离婚夫妻财产分割协议

离婚夫妻财产分割协议（精选15篇）

离婚夫妻财产分割协议 篇1

　　甲方：________________，女，________岁，身份证号码：________________，住址：________________，电话：________________

　　乙方：________________，男，________岁，身份证号码：________________，住址：________________，电话：_________________

　　1、________与________共同拥有房产一处，该房产位于________________。房屋产权证号：________房权证密字第_____号，________京房权证密字第_____号.

　　2、________与________于________年________月________日协议离婚，双方约定把该房产过户到儿子________的名下，但是尚未过户，该财产实际处于尚未分割状态。

　　3、________与________协议分割该房产：________将其拥有的该房产份额转让给________，________给付________元整。________不负担该房屋过户过程中产生的各种费用，包括但不限于契税、印花税等。

　　4、________与________作为的父母，依法负有抚养子女的法律义务。因此，双方约定：________支付儿子翔的抚养费由八百元每月变更为一千元每月。

　　5、________支付翔的抚养费给付方式：抚养费为一年期统一给付，即一次性给付一万两千元整，由________代为收取。首次抚养费对应抚养期间为________年________月________日至________年________月________日。以后依此每年顺延，并在每年的________月________日前给付。直到双方的儿子十八周岁。

　　6、首次抚养费在________支付________房屋份额价款中扣除，即________实际支付________ ________________元整。

　　7、________与________在办理房屋过户手续之后，房屋过户到________的名下后,________支付________ ________整。

　　8、鉴于________现在正在该房屋处居住(某区某号)，休养因为醉酒造成不便的身体，________允许其在该房屋住到________年________月________日，________年________月________日前搬离。在该房屋居住期间，应当爱护房屋，保护生活用品，不许私自对外出租。否则，________有权依法使用物业、公安、司法手段解决房屋问题。

　　9、________与________如在该离婚财产分割补充协议履行过程中产生争议，由________市________区人民法院进行争议的管辖。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　________年________月________日________年________月________日

离婚夫妻财产分割协议 篇2

　　男方_______________：_________________汉族、1977年5月29日生，身份证号：_________________

　　户籍：_________________省__________市

　　女方_______________：_________________汉族、1978年3月5日生，身份证号：_________________

　　户籍：_________________天津市南开区万德庄大街万德花园a座4门301室。

　　双方于__________年___月___日在南开区婚姻登记处登记结婚，现因感情不合，双方自愿离婚。经双方协商一致对财产分割达成如下协议：

　　第一条子女问题：男女双方的独生女儿谢依翊，由女方抚养，抚养费、医药费暂由女方承担，男方有探视权(每周一次)。

　　第二条房产问题：女方名下坐落于天津市南开区万德庄大街万德花园a座4门301室的房产，离婚后属于女方所有。

　　第三条财产问题：女方名下的丰田威驰牌轿车(津hc9996)，离婚后属于女方所有。

　　第四条债权债务：坐落于天津市南开区服装街51号(正兴隆茶业)，离婚后属于女方所有。双方在婚姻关系续存期间以上述店面所产生的债权债务，离婚后由女方继续承担责任;坐落于天津市河东区津塘公路一商茶叶交易中心136号(海

　　峡正兴隆茶叶经营部)店，离婚后属于双方共同所有。双方在婚姻关系续存期间以上述店面所产生的债权债务，离婚后由

　　双方共同承担责任。

　　本协议一式三份，男女双方各持一份，民政局留存一份，自签字或盖章之日起生效。具有同等的法律效力。

　　男方(签字)：_________________女方(签字)：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

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离婚夫妻财产分割协议 篇3

　　男方：____________，男，_______________年_______________月_______________日出生，________族，现住_______________，身份证号码：____________，系女方__________之夫。

　　女方：____________，女，_______________年_______________月_______________日出生，________族，现住_______________，身份证号码：____________，系男方__________之妻。

　　男女双方系夫妻关系，于_______________年_______________月_______________日在登记结婚。现双方本着平等自愿的原则，经双方友好协商一致，对夫妻关系存续期间所得财产的归属约定如下：

　　第一条、房屋所有权归属

　　1、_______________于_______________(建筑面积为_______________平方米，所有权证编号为：_______________，丘地号为：_______________)的房屋及该房屋内的一切装修、家具、家电均归女方所有。

　　2、_______________于_______________(建筑面积为_______________平方米，所有权证编号为：_______________，丘地号为：_______________)的房屋及该房屋内的一切装修、家具、家电均归男方所有。

