动产抵押借款协议
动产抵押借款协议(精选9篇)
动产抵押借款协议 篇1合同编号:
抵押人:
抵押权人:
为确保号借款合同的履行,甲方愿意以其有权处分的财产作抵押,乙方经审查,同意接受甲方的财产抵押,甲、乙双方根据有关法律规定,经协商一致,约定如下条款:
第一条甲方以“抵押物清单”所列之财产设定抵押。
第二条甲方抵押担保的贷款金额,贷款期限自至。
第三条甲方保证对抵押物依法享有所有权或经营管理权。
第四条甲方在本合同生效之日将抵押物权属证明文件交乙方,抵押期间该抵押物权属证明文件由乙方代为保管。
第五条抵押担保的范围:贷款金额元及利息、借款人应支付的违约金、赔偿金以及实现贷款债权和抵押权的费用。
第六条本合同的效力独立于被担保的借款合同,借款合同无效不影响本合同的效力。
第七条本合同项下有关的评估、保险、鉴定、登记、保管等费用均由甲方承担。
第八条抵押期间,甲方有义务妥善保管抵押物,保持抵押物完好无损,并随时接受乙方的检查。
第九条甲方应办理抵押物在抵押期间的财产保险。财产保险的第一受益人为乙方。保险单证由乙方代为保管。
第十条抵押期间,抵押物如发生投保范围的损失,或者因第三人的行为导致抵押物价值减少,保险赔偿金或损害赔偿金应作为抵押财产,由甲方存入乙方指定的账户,抵押期间甲方不得动用。
第十一条抵押物价值减少,甲方应在三十天内向乙方提供与减少的价值相当的担保。
第十二条抵押期间,抵押物造成环境污染或造成其他损害,应由甲方独立承担责任。
第十三条抵押期间,未经乙方书面同意,甲方不得赠与、迁移、出租、转让、再抵押或以其他任何方式处分本合同项下的抵押物。
第十四条抵押期间,甲方经乙方书面同意转让抵押物所得的价款应优先用于向乙方提前清偿所担保的债权。
第十五条借款合同履行期限届满,借款人未能清偿债务,乙方有权以抵押物折价或者以拍卖、变卖抵押物所得价款优先受偿,实现抵押权。
第十六条发生下列情况之一,乙方有权提前处分抵押物实现抵押权、停止发放借款合同项下贷款或者提前收回借款合同项下已发放的贷款本息:
1.甲方被宣告破产或被解散;
2.甲方违反本合同第四条、第八条、第九条、第十一条、第十三条约定义务或发生其他严重违约行为;
3.借款合同履行期间借款人被宣告破产、被解散、擅自变更企业体制致乙方贷款债权落空、改变贷款用途、卷入或即将卷入重大的诉讼程序、发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的行为等情况。
第十七条甲方因隐瞒抵押物存在共有、争议、被查封、被扣压或已设定抵押权等情况而给乙方造成经济损失的,应向乙方支付借款合同项下贷款金额%的违约金,违约金不足以弥补乙方损失的,甲方还应就不足部分予以赔偿。乙方有权就违约金、赔偿金直接从甲方在乙方开立的存款账户中的资金予以扣付。
第十八条乙方依法处分抵押物所得的价款,按下列顺序分配:
1.支付处分抵押物所需的费用;
2.清偿借款人所欠乙方的贷款利息;
3.清偿借款人所欠乙方的贷款本金、违约金和赔偿金等;
4.支付其他费用。
第十九条其他约定事项:
第二十条因本合同发生的争议,经协商解决达不成一致意见的,按下列第项方式解决:
向仲裁委员会申请仲裁。
依法向人民法院起诉。
第二十一条本合同自“抵押物清单”中的抵押物均办理登记之日起生效。
第二十二条本合同应由双方法定代表人签字并加盖公章。
第二十三条本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份。
甲方:乙方:
法定代表人:法定代表人:
日期:日期:
动产抵押借款协议 篇2抵押人(以下简称甲方):____________
抵押权人(以下简称乙方):____________
甲方因生产需要,向乙方申请借款。双方经协商一致同意,甲方以其所有的财产(以下简称甲方抵押物),作为借款抵押物抵押给乙方,由乙方提供双方商定的借款额给甲方。就有关事项订立如下协议:
1、乙方向甲方借款金额为元人民币(¥)。
2、借款期限:自20年月日起至20年月日止。
