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房屋被强拆行政复议申请书

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房屋被强拆行政复议申请书(精选24篇)

房屋被强拆行政复议申请书 篇1

  驳回行政复议申请决定书[__________]号

  申请人:_________________姓名________________性别_________________年龄_____________住所(联系地址)_______________-((法人或者其他组织)名称___________________住所(联系地址)___________________(法定代表人或者主要负责人)姓名________________职务________________

  委托代理人:_________________姓名___________________住所(联系地址)_____________

  被申请人:_________________名称_____________住所_____________第三人:_________________姓名(名称)___________________住所________________

  委托代理人:_________________姓名________________住所(联系地址)________________-

  (申请人)不服(被申请人)于_____________年________________月_________________日作出的(具体行政行为),于________________年_________________月________________日向本机关申请行政复议,本机关依法已予受理。

  申请人请求:________________

  ___________年_________________月________________日

房屋被强拆行政复议申请书 篇2

  民政部门:

  本人,是XX人,天有不测风云,由于公公患有胃癌于________年____月____日病亡,生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完,并借了XX元,本人工作工资不高,且债务累累,因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助,希望民政部门可以理解我们,支持我们,成全我们!我们会永远铭记民政部门的恩德,并为之传诵!

  恳请给予帮助为盼。祝愿民政部门领导身体健康,工作顺利,万事如意!言进泣拜!

  此致

  敬礼!

  申请人:_________

  日期:_________年____月____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇3

  申请人:_________________,性别:_________,民族:_________,__________年_____月_____日生,住_________________________,身份证号码________________。

  被申请人:_________________,性别:_________,民族:_________,__________年_____月_____日生,住_________________________,身份证号码________________。

  请求事项:

  1、依法采取强制执行措施,责令被申请人履行(_______)_______民初__________号民事调解书的内容;

  2、本案执行费用由被申请人承担。

  事实和理由:

  申请人__________与被申请人__________因合同纠纷一案,经______________区人民法院于_______年_____月_______日作出(_______)_______民初_______________号民事调解书,判令被申请人____________,____________年__________月_____日之前归还申请人__________依据___________________________________。该调解协议现已生效,但被申请人仍拒不履行调解协议确定的义务。无奈,申请人现依据《民事诉讼法》第212条之规定,特向贵院申请予以强制执行。

  此致

  ________________人民法院

  申请人:_______________

  ________年_____月_____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇4

  申请人:_________________、性别__________、年龄__________、职业____________________、住址____________________

  被申请人:_________________、性别__________、年龄__________、职业____________________、住址

  申请事项:_________________

  1.令被申请人(具体的执行事项)

  2、支付本案诉讼费用_______________元整;

  3.执行过程中的全部费用由被申请人承担。

  申请人:_________________地址:________________电话:_____________

  法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________

  委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________

  民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________

  住所:________________电话:_____________

  被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

  法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________

  案由:_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。

  申请复议的要求和理由:_____________

  (请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见,以及诉求)

  (列举文件依据和事实依据以及逻辑判断,证明被申请人的议决或处理意见是错误的,申请人的诉求是合理的。)

  此致

  __________________(被申请人单位)

  申请人:_____________(盖章)

  法定代表人:_____________(签章)

  __________年_____月_____日

  附:_________________

  本申请书副本______份。

  原处理决定书______份。

  其它证明文件______件。

  事实和理由:_________________

  申请人诉被申请人侵权纠纷一案,已经贵院审理终结,_____________年__________月__________日作出的(_____________)民初字第_______________号民事判决书已发生法律效力,但被申请人至今仍未履行搬迁义务。被申请人有(向法院提供被申请人的财产线索,以得执行)。

  为维护申请人的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特申请贵院依法对被申请人强制执行。

  此致

  ____________________人民法院

  申请人

  _____________年__________月__________日

房屋被强拆行政复议申请书 篇5

  ________县房地产管理局:

  兹本人贷款客户________________用坐落于________________名下的房屋(房屋所有权证第于________月________日申请抵押贷款人民币________________。

  单位办理了抵押登记手续,现客户于________年________月________日将贷款本息全部还清。由于现他项权证丢失,我单位根据《房屋登记办法》第四十八条之规定向你单位提出书面申请,终止该宗抵押的他项权利,注销《房屋他项权证》。

