2023赔偿协议书格式

2023赔偿协议书格式（通用12篇）

2023赔偿协议书格式 篇1

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙双方于_________年_________月_________日签订《箱式变电站购货合同》，约定由乙方向甲方提供包含型号为 _________变压器在内的箱式变电站，由于乙方现提供的型号与原合同约定不符，且未按规定在高压开关安装联动隔离板，导致该变电站经供电局两次验收均不合格。为了妥善解决相关事宜，减少乙方因此而造成的损失，经甲、乙双方协商，达成如下协议：

　　第一条　关于变压器型号的问题：

　　甲方接受乙方已安装的型号为_________的变压器，但附有如下条件：

　　1.1　乙方必须保证该箱式变电站的质量优良，能够正常使用，保证该产品在本协议签订后能够一次通过供电局的验收并合格，否则，甲方有权拆除已安装的箱式变电站，另行购买其他产品安装使用，除所造成的一切损失由乙方承担，乙方还需赔偿甲方双倍于合同金额的赔偿金。

　　1.2　自验收合格之日起一年内，如该产品出现质量问题，甲方有权退货，乙方应承担由此造成的一切损失，并赔偿甲方双倍于合同金额的赔偿金。

　　1.3　本产品的保修执行原合同第六条的规定，在保修期内收到甲方通知后2小时内必须派员维修，如经通知未派员或未及时派员维修达十次以上，甲方仍有权退货，乙方应承担由此造成的一切损失。

　　第二条　关于赔偿问题：

　　由于该变压器二次验收未能通过，乙方同意赔偿甲方：

　　2.1　临时增加的电线等费用：_________元。

　　2.2　使用临时变压器造成的电费价差：_________元(自_________年_____月_____日计至_________月_____日，_____月____日至验收通过并通电所发生的差价另计)。

　　2.3　因验收不合格所产生的验收费用由乙方承担(不合格的原因是乙方过错造成的)，凭供电局验收费单据支付。但最后一次验收合格所需费用不由乙方承担。

　　第三条　争议的解决

　　本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　第四条　其他

　　本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。

　　本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方(盖章)：_________　　乙方(盖章)：_________

　　代表人(签字)：_______　　代表人(签字)：_______

　　_________年____月____日　　_________年____月____日

2023赔偿协议书格式 篇2

　　乙方：

　　乙方于年月日未经其许可，对其技术或者系统进行使用（修改），导致甲方的损失，现经双方友好协商，达成以下和解赔款协议书。

　　一、甲方同意在本协议签订时，一次性向乙方赔偿货损元（大写：）。

　　二、赔款方式：现金汇款，汇款信息如下

　　户名：

　　账号：

　　开户行地址：

　　三、甲方向乙方支付上述赔偿金后，双方关于该赔偿事宜结束。

　　四、甲方按本协议履行后，乙方不得就此事再向甲方主张任何权利。

　　四、本协议第一条填写金额处，需加盖甲方公章方得视为甲方对理赔金额认可；

　　五、本协议一式二份，双方当事人各执一份，自双方签字盖章即具有法律效力。

　　甲方：（盖章）乙方：（盖章）

　　代表人：代表人：

　　身份证号码：身份证号码：

　　日期：日期：

2023赔偿协议书格式 篇3

　　甲方： 代表人： 身份证号： 电话：

　　乙方： 代表人： 身份证号： 电话：

　　20xx年2月25日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成 人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费 人民币。

　　二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的40%，直至扣完为止;若到五月底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

　　三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。( 文章阅读网： )

　　四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

　　六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方代表人签字：

　　乙方代表人签字：

　　日期： 年 月 日

2023赔偿协议书格式 篇4

　　甲方： 住址： (性别，汉族， 年 月出生，住 ，身份证号码为 ，联系电话)

　　乙方： 住址： (性别，汉族， 年 月出生，住 ，身份证号码为 ，联系电话)

　　年 月 日上午 时左右，甲乙双方因小事发生口角，后因 发生肢体冲突，导致乙方 受伤，造成 ，送往 医院救治，现病情已无大碍。甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下，达成如下协议：

　　1、 赔偿金额：

　　乙方住院期间，医疗费 ( 万元)已由甲方支付。现甲方向乙方支付后续医疗费、误工费、住院期间伙食补助费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等其他合理费用以及出于人道主义补偿，共计人民币 万元(大写： 万元整)，乙方需签写收条为准。

