：_____________________

　　电子信箱：_________________ 电子信箱：__________________

　　开户银行：__________________ 开户银行：_________________

　　账号：______________________ 账号：_____________________

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