昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表（通用13篇）

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇1

　　昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表

　　工伤（因 病）职 工 信 息

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　一寸近期免冠彩色照片

　　身份证件号码

　　认定工伤决定书编号：

　　诊治医疗机构：

　　医疗机构伤病诊断结论：

　　联系电话（必填）：（手机一）                  （手机二）

　　联系地址：

　　我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

　　□同意   签名确认：                                 □不同意

　　用人 单 位 信 息

　　单位名称：

　　单位联系人（法人）：

　　联系电话（必填）：（电话一）                 （电话二）

　　联系地址：

　　我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

　　□同意   签名(印章)确认：                            □不同意

　　申报 事 项

　　申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定  □复查鉴定

　　申请事项（请在□内打√，单项选择）

　　□工伤职工劳动能力等级鉴定                   □延长停工留薪期确认

　　□辅助器具配置确认                           □工伤康复确认  

　　□疾病与事故伤害关联确认                     □工伤复发确认  

　　□因病（非因工）劳动能力鉴定                 □其他受委托的劳动能力鉴定

　　申请主体（请在□内打√，单项选择）

　　□用人单位  □工伤职工或其近亲属  □社会保险经办机构  □其他委托鉴定机构

　　申报 事 项 确 认

　　个人意见：

　　本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

　　申请人签名（手印）：

　　年  月   日

　　用人单位意见：

　　（盖章）

　　年                    年   月   日

　　自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见：

　　（盖章）

　　年  月   日

　　委托鉴定单位意见：

　　（盖章）

　　年  月   日

　　温馨 提 示

　　提出劳动能力确认申请，需提交以下材料：

　　1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件；

　　2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

　　3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复

　　方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。

　　填表 说 明

　　1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。

　　2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。

　　3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。

　　4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。

　　注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇2

　　财务部

　　现有________________部门员工_____________,工号________________,已办理好离职手续，于请按有关规定结算工资，20______年______月_____日正式离职，谢谢。

　　行政部经理签名：_________________

　　日期：_________________

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇3

　　户口申请表样本：

　　_______________公安局：

　　我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，汉族人，户口所在地：_________________县__________镇**街。因原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。

　　附申请材料：

　　1、身份证、户口簿复印件

　　2、村(居)证明

　　3、个人书面申请

　　4、入户申请审批表

　　5、医院的出生证明

　　申请人：______________

　　_______________年_____月_____

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇4

　　我叫__________(有曾用名写上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地写外地省市)，户口在东城__________胡同__________号，__________年参加工作现在__________当工人(或因__________原因无业，现在__________做临时工)。(说明：_________________如系由外地户口来京、复员转业、本市农转业、刑满释放等情况，写清楚何年、由何地、根据何原因、经何部门批准来京的情况)。

　　我于__________年__________月与__________结婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名写上曾用名)生于__________年__________月__________日，户口在__________省__________市(县)__________乡(镇)__________村__________号(即投靠人户口本上的准备地址)，为农业户口(或非农业户口，并写清在外地的职业状况)。我们于__________年__________月__________日在__________医院生儿子(女儿)__________(有曾用名写上曾用名)，孩子的户口在__________为农业户口(或非农业户口)，现未上学(或在__________学校上__________年级、待业等实际状况)。(说明：_________________生几个孩子均按上面叙述要求介绍，1980年以后生育二胎以上的，要讲清楚是否违反计划生育，即何原因发二胎准生证或被处罚处理的情况)。

　　因__________(指困难原因，包括何时来京，在京职业状况)，我申请将__________户口迁到北京投靠我生活，望公安部门批准。

　　申请人：______________

　　__________年__________月__________日

　　这是对申报户口申请表的回答。

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇5

　　工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

　　申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

　　申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________

　　用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日

　　请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：_________________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　申请方名称：_________________

　　_________________年__________月__________日

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇6

　　________生育办公室：

　　兹有我单位员工__________，男，__________岁，身份证号码：_________________，自_____________年__________月起在我单位工作，已经正常缴纳生育保险，并符合第1胎生育政策，其妻子__________现于________年_____月__________日在________医院妇产科剖宫产下一男婴，特向贵单位申请生育保险待遇。特此申请，望尽快办理为感!此致敬礼!