　　2、乙方收到上诉款项后需把因此次事故而发生的全部票据，包括住院医疗费票据、交通费票据等当场交付给甲方。

　　3、 甲方赔偿乙方以上款项后，乙方与甲方达成谅解。乙方不再追究甲方任何责任，包括刑事责任及民事责任等。乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

　　4、付款期限：在甲方取保候审后甲方将上诉款项支付给乙方。

　　5、甲方按本协议履行后，乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　6、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还全部款项并赔偿损失。

　　7、本协议一式两份，自双方签字后生效。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

2023赔偿协议书格式 篇5

　　广西合浦公馆出口烟花厂诉广东安通国际货运

　　代理有限公司等多式联运合同货物损害赔偿纠纷案

　　北海海事法院

　　民事判决书

　　(__)海商初第019号

　　原告　广西合浦公馆出口烟花厂，住所：广西壮族自治区合浦县公馆镇。

　　法定代表人　张发林，厂长。

　　委托代理人　廖文凯，桂鸿凯律师事务所律师。

　　委托代理人　麻寒盛，桂鸿凯律师事务所律师助理。

　　被告　广东安通国际货运代理有限公司，住所：广东省广州市天河北路233号中信广场5202室。

　　法定代表人　郑树棠，总经理。

　　委托代理人　赵淑洲，广东敬海律师事务所律师。

　　委托代理人　潘立冬，广东敬海律师事务所律师。

　　被告　广东安通国际货运代理有限公司北海分公司，住所：广西区北海市北海大道鸿海大厦1201-1204室。

　　负责人　詹立志，经理。

　　委托代理人　赵淑洲，广东敬海律师事务所律师。

　　委托代理人　潘立冬，广东敬海律师事务所律师。

　　原告广西合浦公馆出口烟花厂诉被告广东安通国际货运代理有限公司(下称安通公司)、广东安通国际货运代理有限公司北海分公司(下称安通北海分公司)多式联运合同货物损害赔偿纠纷一案，经北海市海城区人民法院裁定移送，本院于__年1月15日受理后，依法组成合议庭，于3月12日公开开庭进行了审理，原告委托代理人廖文凯、麻寒盛，两被告委托代理人赵淑洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原告诉称，原告与被告安通北海分公司于__年9月10日签订出口货物委托运输合同，约定由安通北海分公司将原告的货物烟花16，000箱于9月29日前运往香港，并换船运往汉堡。9月17日，安通北海分公司组织的装有eisu1475464号货柜的拖车与火车相撞，造成内装1，858箱烟花灭失。安通北海分公司不具法人资格，故追加其母公司安通公司为共同被告。请求法院判令两被告共同赔偿货款损失276，135.95元、经济损失116，749.29元，并承担本案的诉讼费用。

　　被告安通公司及安通北海分公司辩称，原告与德国埃托夫威科烟花企业有限公司(下称威科公司)销售合同约定的成交价为fob北海，且出口货物委托单约定运费从仓库装完柜即开始计算，表明货物在仓库装完柜后已视为卖方向买方交付，原告已不拥有该批货物的所有权，无权提起诉讼。托运人为安利达贸易有限公司(下称安利达公司)而非原告，被告亦非承运人，故原被告均不是本案适格主体。实际提取货物并造成货损的是北海市城东运输有限公司及其雇员，被告仅是货运代理人，不应承担货损责任。烟花系危险品，托运人在托运时未予声明，即便被告为承运人，亦应依法免除赔偿责任;烟花灭失系火灾所致，根据《中华人民共和国海商法》(下称《海商法》)第五十一条之火灾免责规定，承运人也应免责。原告的索赔数额无相应证据证实，不应得到法庭的支持。故请求法院裁定驳回原告的起诉或判决对其诉讼请求不予支持。

　　原告向法庭提交了以下证据以支持其诉讼主张：

　　证据1、__年7月4日被告安通北海分公司给原告的报价单，拟证明原被告之间存在运输合同关系。

　　证据2、__年11月5日原告向被告安通北海分公司的索赔书，拟证明货损金额及已索赔的事实。

　　证据3、__年11月7日被告安通公司对原告的函，拟证明被告已确认货损的事实。

　　证据4、__年11月8日原告致被告安通北海分公司的函，拟证明货损事实及货损金额。

　　证据5、__年6月30日威科公司的委托书，拟证明原告受威科公司委托代其支付运费、保险费事宜，是双方对fob成交条件的部分修正。

　　证据6、eisu1475464号货柜局部照片之彩色复印件，拟证明原告已声明货物的品性及运输注意事项。

　　证据7、国际海运危险货物规则，拟证明原告已按有关规定声明了货物的品性以及包装、积载等运输注意事项。

　　被告对原告提交的证据质证表示：真实性均无异议，但对证据1，不能证明原被告间存在运输合同关系;对证据2、4，并不能证明货损的价值;对证据3，我方仅承认事故的发生，而非对责任的认可;对证据5，证明货物装柜后所有权已转移，原告系代表买方安排运输，贸易成交条件已变更为工厂交货;对证据6、7，仅仅申报危险品代码是不够的，还应有关于危险品名称、危险级别、属性和注意事项的报告，并应向海事部门申报。

