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房屋继承遗嘱

更新时间:

房屋继承遗嘱(通用18篇)

房屋继承遗嘱 篇1

  立遗嘱人:_________________

  代书人:_________________律师

  证明人:_________________

  在场人:_________________

  时间:_________________遗嘱

  立遗嘱人__________,男,__________岁,__________省__________县人,住本市__________街__________巷_____号。

  我无子女,无近亲,近期来脑残的病情又转重,我的生活全靠邻居杨__________照料。长期以来我与杨__________谊甚笃,对于他的悉心照顾我十分感激。我决定,在我去世以后,将我个人财产,计旧床一张,方桌一个,木凳两个,半导体收音机一台,双铃马蹄钟一个,吉他拨片一块,零星家庭用具若干,书籍两架,都无偿地赠与杨__________所有。我的后事,也烦杨__________料理。我生前和几个女人之间纠结的关系,请单位党组织考虑死者的尊严和生者的权利,不要再查。特此遣嘱为证。

  立遗嘱人:_________________

  证明人:_________________(签名盖章)

  许__________(签名盖章)

  代书人:_________________律师__________(签名盖章)

  _____年_____月_____日

房屋继承遗嘱 篇2

  房屋遗嘱继承公证书

  __________字第__________号

  继承人:______________,男,_____________年_____月_____日出生,住__________省__________市__________街__________号。

  被继承人:______________,男,_____________年_____月_____日出生,生前住__________省__________市__________街__________号。

  查_______________于_____________年_____月_____日在__________(地名)死亡,死亡后在__________(地名)留有遗产房屋_____间,死者生前立有遗嘱。根据死者遗嘱,死者_______________的遗产应由_______________继承。

  __________省__________市公证处

  公证员(签名)

  _____________年_____月_____日

房屋继承遗嘱 篇3

  房屋遗嘱继承公证书

  __________字第__________号

  继承人:______________,男,_____________年_____月_____日出生,住__________省__________市__________街__________号。

  被继承人:______________,男,_____________年_____月_____日出生,生前住__________省__________市__________街__________号。

  查_______________于_____________年_____月_____日在__________(地名)死亡,死亡后在__________(地名)留有遗产房屋_____间,死者生前立有遗嘱。根据死者遗嘱,死者_______________的遗产应由_______________继承。

  __________省__________市公证处

  公证员(签名)

  _____________年_____月_____日_______________年_____月_____日

房屋继承遗嘱 篇4

  立遗嘱人:_________________,性别_______,_______出生,民族:_________________,现住_________________,身份证号:_________________。现因为立遗嘱人年事已高,为避免后人因遗产继承问题发生争议,因此乘现在精神清醒特立以下遗嘱:一、关于本遗嘱

  1、订立本遗嘱时,立遗嘱人身体状况良好、精神状况正常、具有完全民事行为能力;

  2、本遗嘱中的所有内容均为立遗嘱人的真实意思表示,未受到胁迫、欺骗;

  3、本遗嘱所处分的财产为立遗嘱人的部分财产,是立遗嘱人合法取得的、有处分权的个人财产。

  4、在本遗嘱订立前,立遗嘱人没有应本遗嘱涉及的财产与他人签订遗赠抚养协议。

  二、本遗嘱所涉遗产

  1、立遗嘱人于年月取得了位于房屋产权,房屋建筑面积_平方米,房屋所有权证号:_________________

  2、自愿将该房屋赠与个人。

  3、必须对尽到赡养义务,否则取消对本房屋的继承权。

  三、其他:

  1、本遗嘱一式三份,由、公证处各执一份。

  2、上述房屋按本遗嘱所列明的方式进行处理,其他任何人不得有争议。

  立遗嘱人:_________________(签字)见证人:_________________(签字)

  受益人签字认可本遗嘱及内容:_________________(签字)

  同意按该遗嘱进行继承。(公证处盖章)

  时间:_________________年月日

房屋继承遗嘱 篇5

  本协议由以下各方当事人于____年____月____日在________签订:

  甲方:____________

  身份证号码:____________

  乙方:____________

  身份证号码:____________

  丙方:____________

  身份证号码:____________

  丁方:____________

  身份证号码:____________

  戊方:____________

  身份证号码:____________

  己方:____________

  身份证号码:____________

  见证人:____________

  身份证号码:____________

  乙、丙、丁、戊、己方为甲方子女,为了促进家庭成员间的和睦相处,进一步明确家庭之间的相互权利和义务,避免其家庭成员间无谓的纷争,现根据家庭房产的实际情况,并经各方共同协商,现对家庭房产提出如下分割协议,以便家庭成员共遵守。

  一、家庭现有房产情况

  1、位于____________房屋。

  2、目前,此房产的产权所属证明及土地使用权均属甲方名字,各方依法对其房产进行较为合情、合理、合法的分割。

  二、房产分割的具体实施方法

  1、位于 其居住及房产权归________所有。

  2、因办理产权转移等事项而产生的一切费用由________承担。

  三、相关事宜

  (一)上述房产分割后,为了确保老人居住有保障,安度其晚年,便于幸福地生活并不受任何影响,现有相关事宜,商定如下:

  1、房产分割后,上述房产供甲方无偿居住和使用,直到终身。

  2、房产分割后,如遇房屋拆迁产生的经济补偿费用,均归 所有,其他各方不享受经济互补问题。

  3、随着时间的推移,甲方的赡养问题,要按照国家的有关法律规定和社会公德,各方应履行自己应尽的义务。

  四、所有由履行本协议有关的事务所产生的纠纷,双方应通过友好协商解决。如协商不能达成一致意见,则通过法律诉讼程序在甲方所在地人民法院解决。

  五、本协议一经签字后即时生效,任何一方均不得以任何理由更改本协议。

  六、本协议各自均已经看过无异议。本协议书一式六份,由甲、乙、丙、丁、戊、己方各持一份,具有同等法律效力。

  甲方:____________(签字) 乙方:____________(签字)

  丙方:____________(签字) 丁方:____________(签字)

  戊方:____________(签字) 己方:____________(签字)

  见证人:____________(签字)

房屋继承遗嘱 篇6

  当事人(甲方) ________

  联系方式:_________________

  身份证号码:__________

  当事人(乙方):________

  家庭住址:___________ 联系方式:______________

  身份证号码:__________

  为促进家庭和谐,保持家庭和睦,防止家庭纠纷,甲、乙双方就位于____________(房产证编号为________今后的分配归属问题,达成如下协议,以兹共同遵守:

  1、甲乙双方确认位于__________________一套房屋是由____________ 于____________年____________月____________日,以现金付款方式购得。共付款人民币_____元整(¥____________)元甲乙双方未支付任何费用,不享有份额。

  2、双方确认该房屋现登记在乙方名下,由甲方占有使用。但实际出资人为____________,房屋实际所有人应为____________。

  3、甲方为该房屋占有使用人,对该共同共有房屋应尽善意使用,不得随意处分(包括出卖、抵押、赠与等)该房屋。否则为无效。因此造成的损失由甲方赔偿。

  4、乙方为该名义所有人,不得任意处分(包括出卖、出租、抵押、赠与等行为)该房屋,否则无效,因此造成的损失由乙方向各共有人赔偿损失。

  5、继承发生之日起甲乙方应根据继承方案及时办理产权变更程序,因拖延造成对方损失的应负赔偿责任。

  6、本协议自签订之日起有效,协议一式两份,甲乙双方各执壹份。 甲乙丙三方自愿去公证处公证,产生强制效力。

  本协议当事人签字:_____

  甲方 (手印):____________时间:_____年____________月____________日

  地点:_____

  乙方 (手印):____________时间:_____年____________月____________日

  地点:_____

房屋继承遗嘱 篇7

  甲方(被继承人):_________________身份证号:_________________

  乙方(继承人):_________________身份证号:_________________

  现户主甲方有宅基地房屋一套,甲方父母与妻子已经过世,甲方对该房屋享有独立的完全的产权。乙方为甲方长子,丙方为甲方次子,经甲方与乙方丙方商议,就甲方过世后,乙方丙方继承宅基地房屋事宜做出以下协议,以供共同遵守