3、甲方以位于自有财产做抵押,向乙方提供担保,并于本合同签订后,到海口市房地产管理局办理抵押登记手续(即办理房屋他项权利证)。乙方将在他项权利办妥后三天内将全部资金付给甲方。
4、借款利率:按照中国人民银行同期存款利率执行。
5、甲方保证在合同规定的期限内按期还本付息。否则乙方有权处置抵押物。
6、抵押期限自本合同生效之日起至甲方履行完毕本合同止。
7、签订本合同后,甲方未经乙方同意不得将抵押物出租、出售、转让、再抵押或以其他方式处分。抵押期间抵押物不受甲方破产、资产分割、转让等影响,如乙方发现甲方有违反本条款的情节,将处置抵押物。
8、违约责任
(1)、乙方如因本身责任不按合同规定支付___款,给甲方造成经济上的损失,乙方应负责违约责任。
(2)、甲方如未按合同规定归还借款,乙方有权向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物,用于抵偿借款本息,若有不足抵偿部分,乙方仍有权向甲方追偿。直至甲方还清乙方全部___款本息为止。
9、本合同自签订之日起,双方应向海口市公证处办理公证手续,有关抵押的登记、公证等一切费用由乙方负责。
10、本合同系经海口市公证处公证并依法赋予强制执行效力的债权文书,甲方到期不履行义务,乙方可根据《民诉法》第一百六十八条规定,直接向有管辖权的人民法院申请执行。
11、本合同一式六份,甲方持三份、乙方执一份,公证处留存一份。
甲方:乙方:
代表:代表:
签约时间:20年____月____日
动产抵押借款协议 篇3编号:_______________
甲方:_______________(借款人)性别:_______________身份证号:_______________地址:_______________电话:_______________
乙方:_______________(出借人) 性别:_______________身份证号:_______________地址:_______________电话:_______________
甲方因本人生产或经营需要,向乙方申请借款,并以自有车辆作为抵押物,经当事方协商一致,乙方同意出借并签定本合同内容。
第一项 借款事项
第一条 借款内容
借款总金额:人民币 _____元,大写 _______________。
借款期限:自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止,共计 _____天。月利息 _______。
第二条 借款的支付及偿还
1. 借款的支付:借款及抵押手续办妥后,乙方将借款金额一次性支付给甲方或转入甲方账户。
2. 借款的偿还:本借款在到期日一次性还清本息。
3. 甲方可以提前还款,但必须提前15天通知乙方。
第三条 违约责任
1. 如果甲方到期不能全额偿还本借款,则从逾期之日起,对未偿还部分加收 /天 的违约金,逾期超过十日的,视为甲方彻底违约,乙方可以解除本借款合同,要求甲方支付合同总借款金额20%的违约金;
第二项 抵押事项
第四条 甲方确认抵押资产为其本人所有,一切手续合法、有效,该资产在抵押前无任何经济纠纷和违法责任,否则甲方承担全部法律责任。
第五条 抵押物事项
1.汽车种类及牌号:_______________
2.车架号:_______________
3. 发动机号:_______________
第六条 抵押物的保管
1. 抵押物由乙方保管, 在抵押期间,乙方无偿使用该车辆,保证该车辆无任何交通事故及违章.若是由于车辆自身原因或自然损坏,不可抗力等因素造成的车辆损失,免除乙方赔偿责任。
2. 甲方必须连同与抵押车辆相关的钥匙、机动车登记证书、行车证、购车发票、购置税、养路费、保险单据、户口本原件及身份证复印件交由乙方或中间人保管。
甲方:__________
乙方:__________
时间:__________
动产抵押借款协议 篇4合同编号:年字第号
出质人名称:(以下称甲方)
住所:电话:
法定代表人:
开户金融机构及帐号:
电话:邮政编码:
传真:
质权人名称:(以下称乙方)
住所:电话
法定代表人:
电话:邮政编码:
传真:
第一章总则