　　________________

　　_____年_____月_____日

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇7

　　受伤害职工或亲属意见：

　　签字：

　　年   月    日

　　用人单位意见：

　　经办人签字：        法定代表人签字：

　　（公章）

　　年   月    日

　　社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：  

　　（公章） 

　　年   月    日

　　备注：

　　编号：            

　　工 伤认 定 申 请表

　　申  请  人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　邮 政编码：

　　联 系电话：

　　填 表日期：

　　填 表  说  明

　　1. 用钢笔、签字笔填写或打印，字体工整清楚。

　　2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

　　4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　属于下列情况应提供相关的证明材料：

　　（1） 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

　　（2） 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

　　（3） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

　　（4） 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

　　（5） 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

　　（6） 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

　　对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。                               

　　8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

　　9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料情况，是否受理的意见。

　　职工姓名

　　性别

　　出生年月日

　　身份证号码

　　职工或亲属联系电话

　　工作单位

　　法定代表人及联系电话

　　单位地址

　　参加工伤保险情况

　　□省级□市级

　　□区级□未参保

　　职业、工种

　　或工作岗位

　　参加工作

　　时   间

　　申请工伤或视同工伤

　　事故时间

　　诊断时间

　　伤害部位

　　或疾病名称

　　接触职业病

　　危害时间

　　接触职业病

　　危害岗位

　　职业病名称

　　家庭详细

　　地   址

　　受伤害经过简述：

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇8

　　尊敬的领导：

　　您好!

　　首先感谢您数年来对我的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅我的调岗申请!

　　我系在市场部工作的_______________，在领导的关怀下我非常热爱本职工作，在工作中学到了很多策划、渠道推扩等知识;我服从领导的安排，工作中兢兢业业，与同事和睦相处，并且积极参加各类活动，自身也得到了较好的发展。

　　几年的工作经历，使得我迫切希望进一步拓宽知识面，同时希望有一个直接到一线去将推广等理念转化为实际成果的机会，所以，我希望能够对工作岗位进行适当的调整，调往销售部，给自己一个锻炼的机会，也争取为本单位多做一些贡献。

　　因此，请求领导考虑到我的上述善意的出发点，同意我的工作调动。谢谢!

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：______________

　　_____________年_____月_____日

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇9

　　1、单位名称：_________________

　　2、组织机构 统一代码：_________________

　　3、失业保险经办机构：_________________

　　4、缴费单位专管员姓名：_________________

　　5、登记证编码：_________________

　　6、缴费单位公章：_________________

　　7、申请日期：_________________

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇10

　　_____________区社会保险基金管理局：

　　本人姓名：______________，性别：________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从________年________月至________年________月从事________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。

　　申请人：_________________

　　联系电话：________________

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇11

　　人口信息查询申请表

　　申请单位（盖章）：                         申请日期：   年    月    日

　　申

　　请

　　人

　　信

　　息

　　申请人姓名

　　性别

　　公民身份号码

　　查询事由

　　律师执业证号

　　通讯地址、联系电话

　　申

　　请

　　人

　　查

　　询

　　事

　　项

　　申

　　请

　　查

　　询

　　人

　　承

　　诺

　　本人所提供的证件证明真实有效，申请内容真实，若有填报不实或将查询信息用于其他用途或泄漏公民个人信息行为，本人愿承担由此产生的一切法律责任。

　　承诺人签名：

　　年    月    日      

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇12

　　________市社会保险基金管理局__________分局：

　　本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

　　根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

　　申请人：_________________(签字)

　　申请时间：________年________月________日

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 篇13

　　强制执行申请书

　　申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。

　　被申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。

　　申请执行依据：_________________(200_____)_______________初字第_____号判决书。

　　请求执行事项：

　　要求强制被申请人履行(200_____)_______________初字第_____号判决书的判项，向申请人支付_____款人民币_______________元及诉讼费_______________元、保全费、鉴定费_______________元。

　　申请人与被申请人_______________纠纷一案，业经_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____号_____事判决书，现该判决己发生法律效力，被申请人至今拒不履行判决向申请人支付_______________款。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵院提出申请，要求强制执行被申请人支付上述款项。

　　此致

　　_______________人民法院

　　申请人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是赡养费强制申请表范本，请采纳

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