　　第二条、汽车归属

　　1、登记在女方名下的汽车(车牌号_______________)一辆归女方所有。

　　2、登记在男方名下的汽车(车牌号_______________)一辆归男方所有;

　　第三条、存款、股票、股权

　　1、夫妻共同存款_______________万元归女方所有，男方应在本协议生效后3日内将其名下的_______________万元存款转移到女方名下。此后，各自名下的存款归各自所有。

　　2、以男方名义持有的股票(股票代码：_______________)及对应的财产价值归男方所有。

　　3、以男方名义持有的公司_______________%的股权全部归男方所有。

　　第四条、债权债务

　　1、本协议生效以前所产生的夫妻共同债务全部由男方承担。

　　2、本协议生效后以各自名义所欠债务归各自承担。

　　3、本协议生效前的共同债权全部归男方所有;本协议生效后，在各自名下的债权归各自所有。

　　第五条、生活支出

　　1、在本协议生效后，各自购买的物品归各自所有;共同购置物品按各自出资比例拥有所有权。

　　2、本协议生效后，平时生活费用、孩子抚养费、双方老人赡养费用各自承担一半，

　　第六条、受让财产

　　1、夫妻一方给付或赠予另一方的财物归接受方所有。

　　2、夫妻各自接受的赠与或继承的遗产归各自所有。

　　甲方：_________________

　　___________年___________月_________日

　　乙方：_________________

　　___________年___________月_________日

离婚夫妻财产分割协议 篇4

　　原告：_____________姓名________、性别________、年龄_______、民族________、职业________、工作单位_____________和住址_____________)

　　被告：_____________姓名________、性别________、年龄_______、民族________、职业________、工作单位_____________和住址_____________)

　　诉讼请求

　　一、判决原告与被告离婚;

　　二、婚生儿子/女儿___________由原告抚养，被告一次性支付抚养费___________元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);

　　三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);

　　四、被告一次性支付经济补偿金___________元给原告;

　　五、被告一次性支付精神损害赔偿金___________元给原告。

　　事实和理由：______________

　　(陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，包括离婚的理由、依据，孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。)

　　离婚理由：_______________

　　(应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。字数根据具体情况酌定，并无限定，但不宜过于繁琐。

　　为此，原告特依法提起诉讼，请你院依法裁决。

　　此致

　　_____________区/县人民法院

　　具状人：_______________

　　_____________年_________月________日

离婚夫妻财产分割协议 篇5

　　男方：男，汉族，______年____月____日生，住，身份证号码：

　　女方：女，汉族，______年____月____日生，住，身份证号码：

　　男方与女方于年月认识，于______年____月____日在登记结婚，婚后于______年____月____日生育一儿子/女儿，名。因致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：儿子/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于______年____月____日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。

　　在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。

　　(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。

　　)

　　三、夫妻共同财产的处理：

　　⑴存款：双方名下现有银行存款共元，双方各分一半，为元。

　　分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于______年____月____日前一次性支付元给女方/男方。

　　⑵房屋：夫妻共同所有的位于___的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。

　　女方应于______年____月____日前一次性补偿房屋差价元给男方。

　　⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

　　四、债务的处理：

　　双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　(/方于______年____月____日向___所借债务由方自行承担……)

　　五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

　　双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。

　　除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

　　本协议书财产分割基于上列财产为二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

　　六、经济帮助及精神赔偿：因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项，均应于______年____月____日前支付完毕。

　　七、违约责任的约定：任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方(/按支付违约金)。

　　八、协议生效时间的约定：本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向___人民法院起诉。

　　男方：女方：

　　签名：签名：

　　______年____月____日______年____月____日

离婚夫妻财产分割协议 篇6

　　________姓名，男，____年____月____日出生，身份证号码____________，家庭住址___________。

　　________姓名，女，____年____月____日出生，身份证号码____________，家庭住址___________。

　　________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________，________，________，________与________夫妇共同建造购买了位于________________的房屋，房产证号为____________。

　　现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下

　　一、上述位于____________的房产分归________、________所有。

　　二、其他子女对上述房产的分归均无异议。

　　三、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

　　四、本协议经当事人签字生效。

　　五、本协议一式____份,当事人各执一份，公证处留存一份。

　　协议人______________

　　______年____月____日

离婚夫妻财产分割协议 篇7

　　婚内夫妻财产分割协议书范本

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　甲乙双方于年月日履行了结婚登记手续，都愿共筑爱巢，白头偕老。但为防止今后可能出现的婚前财产纠纷，现双方理智地协商，就婚前财产达成如下协议：