为确保___年__字第___号人民币资金借款合同(以下简称借款合同)的履行,甲方愿意以其有权处分的动产/权利作质押。乙方经审查,同意接受甲方的财产/权利质押。甲、乙双方经协商一致,订立本合同。
第二章被担保借款的种类、金额
第一条甲方以其自有动产/权利为借款合同项下金额为人民币(大写:)__________元(¥),期限为___(月/年)的______(短期贷款/中期贷款/长期贷款)作质押。
第三章质押担保的范围
第二条质押担保的范围包括借款合同项下贷款本金及利息、违约金、损害赔偿金、质物保管费用和乙方为实现质权而发生的费用及所有其他应付费用。
第四章质押期限
第三条本合同履行期限自本合同生效之日起至借款合同项下贷款本金及利息、违约金、损害赔偿金、质物保管费用和乙方为实现质权而发生的费用及所有其他应付费用全部结清之日止。
第五章质物情况
第四条本合同项下的质押动产名称_________数量________,质量________,状况_______,所有权权属或使用权权属_____________(详见动产清单及权利有效证书)。
本合同项下的质押权利为_____________(详见权利清单及权利有效证书)。
第五条本合同项下质押动产/权利共作价(大写)____________元整,质押率为百分之__。
第六章质押动产/权利的保管方式和保管责任
第六条甲方在本合同签订后的____个营业日内将质押动产移交乙方占有,并向乙方一次性支付______元整的保管费。
甲方以权利质押的,应向乙方交付权利凭证或双方共同办理权利质押登记移交手续。
第七条乙方应妥善保管质物。因保管不善致使质物灭失或者毁
损,乙方应承担民事责任。
乙方不能妥善保管质物可能致使其灭失或者毁损的,甲方可以要求乙方将质物提存或者要求提前清偿债权而返还质物。
第七章质权的实现
第八 条甲方应乙方要求,对质押动产中的_______办理以乙方为第一受益人的财产保险,并将保险单交乙方保存,投保期应长于借款合同约定的借款期限。若借款合同项下借款延期,甲方须办理延长投保期的手续,保险财产如发生灾害损失,乙方有权从保险赔偿中优先收回质押贷款。
第九条甲方用作质押的有价证券等权利凭证,在质押期内到期的处理方式,甲、乙双方约定如下:______________。
第十条本合同项下的有关保险、公证、鉴定、评估、登记、运输及保管等费用由甲方和/或借款合同项下上述费用的义务承担人承担。
第十一条本合同生效后,如需延长借款合同项下借款期限,或者变更借款合同其他条款,应经出质人同意并达成书面协议。
第十二条在本合同有效期内,甲方不得出售、馈赠和遗弃质物;甲方转移、出租、再质押或以其他任何方式处理或转移本合同项下质物的,应取得乙方同意并就有关事项达成书面协议。
第十三条在本合同有效期内,甲方如发生分立、合并,由变更后的机构承担或分别承担本合同项下义务。甲方被宣布解散或破产,乙方有权提前处分其质押动产/权利。
第十四条质物有损坏或者价值明显减少的可能,足以危害乙方权利的,乙方有权要求甲方提供相应的担保。甲方不提供的,乙方有权拍卖或者变卖质物,并与甲方协议将拍卖或者变卖所得的价款用于提前清偿所担保的债权或者向与甲方约定的第三人提存。
第十五条质权因质物灭失所得的赔偿金,视为出质财产。乙方有权优先抵偿甲方所担保的债权,不足以抵偿的部分,乙方有权另行追索。
第十六条出现下列情况之一时,乙方有权按协议转让方式或其它法定方式处分质押动产/权利:
一、借款合同约定的还款期限已到,借款人未依约归还借款本息或展期期限已到,借款人仍不能归还借款本息;
二、借款人被宣布解散或破产;
三、借款人死亡而无继承人履行合同或继承人放弃继承的。
处理质物所得价款,不足以偿还贷款本金及利息、违约金、损害赔偿金、质物保管费用和乙方为实现质权而发生的费用及所有其他应付费用的,乙方有权另行追索;价款偿还贷款本息和相应费用有余的,乙方应退还给甲方。
第十七条本合同生效后,甲、乙任何一方不得擅自变更或解除合同,需要变更或解除合同时,应经双方协商一致,达成书面协议。协议未达成前,本合同各条款仍然有效。