  另本人委托身份号码)前来你单位办理上述注销事宜。对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

  委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

  特此申明

  他项权利人:_________________

  委托人:_________________

  ________年________月________日

房屋被强拆行政复议申请书 篇6

  尊敬的公司领导:

  首先感谢____给我近4年的工作机会,在这近____年里,得到了领导们不断的包容和关怀,在此表示衷心的感谢。

  在这里我有过欢笑,也有过泪水,更有很大的收获。公司平等的晋升机制和用人政策,一度让我有着找到了依靠的感觉,或许就是这样我开始了思索和进取,并且出乎意料的走到了现在的这个IT主管岗位。

  虽然近几年的工作没有出现什么大的失误和不完满,但是现在回头看来有很多事情其实是可以做的更好的。

  ____这个东西本来就是无法改变的,但是由于________________,我实在无法找到平衡、并渐渐的觉得开始有点力不从心,所以也想从头开始一切归零。公司正值新系统的开发和推进,所有的后续工作都在公司上下极力重视下一步步开展,前段时间的准备和试运行我们也都顺利完成,但是系统还是有一些不完满,技术部也在不断的改进和创新,也正是考虑到公司今后在这个项目安排的合理性,本着对公司负责的态度,为了不让公司因我而造成的失误,也正是考虑年初方便公司各项目标的确立和各项工作的部署开展,我郑重向公司提出辞职。

  我很遗憾自己在这个时候向公司提出辞职申请,离开这个公司,离开这些曾经同甘共苦的同事,很舍不得,但是天下终究是没有不散的宴席,我想我能留下的只是祝福。同时也再次衷心感谢公司领导在前段工作中对我的信任,我确信在公司的这段工作和学习的经历和经验将成为我一生宝贵的财富。

  能为公司效力的日子不多了,我一定会把好自己最后一班岗、善始善终,做好后面班组长培训的开班和结业、员工代表大会、主题团日活动等以及各项工作的交接,尽力让各项工作做到平衡过渡。我很遗憾不能为公司辉煌的明天贡献自己的力量。我只有衷心祝愿公司的业绩一路飙升!

  岁初请辞,或属不敬,然吾已思索良久,挣扎余日,终决意就此辞去,期与准许。

  姓名:

  年月日:

房屋被强拆行政复议申请书 篇7

  借款单位名称:

  企业性质:

  主管部门:

  单位负责人:

  财务负责人:

  经办人:

  ______年____月____日填制

  ┃借款项││批准文件名称│批准机关│批准时间│文号┃

  ┃目名称│├──────┼────┼─────┼─────────┨

  ┃││项目建议书│││┃

  ┃申请借款金额万元│贷款期限│______年____月____日至______年____月____日┃

  ┃资金来源││其中:┃

  ┃(万元)├───┼─────┬────┬───────┬───┬────┬───┬───┬───┨

  ┃│总投资│预算内资金│企业自筹│建行技改贷款│││││┃

  ┃借款用途│┃

  ┃借│概况│建厂时间││职工人数│人│技术人员│人┃

  ┃款│├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

  ┃企││固定资产原值│万元│固定资产净值│万元│占地面积│┃

  ┃业│├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

  ┃现││自有流动资金│万元│流动资金贷款│万元│建筑面积│┃

  ┃状│├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

  ┃││原有产品│││││┃

  ┃││生产能力│││││┃

  ┃│近三年经济│年度│产值│利润│税金│折旧│创汇(万美元)┃

  ┃│效益(万元)├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

  ┃││年│││││┃

  ┃││年│││││┃

  ┃││年│││││┃

  ┃│固定资│负债总额│建行贷款│其他银行贷款│集资││┃

  ┃│产负债(万元)├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

  ┃│其他│┃

  ┃企业主管部门意见│财政部门审查意见│税务部门审查意见┃

  ┃(签章)______年____月____日│(签章)______年____月____日│(签章)______年____月____日┃

  ┃贷款银行│经办行意见│(签章)______年____月____日┃

  ┃审查意见├────────┼──────────────────────────────────┨

  ┃│管辖行意见│(签章)______年____月____日┃

  ┃│贷款审批行意见│(签章)______年____月____日┃

房屋被强拆行政复议申请书 篇8

  申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

  被申请人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________职务:_________________