　　一、婚前财产范围：_________________甲方的财产有，住房一套（＊＊市＊＊区路号居民小区＊号，面积100平方米），家具、日常生活用品一套，银行存款30万。乙方的财产有，银行存款两万元，新大洲踏板摩托车一辆。为建立家庭，双方共出资购买了长城牌40寸液晶彩电一台，海尔冰箱一台，LG中央空调一套，其他生活用品一套。

　　二、婚前财产的权利归属：_________________甲方住房归甲方所有，甲方与乙方共同使用；甲方的其他财产归甲乙双方共同共有。乙方的摩托车归乙方个人所有，存款归甲乙共同共有。双方为建立家庭共同出资购置的财产归甲乙双方共同共有。

　　甲乙双方无其他财产争议。

　　协议经公证机关公证后生效

　　立协议人：_________________

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

离婚夫妻财产分割协议 篇8

　　男方：______，民族，______年______月______日生，住址______，身份证号______

　　女方：______，民族，______年______月______日生，住址______，身份证号______

　　协议双方已于 年 月 日在 市 达成离婚协议并登记离婚，现双方协商一致自愿对离婚财产分割达成协议如下：

　　登记在男、女双方名下坐落于 市 路 弄 号 层 室的房产，离婚后属于 方的共有份额归 方所有。

　　本协议自公证之日起成立，本协议中涉及房产事项的，其内容自办理完房产过户登记时生效。

　　本协议生效后，如发生违约，则由违约一方承担相应的经济、法律责任。

　　甲方 ：___________

　　乙方 ：___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚夫妻财产分割协议 篇9

　　甲方(男方)：

　　身份证号码：

　　住址：

　　乙方(女方)：

　　身份证号码：

　　住址：

　　鉴于甲乙双方自愿结婚，希望以协议的形式就双方婚前和婚姻关系存续期间所得财产的所有权等事项进行约定，现依据《中华人民共和国民法典》等法律法规，双方经平等协商，自愿达成如下一致意见：

　　第一条 婚前财产的约定

　　1、甲方名下财产： (1)房产： (2)存款： (3)股票、投资基金等有价证券： (4)债券： (5)其他财产：

　　2、乙方名下财产： (1)房产： (2)机动车： (3)存款： (4)其他财产：

　　(3)其他约定。

　　第二条 婚后所得财产的约定

　　2、甲方乙方在婚姻关系存续期间所得的工资、奖金、知识产 权的收益等财产，归夫妻共同所有。

　　第三条 债务

　　2、甲乙双方婚后为满足夫妻共同生活所负的债务为夫妻共同 负债，由双方共同负担。

　　3、双方婚后借债应事先协商一致，任何未经双方协商幵书面同意的用亍非日常生活所需的债务，均为举债方一方债务，由其个人承担偿债责任。

　　4、一方单独举债，事后由夫妻另一方追认的，应视为夫妻共同债务。

　　5、其他约定。

　　第四条 夫妻财产的管理和处分

　　1、归属夫妻共同财产的管理和处分

　　(1)因日常生活需要而管理或处理夫妻共同财产的，任何一方均 有权决定。

　　(2)夫或妻非因日常生活需要对夫妻共同财产做重要处理决定， 夫妻双方应当平等协商，取得一致意见。

　　2、归属一方的个人财产由财产归属一方进行管理和处分。

　　3、任何一方丌得隐藏和转移婚后夫妻共同财产，如有隐藏和 转移行为的，另一方发现后有权取得对方所隐藏或转移的财产的全部份额。

　　4、关于夫妻财产管理和处分的其他约定。

　　第五条 日常开支

　　1、家庭的日常必需开支(粮油、水电、煤气、固定电话等支出) 承担。

　　2、重要开支约定：

　　3、关于日常开支的其他约定：

　　第六条 甲乙双方的权利义务

　　1、应当互相尊重、互相忠实。

　　2、双方不得对对方实施家庭暴力，不得虐待和遗弃对方及其他家庭成员。

　　3、双方有互相抚养的义务。

　　4、一方对己方的父母尽赡养义务，对方应当不给支持。

　　5、其他约定：

　　本协议自双方签字之日成立，自双方办理完毕结婚登记手续后生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲 方：________________(签章) 乙 方：________________(签章)