第十八条甲方为借款合同项下借款人 以外的第三人,在乙方实现质权后,有权向借款合同项下借款人追偿。
第十九条乙方对本合同项下质押动产/权利所拥有的质权不因甲方法律地位、财务状况的改变、甲方与任何单位签订任何协议或文件及本质押合同所担保的主合同的无效或解除而免除。
第八章质权的撤销
第二十条借款合同项下借款人按合同约定的期限归还借款本息及相关应付费用或提前归还借款本息及相关应付费用的,质权自动撤销,乙方保管的甲方动产/权利和财产保险单应退还给甲方。
第九章违约责任
第廿一条按照本合同约定,由乙方保管的质押动产/权利因保管不善造成毁损,甲方有权要求乙方恢复质押动产原状,或者要求乙方赔偿其因此而遭受的损失。
第廿二条甲方因隐瞒质押动产/权利存在共有、争议、被查封、被扣押或已经设定过抵押(质)权等情况而给乙方造成经济损失的,应给予赔偿。
第廿三条甲方违反本合同第八条,第十二条约定,乙方有权停止发放借款合同项下的贷款或视情况提前收回已发放的贷款本息。
第廿四条在本合同有效期内,未经出质人同意,变更借款合同条款或转让借款合同项下义务的,甲方可自行解除本合同,并要求乙方退回由乙方保管的质物。
第廿五条甲、乙任何一方违反本合同第十七条约定,应向对方支付借款合同项下贷款本金及利息总额百分之__的违约金。
第廿六条本合同所列违约金的支付方式,甲、乙双方商定如下:____________(主动划付对方帐户/直接扣收)。
第廿七条双方商定的其他事项:
第十章争议的解决
第廿八条甲、乙双方在履行本合同中发生争议,由双方协商或通过调解解决。协商或调解不成,可以向乙方所在地人民法院起诉,或者向乙方所在地的合同仲裁机构申请仲裁。
第十一章合同的生效与终止
第廿九条本合同由甲、乙双方法定代表人或其授权代理人签字并加盖单位公章及完备法定手续之日起生效,至借款合同项下贷款本金及利息、违约金、损害赔偿金、质物保管费用和乙方为实现质权而发生的费用及所有其他应付费用全部清偿时自动失效。
第十二章附则
第三十条本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
第卅一条本合同于____年___月___日在____签订。
附:质押动产/权利清单及权利有效证书一式__份。
甲方:公章乙方:公章
法定代表人法定代表人
(或其授权代理人)(或其授权代理人)
签字:签字:
年月日年月日
注:如果合同当事人为非法人单位,应由其主要负责人或主要负责人授权的代理人签字。
动产抵押借款协议 篇5住所: 电话号码:
乙方: 身份证号码:
住所: 电话号码:
为明确甲方和乙方的义务关系,经双方协商一致,签订本协议。
一、借款金额人民币(大写) (小写: )
二、借款期限自 年 月 日至 年 月 日
三、借款期不足 天的按 天计息。
四、甲方将借款本金以转账的形式转到乙方指定账户
五、乙方承诺在借款期间将本人所有的 (汽车登记证号__________ 发动机号( )
抵押给甲方。抵押权利价值 ( )。
抵押期间,抵押物,乙方负有保证完好无损的责任,并随时接受甲方检查。
六、借款到期日乙方应一次性偿还甲方的本金。如乙方不按本协议的约定偿还本金及利息,甲方有权依法处理抵押物,拍卖、变卖抵押物所得款项用于清偿本协议项下乙方的全部债务,所得款项超过甲方债权部分,归乙方所有;所得款项不足弥补本协议项下乙方的全部债务的,甲方继续对乙方行使追索权。
七、本协议如有未尽事宜各方协商一致可签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力;如协商不成向人民法院提起诉讼。
八、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效,共一式 2份,双方各执一份。
九、本协议抵押情况说明,备注为本协议有效组成部分,与本协议具有同等效力。
甲方(签字): 乙方(签字):
年 月 日 年 月 日
抵押情况声明
抵押物 名称、
抵押物的所有权号码
备 注
对以上陈述,本人保证是真实的。如因陈述不实,导致抵押无效、抵押不足值等情形,致使抵押权人权利受损害的,本人愿承担一切法律后果。
特此声明!