  一、宅基地房屋基本情况

  宅基地房屋坐落于____________市____________县乡镇第____________号,宅基地面积____________平方米,房屋共四间,面积共____________平方米,院子____________平方米,附属设施有__________________。

  二、对于该宅基地房产,在甲方过世后,乙方继承,即乙方继承东西向两间房并拥有其产权和南北向两间房并拥有其产权。院子为共同共有,如将来进行分割,双方同意一人一半,附属设施归乙方所有。

  三、该房屋由继承人乙方实际占有使用,并负责该房屋的一般维修、保护和管理,所付费用由继承人共同承担。

  四、双方同意赋予本协议内容具有遗嘱继承的效力,甲方决定不再立遗嘱处理遗产,否则,后立之遗嘱无论是否公正,均属无效遗嘱。同时,也不得通过赠与行为而使本协议内容落空。

  本协议自签订之日起生效,在本协议履行中如产生任何纠纷,乙方与丙方应当本着友爱互助的精神和平解决,和睦相处。

  五、本协议一式两份,两方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字):_________________

  乙方(签字):_________________

  ______________年__________月__________日

房屋继承遗嘱 篇8

  房屋继承合同

  甲方(遗赠人):______________(写明姓名、住址)

  乙方(受赠人):______________(写明姓名、住址)

  甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下:_________________

  一、甲方所有的_______________(写明遗赠财产的基本情况),在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为:_________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称,如赠与房屋,就应有房产所有权证)。

  二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费__________元,医疗补助费__________元(可以约定其他费用)。

  三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的,视为拒绝遗赠,其遗产可按法定继承处理。

  四、甲方应负对遗赠财产的维护责任,不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的,乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的,乙方有权终止协议。

  五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的,甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的,甲方有权终止协议。

  六、本协议自__________日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份,双方各执一份。

  甲方:______________(签字、盖章)

  乙方:______________(签字、盖章)

  _____年_____月_____日

房屋继承遗嘱 篇9

  议甲方(遗赠人):_____(写明姓名、住址)

  协议乙方(受赠人):_____(写明姓名、住址)

  协议甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下:

  一、甲方所有的(写明遗赠财产的其本情况),在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为:_____(写明证明甲方拥有所有权的证据名称,如赠与房屋,就应有房产所有权证)。

  二、乙方应于每月____________日前给付甲方生活费____________元,医疗补助费____________元(可以约定其他费用)。

  三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的,视为拒绝遗赠,其遗产可按法定继承处理。

  四、甲方应负对遗赠财产的维护责任,不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的,乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的,乙方有权终止协议。

  五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的,甲方有权要求乙方履行协议。如果连续______月不给付费用的,甲方有权终止协议。

  六、本协议自双方签订之日起生效。一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方:_____

  乙方:_____

  日期:______年______月______日

房屋继承遗嘱 篇10

  遗 嘱

  立遗嘱人: (姓名), (性别), 年 月 日出生, (民族),公民身份证号码: ,住址: ,联系方式: 。

  我今年 岁,在立遗嘱时身体健康、头脑清醒,能自由表达意志。由于年事已高,可能发生意外,故立此遗嘱,表示我对自己的财产在我去世之后的处理意愿。

  立遗嘱人于 年 月 日取得了位于湖北省武汉市 区 号房屋产权,房屋建筑面积 平米,房屋所有权证/不动产权证号码为:

  ,由儿子 (身份证号码: )一人继承此房产。

  遗嘱执行人: (身份证号码: )。

  以上所立遗嘱是在我身体状况良好、精神状况正常、具有完全民事行为能力,未受到任何胁迫、欺诈的情况下做出,是本人内心真实意思的表示。本人其他亲属或任何第三人均不得以任何理由对继承人继承本人所有的上述房屋进行干涉。