  请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  __________县(市)劳动和社会保障局

  附:_________________相关证据材料

  申请人(签字):_________________

  _____________年__________月_____这就是工伤申请劳动鉴定怎么写的解答,谢谢

房屋被强拆行政复议申请书 篇9

  联系电话

  原因

  本单位(本人)现向许可机关申请注销《食品流通许可证》,提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

  申请人签字(盖章):指定代表或委托代理人签字:

  ______年____月____日______年____月____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇10

  尊敬的上级领导:

  本人黄,男,汉族,家庭人口4人。

  我居住房屋位于_________市_________巷_________号,房屋为砖木结构________年建成,面积约为114.50㎡,因家庭经济困难,导致该房屋修建至今30多年未做增建和修补,又因经历________年等多次洪涝自然灾害,部分墙体开始下陷和裂缝,屋顶漏水。又遇前段时间邻居火烧房子,现要求将自己的房屋改建,恳请上级政府给予批准为盼。

  申请人:_________

  _________年____月____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇11

  尊敬的学校领导:

  我叫,是的x班学生。因为在学校的时候和同学打架,学校给予了记过处分。因为当时年少无知性格倔强,没有纪律观念,但是这个处分给我敲响了警钟,我幡然醒悟,理解到没有规矩不成方圆,犯了错误就要受到处罚,所以处分下达以后,我没有怨天尤人,而是潜心从自己身上找错误,查不足。经过一段时间深刻的反醒,我对自己犯的错误感到追悔莫及。所以这一年来,我处处严格要求自己,在纪律和学习上都比以前更加努力,现在我较之以前已经有了很大改变,现在的我,有较强的纪律观念,也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的,哪些是不可以做的;生活中,我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人,我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足,不过我会努力把坏习惯全都改掉,成为一名优秀的中学生。

  因此,我衷心希望学校领导能根据平时的表现,恳请老师准予撤销处分。经过老师的教育和熏陶,感化着我向品学兼优的方向发展。

  此致敬礼!

  申请人:_________

  日期:_________年____月____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇12

  工伤认定劳动能力鉴定申请书

  申请人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,汉族,住__________市__________路358号,系__________建筑工程有限公司职工。委托代理人:_________________,__________律师事务所律师。联系电话_____________

  请求事项:_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

  事实与理由:_________________20__年2月9日下午3时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗,医生诊断为:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天,于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗,直至20__年6月3日好转出院,出院诊断为:_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。

  此致

  __________劳动能力鉴定委员会

  申请人:_________________王__________

  20___ 年 ___ 月 ___ 日

房屋被强拆行政复议申请书 篇13

  租金减免申请书

  尊敬的出租人公司:

  贵公司与我所双方于年6月   日签订编号为    的《房屋租赁合同》(以下简称“租赁合同”),约定:贵司将坐落于北京市朝阳区路座号 的房屋出租给我所经营,租赁期限为贰年,每月租金为人民币     元。签约后,在租金缴纳方面,我所一直能按约支付房租,从未拖欠、延迟支付过,双方一直合作愉快。

  鉴于当前:

  1、我国发生了新型冠状病毒感染肺炎疫情这一突发公共卫生事件。租赁房屋标的属地政府北京市卫生健康委员会早已宣布属地政府启动“突发公共卫生事件一级应急响应”。全国人大法工委发言人、研究室主任臧铁伟表示,此次疫情法律性质属于不能预见、不能避免并不能克服的不可抗力事件。因不可抗力不能履行合同的,根据不可抗力的影响,部分或全部免除责任,但法律另有规定的除外。

  2、鉴于北京市政府要求市内各类企业不早于今年2月10日前复工。实质上由于防疫的实际需要,租赁房屋标的所在的**大厦于2月24日才正式复工,且复工也是在员工14天以上没有离开北京,出示员工大厦出入证、身份证,量体温等条件下,员工方可进入大楼上班,客户暂一律不允许进出大楼。故我单位从2月24日起开始试复工。