抵押人签字: :
年 月 日
动产抵押借款协议 篇6借款方:
贷款方:
经中国农业银行___与___充分协商,根据《借款合同条例》和中国农业银行的有关规定签订本合同,共同遵守。
第一条自年月日起,由贷款方向借款方提供____贷款____元,用于___,还款期限至__年__月__日,利率按月息_‰计算。贷款利率如遇国家调整,按调整后的新利率和计息方法计算。
具体用款、还款计划如下:
分期用款计划分期还款计划
日期金额日期金额
第二条贷款方应在符合国家信贷政策和计划的前提下,按期、按额向借款方提供贷款。否则,应按违约数额和延期天数付给借款方违约金。违约金数额的计算,与逾期贷款的加息同。
第三条借款方愿遵守贷款方的有关贷款办法规定,并按本合同规定用途使用贷款。否则,贷款方有权停止发放贷款,收回或提前收回已发放的贷款。对违约部分,按规定加收__%利息。
第四条借款方应按期偿还贷款本息,并以______,上述财物的所有权归______,现作价______元,作为本合同载明借款的抵押财物。借款方到期不能归还贷款本息,又无特定理由的,贷款方有权处理抵押财物,从中优先受偿。对不足受偿的贷款,贷款方仍有权向借款方追偿。
第五条抵押财物由______保管。抵押期间,借款方不得擅自转让、买卖抵押财物,不得重复设置抵押。发生上述行为均属无效。
抵押财物的保管方应当保证抵押财物在抵押期间的安全、完整。在抵押贷款本息未清偿期间,发生抵押财物毁损、灭失的,由保管方承担责任。
第六条贷款方有权检查、监督贷款的使用情况和抵押财物的保管情况,了解借款方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。借款方对上述情况应完整如实地提供。对借款方违反借款合同的行为,贷款方有权按有关规定给予信贷制裁。
贷款方按规定收回或提前收回贷款,均可直接从借款方存款账户中扣收。
第七条贷款到期,借款方不能归还贷款本息,又未与贷款方达成延期协议的,由贷款方按照规定程序处理抵押财物,清偿贷款本息。从逾期之日起至贷款全部清偿前,贷款方按规定对未清偿部分加收%的利息。并随时可以从借款方的存款账户中直接扣收逾期贷款本息。
第八条在借款方抵押财物之外的财产不足以清偿多个债权人的债务时,借款方愿以其财产优先偿还所欠贷款方的贷款本息。
第九条争议的解决方式:
本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;协商或调解不成的,按下列第1种方式解决:
1.提交盐城仲裁委员会仲裁;
2.依法向人民法院起诉。
第十条其他
第十一条本合同未尽事宜,按国家有关法律规定及银行有关贷款规定办理。
第十二条本合同经借、贷双方签章之日起生效。
本合同一式份,借、贷双方各持一份。
借款方
借款单位公章
法定代表人章
经办人章
开户银行及帐号
贷款方
贷款单位公章
负责人章
经办人章
签约日期____年__月__日
签约地点___________
动产抵押借款协议 篇7甲方:
身份证号码:
住所:
电话号码:
乙方:
身份证号码:
住所:
电话号码:
为明确甲方和乙方的义务关系,经双方协商一致,签订本合同。
一、借款金额
人民币(大写)(小写:)
二、借款期限
自________年____月____日至________年____月____日。
三、借款期限
不足天的按天计息。
四、甲方将借款本金以转账的形式转到乙方指定账户。
五、乙方承诺在借款期间将本人所有的(汽车登记证号__________发动机号抵押给甲方。抵押权利价值抵押期间,抵押物,乙方负有保证完好无损的责任,并随时接受甲方检查。
六、借款到期日乙方应一次性偿还甲方的本金。如乙方不按本合同的约定偿还本金及利息,甲方有权依法处理抵押物,拍卖、变卖抵押物所得款项用于清偿本合同项下乙方的全部债务,所得款项超过甲方债权部分,归乙方所有;所得款项不足弥补本合同项下乙方的全部债务的,甲方继续对乙方行使追索权。
七、本合同如有未尽事宜各方协商一致可签订补充合同,补充合同与本合同具有同等法律效力;如协商不成向人民法院提起诉讼。
八、本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效,共一式2份,双方各执一份。