  本遗嘱一式叁份,分别由 、 、 各执一份。

  立遗嘱人 (按手印)

  见证人一: (按手印)

  见证人二: (按手印)

  (见证人必须是无利害关系人,人数至少两人。)

  年 月 日

房屋继承遗嘱 篇11

  甲方(遗赠人):_________________、住址__________________

  乙方(受赠人):_________________、住址__________________

  甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下:

  一、甲方所有的____________________(写明遗赠财产的其本情况),在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为:(写明证明甲方拥有所有权的证据名称,如赠与房屋,就应有房产所有权证)。

  二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费_____________元,医疗补助费____________元(可以约定其他费用)。

  三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的,视为拒绝遗赠,其遗产可按法定继承处理。

  四、甲方应负对遗赠财产的维护责任,不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的,乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的,乙方有权终止协议。

  五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的,甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的,甲方有权终止协议。

  六、本协议自双方签订之日起生效。一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  ____________年____________月____________日

房屋继承遗嘱 篇12

  子女房屋继承合同

  甲方:_________________自己

  乙方:_________________兄弟

  丙方:_________________妹妹

  三方本着真实自愿的情况下,现将位于__________市__________镇__________村__________号的的归属权问题做以为安排

  一、乙方愿意将__________市__________镇__________村__________号的房屋放弃法定的继承权。将原有的继承部份转与甲方所有

  二、丙方愿意将__________市__________镇__________村__________号的房屋放弃法定的继承权。将原有的继承部份转与甲方所有

  三、以上均为乙方、丙方的真实意愿。关于__________市__________镇__________村__________号的房屋归属权和继承权问题。乙、丙双方不得以任何理由向甲方提起任何形式的诉讼和其他形式的异议。

  四、甲方愿意继承__________市__________镇__________村__________号房屋。

  五、此协议长期有效。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  丙方:_________________

  见证人

  __________年__________月__________日

房屋继承遗嘱 篇13

  甲方(父母方):                                 

  乙方(儿子方):                               

  丙方(女儿方):                               

  为促进家庭和谐,保持家庭和睦,防止家庭纠纷,甲、乙、丙三方为座落于( )房屋拆迁分配归属问题达成如下协议,以共同遵守。

  第一条:( )房屋为被拆迁房屋,房屋登记证号为( )登记的房屋所有权人为甲方,具体为乙、丙之父(乙、丙之父周德祥以过世,其房屋遗产受益人为尚凯华、周小锋、周芸三人共同继承。

  第二条:本协议所诉房屋以被拆迁,拆迁补偿方式有以下几项:

  1,拆迁费共记( )金额。经济适用房两套。

  2,包括经济适用现房壹套面积65平方,现房地址( ),总价值( ) 经济适用期房壹套面积85平方,期房地址( ),总价值( )

  3,拆迁费余款还剩( )金额。

  第三条:本协议所诉房屋拆迁补偿分配如下::

  1,经济适用现房壹套面积65平方,现房地址( )房屋所有权归于丙方。

  2,经济适用期房壹套面积85平方,期房地址( )房屋所有权归于乙方。

  3,拆迁费余款( )归于甲方。

  第四条:甲方本着平等对待每个儿女的原则承诺,在享有该两套经济房居住权期间,不对该房作出任何处置行为。其拆迁费补偿余款应公开,公平的使用。(每笔应记帐)

  附:由于乙方经济条件困难,甲方应对乙方之女上学所需赞助费给于补贴( )金额。

  第五条:本协议所诉两套经济房如需装修,需由甲、乙、丙三方共同协商。

  第六条:本协议不改变乙、丙双方对甲方应尽的法定赡养义务,也不改变乙、丙双方对甲方除房屋之外的任何财产继承份额权利。

  第七条:本协议订立后,乙、丙双方每年都应抽出一定时间,带上家人,到以上所述房屋内陪甲方居住一段时间,以尽精神赡养之义务。

  附:对甲方日后赡养问题的处理:

  甲方(母亲)由二位子女轮流负责服侍照顾,(按子女排行从大到小轮流进行,所轮子女确有特殊原因,应和其他子女协商费用解决)对甲方日常生活治疗花销,应以甲方的存款,工资支付。用尽后,由子女平摊出资进行。

  第八条:对甲方的存款,工资处理问题: 考虑到甲方今后年龄渐高不能自理后,甲方的存款,工资由子女帮助保管并花销,为此应公开透明,实进记帐制度。并附有开支登记薄册。

  第九条:本协议共两页,一式三份,每方各执一份,自三方共同签名之日起成立。

  第十条:本协议效力约定:

  除新的三方书面协议可以改变本协议约定内容之外,任何协议或单方指定均不得改变本协议内容,本协议法律效力高于除新三方协议之外的任何协议及其它指定行为(包括公证文书在内)

  甲方:                               

  乙方:                               

房屋继承遗嘱 篇14

  甲方:

  乙方:

  根据国家有关法律、法规,在自愿、平等互利、协商一致的基础上,甲乙双方就乙方放弃遗产继承权一事达成如下协议:

  一、甲乙双方均为被继承人李某某的子女,父母已逝,并未留下房产分配遗嘱,甲乙双方合法继承其父母名下的房产一套。该房产位于______县______办事处______社区______路工商银行宿舍楼,房产号为: ,上市证为: ,建筑面积 ㎡。

  二、为了便于对房产的管理使用,乙方确认放弃以上遗产的继承权,甲方一次性支付乙方每人__________元整(15000.00元),共计人民币__________元整(45000.00元),作为乙方放弃遗产继承权的全部补偿。

  三、双方对遗产再无其他任何纠纷。

  四、本协议一式四份,签订双方每人一份,双方签字后即具有法律效力。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  年 月 日

房屋继承遗嘱 篇15

  立遗嘱人:_____________,(性别),___________年___________月___________日出生,居民身份证号码:__________________

  我,___________,父母均死亡,有5个子女,三个女儿,二个儿子。长子蔡___________,次子蔡___________,长女蔡___________、次女蔡___________,幼女蔡。

  我在___________市___________区___________街___________号有住房,该房屋混合结构,建筑面积___________平方米,产权证编号:_____________字第___________号,是与妻子___________共有。

  我有5个子女,为了防止以后家庭出现纠纷,立遗嘱如下:_________________

  在我去世后,将上述房屋属于我个人所有的部分即该房屋的一半产权给次子___________一人继承。

  本人在此明确,订立本遗嘱期间,本人神智清醒且就订立该遗嘱未受到任何胁迫、欺诈。上述遗嘱为本人自愿作出,是本人内心真实意思的表示。本人其他亲属或任何第三人均不得以任何理由对继承人继承本人全部遗产及权益进行干涉。希望大家尊重本人的遗愿,和平处理遗产继承事宜。

  此遗嘱一式二份,本人留一份。

  立遗嘱人:_________________

  立遗嘱地点:_________________

  ___________年___________月___________日

房屋继承遗嘱 篇16

  甲方(被继承人):_________________身份证号:_________________

  乙方(继承人):_________________身份证号:_________________

  现户主甲方有宅基地房屋一套,甲方父母与妻子已经过世,甲方对该房屋享有独立的完全的产权。乙方为甲方长子,丙方为甲方次子,经甲方与乙方丙方商议,就甲方过世后,乙方丙方继承宅基地房屋事宜做出以下协议,以供共同遵守

  一、宅基地房屋基本情况

  宅基地房屋坐落于市县乡镇第号,宅基地面积平方米,房屋共四间,面积共平方米,院子平方米,附属设施有。

  二、对于该宅基地房产,在甲方过世后,乙方继承,即乙方继承东西向两间房并拥有其产权和南北向两间房并拥有其产权。院子为共同共有,如将来进行分割,双方同意一人一半,附属设施归乙方所有。