  由于“新型冠状病毒”的影响,及其发展趋势尚未确定,等办案机关暂未开放,我所的业务又必须与客户面对面咨询、签约、等,造成春节后基本处于停工状态,无法开展业务,所以,希望贵公司领导体量目前我所的暂时经济窘境,就租赁合同的履行事宜向贵公司申请减免部分房租如下:

  减免我方一个月租金(共计     元),即20__年2-3月我方仅向贵公司履行交付一个月的租金,4月份以后按租赁合同的约定正常履行。

  病毒无情,人间有爱。特恳请贵公司参照《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》(附件一)相关规定,在特殊时期对我单位减租一个月,帮助我单位度过难关,共度时艰,一道为国家、为北京市、为京城居民抗疫作出应有的贡献。

  最后祝愿贵公司领导及员工身体健康、万事如意!今后我们将通过辛勤经营、努力工作,以丰厚租金回馈给关爱我所的贵公司。以上请求是否可行,请予答复为盼!

  附联系方式: 

  电话:

  申请单位:

  20__年2月24日

  附件一:《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》(京政办发〔20__〕7号)

房屋被强拆行政复议申请书 篇14

  申请人:_________________

  被申请人:_________________有限公司

  申请调取证据的内容:

  被申请人北京_______有限公司通过支票支付给北京_______有限公司的房租水电等费用,支付上述费用的银行账户打款记录:

  _____年_____月,金额________元

  _____年_____月,金额________元

  _____年_____月,金额________元

  调取证据的原因及证明的事实:

  被申请人提交的与北京______贸易有限公司签订的协议为虚假协议。因为事实并不如协议中第三条所称:“乙方在经营期间所产生的租赁费用、人员工资、水电费等全部费用由乙方自行承担。”此房租水电的缴纳事实情况能够客观证明被申请人与北京____________有限公司签订的协议的真伪。由此可进一步证实,上述两个公司的关联性,被申请人应依法承担的法律责任。

  此致

  ____________区人民法院

  申请人:_________________

  _____年_____月_____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇15

  我公司拟从____________银行湖北省分行____________支行贷款人民币____________万元,现特申请贵公司为我公司提供贷款担保。

  我公司保证以下所填写的内容以及所提交的申请材料真实、完整、准确、合法、有效。如有不实,我公司及法定代表人将承担由此引起的一切责任。

  担保申请人:____________

  (章) 法定代表人:____________

  _____年_____月_____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇16

  ________市畜牧兽医局:

  本人,女,________年____月出生,为了带动________镇与________地区的畜牧业发展,和更好地为当地的养殖户服务与方便技术指导,本人现申请在________开一家兽药店,望贵局批准。

  特此申请!

  申请人:

房屋被强拆行政复议申请书 篇17

  根据你(买受人)与本公司(买受人)于X年XX月XX日所签定的《商品房预售合同》(编号:合字号)约定(合同第八、九条),至X年XX月XX日,贵公司仍未能将经验收合格的商品房(X区路号花园栋号房)交付给本人使用,且逾期已达天,为此,本人提出解除该商品房买卖合同。

  请贵公司于本人此《解除合同通知书》送达之日起60天内退还本人全部已付款,按本人累计已付款的2%向本人支付违约金,并将有关部门所收取不可退还的款项赔偿给本人,包括本次购房税费、保险费、银行按揭经费及本人此次供楼中所产生的利息费用等。如《解除合同通知书》送达之日后60天贵司仍未能将以上款项偿付完毕,本人将通过法律渠道追究贵司相关责任,并根据同期银行贷款利率按日向贵司收取滞纳金。

  特此知照。

  签名:

  **年**月**日

房屋被强拆行政复议申请书 篇18

  梁河县民政部门:

  我叫李*省,男,汉族,现年23岁,梁河县人,现居住于梁河县核桃窝村。

  我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。XX年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

  医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

  鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

  此致

  敬礼!