　　________年________月________日________年________月________日

离婚夫妻财产分割协议 篇10

　　甲方：_________，性别：_____，______年______月______日出生，住址：_________省______市______，身份证号________________。

　　乙方：_________，性别：______，______年______月______日出生，住址：_______省______市______，身份证号码：_____________。

　　签订日期：________年______月______日

　　一、我俩于_____年_____月_____日注册登记结婚。婚后由于双方各自支配自己的收入,各买各自所需的物品,为了免除以后可能产生的纠纷，经夫妻双方协商，就结婚之日起至签订之日止婚姻存续期内各自所买的财产作如下协议：

　　二、____年____月属_____所有的私房拆迁，分得安置房一套(位于____市_____区_____)，_____室_____厅，_____平方米，房屋补差价款及所有装修费用均由_______单独支付，房屋产权归_______单独所有，______无任何所有权利。

　　三、_____年_____在_____县_____村建有私房一栋，与父母同住，建房费用已由__________单独支付，房屋产权归_____单独所有，_____无任何所有权利。

　　四、将来_____父母去逝后所留财产，归_____单独所有。

　　五、婚姻存续期内双方独立支配自己的收入，如一方有必要理由需要向另一方借钱，债务方应立借条为凭。所借款项，必须在婚姻存续期内偿还给对方。

　　男方：_______________    女方：_______________

　　签名：_______________    签名：_______________

　　____年____月____日         ____年____月____日

离婚夫妻财产分割协议 篇11

　　户口夫妻财产分割协议范文

　　立约人：_______________

　　男方：_______________(性别、年龄、民族、单位、住址)

　　女方：_______________(性别、年龄、民族、单位、住址)

　　见证人：_______________

　　_____________，律师事务所律师。

　　_____________，律师事务所律师。

　　_____________(男)与_____________(女)自_____________年结婚以来，长期感情不合，双方经协调决定离婚。现就家庭财产分割的有关事宜达成如下协议：

　　1、夫妻关系存续期间财产包括_____________，存款_____________元，以及家庭日常用具若干。由于女方抚养孩子，家里的财物_____________只取走自己的衣物、书籍，其余均归女方所有。

　　2、_____________，_____________婚前财产仍归各自所有，双方对各自所有物并无争议。

　　3、_____________，_____________现住房，系男方单位所有。_____________待离婚申请批准后自动搬出。

　　以上协议是_____________(男方单位)工会主持下，本着平等、自愿原则进行的，希望民政机关予以认可。

　　本家庭财产分割协议书范本一式四份，男女双方各一份，见证人一份。

　　男方(签字)：_______________女方(签字)：_______________

　　________年________月________日 ________年________月________日

离婚夫妻财产分割协议 篇12

　　男方：____________，男，_______________年_______________月_______________日出生，汉族，现住_______________，身份证号码：____________，系女方__________之夫。

　　女方：____________，女，_______________年_______________月_______________日出生，汉族，现住_______________，身份证号码：____________，系男方__________之妻。

　　男女双方系夫妻关系，于年月日在登记结婚。现双方本着平等自愿的原则，经双方友好协商一致，对夫妻关系存续期间所得财产的归属约定如下：

　　第一条、房屋所有权归属

　　1、λ于省市区街号幢单元号(建筑面积为平方米，所有权证编号为：_______________，丘地号为：_______________权字第号)的房屋及该房屋内的一切装修、家具、家电均归女方所有。

　　2、λ于省市区街号幢单元号(建筑面积为平方米，所有权证编号为：_______________，丘地号为：_______________权字第号)的房屋及该房屋内的一切装修、家具、家电均归男方所有。

　　第二条、汽车归属

　　1、登记在女方名下的汽车(车牌号)一辆归女方所有。

　　2、登记在男方名下的汽车(车牌号)一辆归男方所有;

　　第三条、存款、股票、股权

　　1、夫妻共同存款五十万元归女方所有，男方应在本协议生效后3日内将其名下的35万元存款转移到女方名下。此后，各自名下的存款归各自所有。

　　2、以男方名义持有的股票(股票代码：_______________)及对应的财产价值归男方所有。

　　3、以男方名义持有的公司70%的股权全部归男方所有。

　　第五条、债权债务

　　1、本协议生效以前所产生的夫妻共同债务全部由男方承担。

　　2、本协议生效后以各自名义所欠债务归各自承担。

　　3、本协议生效前的共同债权全部归男方所有;本协议生效后，在各自名下的债权归各自所有。

　　第六条、生活支出

　　1、在本协议生效后，各自购买的物品归各自所有;共同购置物品按各自出资比例拥有所有权。

　　2、本协议生效后，平时生活费用、孩子抚养费、双方老人赡养费用各自承担一半。

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚夫妻财产分割协议 篇13

　　协议人：______________，男，_____________年_____月_____日出生，汉族，身份证号码_______________，住址_______________