  三、该房屋由继承人乙方实际占有使用,并负责该房屋的一般维修、保护和管理,所付费用由继承人共同承担。

  四、双方同意赋予本协议内容具有遗嘱继承的效力,甲方决定不再立遗嘱处理遗产,否则,后立之遗嘱无论是否公正,均属无效遗嘱。同时,也不得通过赠与行为而使本协议内容落空。

  本协议自签订之日起生效,在本协议履行中如产生任何纠纷,乙方与丙方应当本着友爱互助的精神和平解决,和睦相处。

  五、本协议一式两份,两方各执一份,具有同等法律效力。

  以下无正文

  甲方(签字):_________________

  乙方(签字):_________________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

房屋继承遗嘱 篇17

  甲方:________________

  住所:________________

  身份证号:________________

  乙方:________________

  住所:________________

  身份证号:________________

  为明确双方本次赠与房屋行为的权利义务,甲乙双方本着诚实信用的原则,并根据有关法律法规,制订本房屋继承卖买合同,以资共同遵守。

  第一条甲方决定将位于_____________区_____________街_____________楼_____________层_____________号的房屋一套,建筑面积_____________平方米无偿赠与给乙方;乙方同意接受此赠与。

  第二条甲方保证其对上述房屋拥有所有权。

  第三条甲方保证本次赠与并无任何恶意,而且已将其所知的一切包括瑕疵在内的注意事项告知乙方(但甲方不保证本次赠与物完全无瑕疵),否则,愿意对因此给乙方造成的损失承担赔偿责任。

  第四条应甲方的要求,乙方保证将房屋不用于违法(或双方约定的其他事项)等事项。

  第五条乙方违反第四条的约定,甲方有权收回上述房屋。

  第六条在本协议生效后,甲方应在_____________日内向乙方移交上述房屋;并应在_____________日内协助乙方到有关房产管理部门办理有关变更登记的手续。

  第七条乙方无须向甲方支付任何费用,但与移交上述房屋有关的费用包括到有关房产管理部门办理有关手续的费用以及有关契税应由乙方负担。

  第八条违反本协议的约定为违约行为,应承担违约责任。

  第九条违约方应向对方赔偿一切损失。

  第十条本协议一式两份,双方各持一份,具有同等法律效力。

  甲方(盖章) ___________

  法定代表人(签章) ___________

  乙方(签章) ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

房屋继承遗嘱 篇18

  甲方:________________

  住所:________________

  身份证号:________________

  乙方:________________

  住所:________________

  身份证号:________________

  为明确双方本次赠与房屋行为的权利义务,甲乙双方本着诚实信用的原则,并根据有关法律法规,制订本协议,以资共同遵守。

  第一条甲方决定将位于_____________区_____________街_____________楼_____________层_____________号的房屋一套,建筑面积_____________平方米无偿赠与给乙方;乙方同意接受此赠与。

  第二条甲方保证其对上述房屋拥有所有权。

  第三条甲方保证本次赠与并无任何恶意,而且已将其所知的一切包括瑕疵在内的注意事项告知乙方(但甲方不保证本次赠与物完全无瑕疵),否则,愿意对因此给乙方造成的损失承担赔偿责任。

  第四条应甲方的要求,乙方保证将房屋不用于违法(或双方约定的其他事项)等事项。

  第五条乙方违反第四条的约定,甲方有权收回上述房屋。

  第六条在本协议生效后,甲方应在_____________日内向乙方移交上述房屋;并应在_____________日内协助乙方到有关房产管理部门办理有关变更登记的手续。

  第七条乙方无须向甲方支付任何费用,但与移交上述房屋有关的费用包括到有关房产管理部门办理有关手续的费用以及有关契税应由乙方负担。

  第八条违反本协议的约定为违约行为,应承担违约责任。

  第九条违约方应向对方赔偿一切损失。

  第十条本协议一式两份,双方各持一份,具有同等法律效力。

  第十一条本协议在双方签字后生效。

  甲方:_________________(签字)_____________乙方(签字):_________________

  _____________年__________月__________日


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