  申请人

房屋被强拆行政复议申请书 篇19

  尊敬的领导:

  根据________号文件:,本人于________年____月至________年____月在________大学完成了________________学位培养计划,成绩合格,被授予________硕士学位。

  在学习期间,本人学习费用共计1.4万元,据文件精神,学习费用按6:2:2的比例,分别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%,计人民币捌仟肆佰元整(8400元),我学校承担费用的20%,计人民币贰仟捌佰元整(2800元),请领导批示。

  特此申请。

  申请人:

  ________年____月____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇20

  关于请求撤销行政处罚的申请

  南昌市东湖区公安消防大队:

  20__年9月25日贵大队严格依法对我酒店进行消防监督检查,就存在问题的批评指正我酒店完全接受,并立即做了整改,且已经大部分整改完毕,但由于个别整改项目涉及工作量较大,周期较长,我们恳请贵大队酌情延长整改期限至20__年12月30日,我酒店承诺一定整改到位。希望贵大队理解我酒店以上实际情况困难,不处罚为感!

  此致

  xx省美嘉城市精品酒店管理有限公司阳光假*酒店

房屋被强拆行政复议申请书 篇21

  申请人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,_____族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:_________________……。

  法定代理人/指定代理人:______________,……。

  委托诉讼代理人:______________,……。

  被申请人:______________,……。

  ……

  (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

  请求事项:_________________

  准许拍卖/变卖被申请人_______________的……(写明担保财产的名称、性质、数量、数额、所在地等),申请人_______________对变价后所得价款在……(写明金额)的范围内优先受偿。

  事实和理由:_________________

  ……(写明申请人主张的事实和理由)。

  此致

  __________人民法院

  申请人:________________

  _____________年_____月_____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇22

  尊敬的领导:

  您好!首先,感谢您给我机会到国*房地产开发公司从事销售部文员工作。我于20xx年X月X日成为公司的试用员工,在试用期届满之际,根据公司的规章制度,现申请转为公司正式员工。

  房地产这个行业是我以前很少接触的,和我的专业知识相差也较大,但是领导和同事的耐心指导,使我在较短的时间内适应了公司的工作环境,也熟悉了公司的整个操作流程。作为一名销售部文员,我一直严格要求自己,认真及时做好领导布置的每一项任务;专业和非专业上不懂的问题虚心向同事学习请教,不断提高充实自己,希望能为公司做出更大的贡献。当然,初入公司,难免出现一些小差小错需领导指正;但前事之鉴,后事之师,这些经历也让我不断成熟,在处理各种问题时考虑得更全面,杜绝类似失误的发生。在此,我要特地感谢领导和同事对我的入职指引和帮助,感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。

  经过这三个月,我已经能够很好的完成我的岗位职责,例如内部接待工作;办公室文件打印、校对、复印;严密保管各种合同、文件、档案及所需的一切资料;办公用品的管理;配合销售工作,收集与工作有关的资料,政策,法律,法规等。当然我还有很多不足,处理问题的经验方面有待提高,团队协作能力也需要进一步增强,需要不断继续学习以提高自己的能力。

  在这三个月的工作中,通过领导的指导与教育,让我学到了很多新的知识,也感悟了很多。我迫切的希望以一名正式员工的身份在这里工作,实现自己的奋斗目标,体现自己的人生价值,和公司一起成长。在此我提出转正申请,恳请领导给我继续锻炼自己、实现理想的机会。我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作,为公司创造价值,同公司一起展望价值,同公司一起展望美好的未来!

  此致

  敬礼

  申请人:

房屋被强拆行政复议申请书 篇23

  工商局:

  于________年____月____日设立,开业以来未办理税务登记证,但本店都及时交纳各种税费,因店铺转让,需要办理注销登记手续,本人承诺,如有欠税,我愿意承担连带责任。请求工商部门给予办理注销登记手续。

  申请人:

  ________年____月____日

房屋被强拆行政复议申请书 篇24

  我叫(___________),______年______月______日出生,性别:______男(女),系初婚,未生育子女(或再婚,原婚有一子或女,归对方或本人抚养、或再婚无子女)。户口在市区街道号楼门号。

  我爱人叫(__________),______年______月______日出生,性别:_______女(男),系初婚,未生育子女(或再婚,原婚有一子或女,归对方或本人抚养、或再婚无子女)。户口在市区街道号楼门号。

  我们于年月日登记结婚,根据《北京市人口与计划生育条例》第十七条关于生育第二个子女的规定,我们夫妻申请生育第二个子女。

  申请人:_________________

  ______年______月______日


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