　　协议人：______________，女，_____________年_____月_____日出生，汉族，身份证号码_______________，住址_______________

　　协议人双方于_____________年_____月_____日在__________县民政局(或乡镇)办理结婚登记手续，婚后没有子女(如果有，请写清出生年月、孩子姓名)。因为双方婚后感情不和，无法继续共同生活，经双方协商一致，两人自愿离婚并就夫妻婚前财产及共有财产分割达成如下协议：_________________

　　一、_______________与_______________自愿离婚。

　　二、儿子_______________由男方抚养，由女方每月给付抚养费_______________元，直至18周岁止。女方有对儿子的探视权，于每周六可接走一天(如果没有子女，此条可省略)

　　男方：_________________ 女方：_________________

　　_______ 年 _________ 月 _________ 日_________ 年 _________ 月 _________ 日

离婚夫妻财产分割协议 篇14

　　男方：____________，男，_______________年_______________月_______________日出生，________族，现住_______________，身份证号码：____________，系女方__________之夫。

　　女方：____________，女，_______________年_______________月_______________日出生，________族，现住_______________，身份证号码：____________，系男方__________之妻。

　　男女双方系夫妻关系，于_______________年_______________月_______________日在登记结婚。现双方本着平等自愿的原则，经双方友好协商一致，对夫妻关系存续期间所得财产的归属约定如下：

　　第一条、房屋所有权归属

　　1、_______________于_______________(建筑面积为_______________平方米，所有权证编号为：_______________，丘地号为：_______________)的房屋及该房屋内的一切装修、家具、家电均归女方所有。

　　2、_______________于_______________(建筑面积为_______________平方米，所有权证编号为：_______________，丘地号为：_______________)的房屋及该房屋内的一切装修、家具、家电均归男方所有。

　　第二条、汽车归属

　　1、登记在女方名下的汽车(车牌号_______________)一辆归女方所有。

　　2、登记在男方名下的汽车(车牌号_______________)一辆归男方所有;

　　第三条、存款、股票、股权

　　1、夫妻共同存款_______________万元归女方所有，男方应在本协议生效后3日内将其名下的_______________万元存款转移到女方名下。此后，各自名下的存款归各自所有。

　　2、以男方名义持有的股票(股票代码：_______________)及对应的财产价值归男方所有。

　　3、以男方名义持有的公司_______________%的股权全部归男方所有。

　　第五条、债权债务

　　1、本协议生效以前所产生的夫妻共同债务全部由男方承担。

　　2、本协议生效后以各自名义所欠债务归各自承担。

　　3、本协议生效前的共同债权全部归男方所有;本协议生效后，在各自名下的债权归各自所有。

　　第六条、生活支出

　　1、在本协议生效后，各自购买的物品归各自所有;共同购置物品按各自出资比例拥有所有权。

　　2、本协议生效后，平时生活费用、孩子抚养费、双方老人赡养费用各自承担一半，

　　第七条、受让财产

　　1、夫妻一方给付或赠予另一方的财物归接受方所有。

　　2、夫妻各自接受的赠与或继承的遗产归各自所有。

　　甲方：_________________

　　___________年___________月_________日

　　乙方：_________________

　　___________年___________月_________日

离婚夫妻财产分割协议 篇15

　　最新夫妻财产分割协议范文

　　男方：______________，_____族，________年________月________日生，住址_____，身份证号：____________

　　女方：______________，_____族，________年________月________日生，住址_____，身份证号：____________

　　协议双方已于 ________年________月________日在_____市_____达成离婚协议并登记离婚，现双方协商一致自愿对离婚财产分割问题达成协议如下：

　　1.登记在男、女双方名下坐落于_____市_____路_____小区_____号_____层_____室的房产，离婚后属于_____方的共有份额归_____方所有。

　　2.双方在婚姻关系存续期间以上述房产向银行抵押借款所产生未偿债务，离婚后由_____方继续承担清偿责任。

　　3.本协议生效后，如发生违约，则由违约一方承担相应的经济、法律责任。

　　男方：_________________

　　________年________月________日

　　女方：_________________

　　________年________月________日

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