　　两被告向法庭提交了以下证据以支持其诉辩理由：

　　证据8、编号bfga0__9及编号hbg0865的提单各一份，拟证明被告并非运输合同当事人，不是适格被告。

　　证据9、__年10月11日路外伤亡事故调查处理报告，拟证明货损系火灾造成，被告不应承担责任。

　　原告对被告提交的证据质证表示：对证据8，只能证明多式联运合同的区段承运人签发的提单，是被告与区段承运人的关系;对证据9，真实性无异议。

　　另外，原被告共同向法庭提交了以下证据以支持各自的诉讼主张、诉辩理由：

　　证据10、__年9月10日出口货物委托单，原告拟证明原被告之间存在运输合同关系;被告拟证明原被告不是运输合同主体，并非适格当事人;

　　证据11、__年7月19日原告与威科公司之间的销售合同，原告拟证明灭失货物的合同价格;被告拟证明原告不是灭失货物的所有权人;

　　证据12、__年9月17日原告的仓库成品出仓单，原告拟证明灭失货物的品名、数量、货柜号;被告拟证明灭失货物并非被告运输，货损责任不应由其承担;

　　证据13、__年10月10日原告给被告安通公司的证明，原告拟证明灭失货物的出厂价格276，135.96元;被告拟证明灭失货物的价值为276，135.96元。

　　本院经开庭质证认为：上列原被告各自提交及共同提交的证据，其真实性各当事人均不否认，分歧在于原被告各自提交的证据拟证明的事项，对方不尽赞同;而原被告共同提交的证据拟主张的证明事项各不相同。本院认定上列证据材料均为真实的，可作为认定本案事实的证据使用;有分歧的证明事项由本院根据案情和其他证据综合予以认定。据此本院查明并确认以下事实：

　　__年7月4日，被告安通北海分公司向原告书面报价：自北海中转香港到欧洲基本港(鹿特丹港、汉堡港、菲利克斯托港、利汉佛港等)的运价，40英尺货柜为3，500美元，40英尺加高货柜(门至货场)为3，650美元，该运价含北海市内、清水江拖柜、报关、码头费、港杂费、理货费等，不含卸车装货费;北海头程船为“桂海102”(54个标准箱位)、“南方907”(16个标准箱位)，逢周一、五开船;香港承运人为长荣股份有限公司(下称长荣公司)，班轮运输，逢周四香港开出;本运价自__年7月4日至9月30日执行。

　　__年7月19日，原告与威科公司签订一份编号s/cno.：02sc010烟花销售合同，约定：原告将货号3286-108/60“东方明珠”烟花1，858箱售与威科公司，每箱单价25.60美元，总价格fob北海47，564.80美元;__年9月交货，允许分批装运;目的港汉堡，允许转船;由卖方投保一切险;付款方式：装船后电汇付款。此前的6月30日，威科公司向原告出具一份委托书，委托原告代威科公司办理其从原告处所购烟花的运输、运费支付及保险事宜，由此而发生的有关运杂费及保险费由威科公司负担。

　　__年9月10日，原告与被告安通北海分公司签订出口货物委托单，记载：托运人为原告，发货人anlida trading compantltd.(安利达公司)，通知人威科公司，收货人凭指示，目的港汉堡;北海头程船“桂海102”号，航次v.0245，提单号bfga0__9;货物为16，000箱烟花，装入5个40英尺加高货柜和3个40英尺货柜(其中有编号为eisu1475464的货柜);在货名一栏中特别载明“fireworks(烟花)1.4gun0336”样;在特约事项栏中载明：1、要求装9月29日前香港开出的船，请贵司(被告安通北海分公司)在合浦清水江基地装柜，运费从仓库装完柜即开始计算;2、运费按__年7月4日报价单执行;3、请书面确认此委托单。在付款方式“海运费”栏中载明预付。原告在上述记载内容之后盖了“广西合浦公馆出口烟花厂”样的印章。在该出口货物委托单下部“以下部分由承运人填写”处，被告安通北海分公司注明：1、配长荣公司5个40英尺加高货柜和3个40英尺货柜，北海出运;2、预配大船“ever unisonv.0031-060w”;3、出长荣公司船东提单;4、北海收取运费。安通北海分公司负责人詹立志经理以业务员身份签名，并盖有“安通北海分公司业务专用章(2)”样的印章。