九、本合同抵押情况说明,备注为本合同有效组成部分,与本合同具有同等效力。
甲方(签章):_________乙方(签章):_________
签订地点:_________签订地点:_________
_________年____月____日_________年____月____日
动产抵押借款协议 篇8甲方:___身份证号:
乙方:___身份证号:
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,达成本合同,并保证共同遵守执行。
一、借款金额:借款方向贷款方借款人民币元。
二、借款用途为:
三、借款利息:借款利率为月利息_%,按月收息,利随本清。
四、借款期限:借款期限为_个月,从____年__月__日起至___年_月_日止。如实际放款日与该日期不符,以实际借款日期为准。乙方收到借款后应当出具借据,乙方所出具的借据为本合同的附件,与本合同具有同等法律效力。
五、保证条款:
1、借款方用____作为借款抵押品。抵押期间抵押物不受乙方资产分割、转让等影响,如甲方发现乙方有违反本条款的情节,将处置抵押物。
2、借款方必须按合同规定的期限还本付息。逾期不还的部分,贷款方有权限期追回贷款,或处置抵押物。
3、若乙方未能按期支付月息,拖欠日最长不得超过30天,30天后若还未支付,则拖欠的利息将于下月转为借款本金,将于次月重新计算利息。
六、违约责任
1、乙方如未按合同规定归还借款,乙方应当承担违约金以及因诉讼发生的律师费、诉讼费、差旅费、评估费、拍卖费等费用。甲方有权向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物,用于抵偿借款本息,若有不足抵偿部分,甲方仍有权向乙方追偿。直至乙方还清甲方全部贷款本息为止。
2、乙方如不按合同规定的用途使用借款,甲方有权随时收回该借款,并要求乙方承担借款总金额百分之_的违约责任。
七、合同争议的解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,由当事人双方友好协商解决,也可由第三人调解。协商或调解不成的,可由任意一方依法向人民法院起诉。
八、本合同自双方签字之日起生效。本合同一式两份,双方各执一份,合同文本具有同等法律效力。
附件:抵押物平面图。
甲方:乙方:
签订日期:
________年____月____日
动产抵押借款协议 篇9动产抵押借款协议
甲方: 身份证号码:
住所: 电话号码:
乙方: 身份证号码:
住所: 电话号码:
为明确甲方和乙方的义务关系,经双方协商一致,签订本协议。
一、借款金额人民币(大写) (小写: )
二、借款期限自 年 月 日至 年 月 日
三、借款期不足 天的按 天计息。
四、甲方将借款本金以转账的形式转到乙方指定账户
五、乙方承诺在借款期间将本人所有的 (汽车登记证号__________ 发动机号( )
抵押给甲方。抵押权利价值 ( )。
抵押期间,抵押物,乙方负有保证完好无损的责任,并随时接受甲方检查。
六、借款到期日乙方应一次性偿还甲方的本金。如乙方不按本协议的约定偿还本金及利息,甲方有权依法处理抵押物,拍卖、变卖抵押物所得款项用于清偿本协议项下乙方的全部债务,所得款项超过甲方债权部分,归乙方所有;所得款项不足弥补本协议项下乙方的全部债务的,甲方继续对乙方行使追索权。
七、本协议如有未尽事宜各方协商一致可签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力;如协商不成向人民法院提起诉讼。
八、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效,共一式 2份,双方各执一份。
九、本协议抵押情况说明,备注为本协议有效组成部分,与本协议具有同等效力。
甲方(签字): 乙方(签字):
年 月 日 年 月 日
抵押情况声明
抵押物 名称、
抵押物的所有权号码
备 注
对以上陈述,本人保证是真实的。如因陈述不实,导致抵押无效、抵押不足值等情形,致使抵押权人权利受损害的,本人愿承担一切法律后果。
特此声明!
抵押人签字: :
年 月 日
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