　　__年9月17日，北海市城东运输有限公司受安通北海分公司委托，派汽车将已装入货柜的烟花从原告合浦清水江基地仓库运至北海港装船。其中，在当日1743时许，由司机范谦明驾驶的装载40英尺货柜(柜号eisu1475464)的东风牌桂e00692号平板车，在通过北海港铁路专用线m1-1号、m2-2号平交过道时，被0012号火车机车顶送38辆重车时撞上，造成铁路车辆p643411247、p62(n)3326741损坏，线路两钢轨扭曲变形，汽车平板车报废、平板车上的eisu1475464号货柜及货柜内所装1，858箱烟花燃烧报废，中断行车1小时17分。在受损货柜的表面、货柜箱号之下贴有“1.4g”、“un0336”样的黄色标签。造成此事故的原因是：汽车司机范谦明驾驶机动车辆通过铁路平交过道时，未遵守“一停、二看、三通过”规定，抢越过道，且运输烟花易燃危险品通过铁路不按规定申报。由汽车司机承担完全责任。出口货物委托单所载的其余货物，已按约定经香港转运至目的港交由威科公司收受。

2023赔偿协议书格式 篇6

　　兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工 _____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份证号码：_____，户籍地址：__________ ，籍贯：_____ 。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

　　20_____年 月 日_____ 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____ 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

　　20 年 月_____日，_____ 劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达 《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系 。双方现依法就 乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

　　第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

　　护理及其他相关费

　　第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____ 工伤待遇，该款项之金额合计

　　为(RMB)_____ 元 (_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

　　第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____( _____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

　　第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

　　获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

　　第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

　　有关部门备案一份。

　　用人单位(甲方)：

　　代表： (签字) 签署日期：20 年 月 日

　　劳动者(乙方)： (签字) 签署日期：20 年 月 日

2023赔偿协议书格式 篇7

　　协议人(以下简称甲方)：____________________厂

　　协议人(以下简称乙方)：____________

　　乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整(￥：元);

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　__________年____月____日

2023赔偿协议书格式 篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日在游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议：

　　1、乙方在__(景点当地)医疗费由甲方承担;

　　2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;

　　3、甲方一次性支付 治疗费(换药费)如100元整

　　4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

　　5、本协议得双方签字生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人： 年 月 日

2023赔偿协议书格式 篇9

　　甲方(单位)：X公司

　　乙方(雇员)：X，男， 岁，身份证号： X

　　乙方于X年X月X日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。X年X月X日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为(例如工伤)赔偿协议。

　　2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 15000元(大写：人民币 壹万伍仟元 )，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

　　3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币10000元(大写：壹万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方(盖章)签字： 乙方(手印)签字：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

2023赔偿协议书格式 篇10

　　甲方：

　　乙方：

　　关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　第一条、患者基本情况：

　　第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

　　第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

　　第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

　　第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

　　第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

　　第七条违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

　　第八条 上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

2023赔偿协议书格式 篇11

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：

　　年龄：

　　性别：

　　籍贯：

　　住 址：

　　身份证号：

　　住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

　　三、 医疗事故原因

　　四、 赔偿数额

　　1、医疗费： 元;

　　2、误工费： 元;

　　3、住院伙食补助费： 元;

　　4、陪护费： 元;

　　5、残疾生活补助费： 元;

　　6、残疾用具费： 元;

　　7、丧葬费： 元;

　　8、被抚养人生活费： 元;

　　9、交通费： 元;

　　10、住宿费： 元;

　　11、精神损害抚慰金： 元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费： 元(不超过2人)

　　合计：__元

　　五、 赔偿款给付时间：

　　六、 违约责任

　　七、 其他

　　1、 出院处理：

　　2、 如为死亡患者，尸体处理

　　3、 其他

　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　年月日

2023赔偿协议书格式 篇12

　　甲方：

　　乙方：

　　基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及北京市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：

　　第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

　　第二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币元;

　　第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

　　第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的.诉讼权利。

　　第五、本协议一式两份，双方各持一份;

　　第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

2023赔偿协议书格式相关文章：