托收委托书

托收委托书（精选13篇）

托收委托书 篇1

　　_____________款托收委托书

　　致_________________公司:

　　兹有________________(姓名),身份证号_______________________，根据我单位提供的材料，与贵公司联络，将此笔_______________款项计_________________元(大写:人民币________________)支付该人,账户名________________,账号:__________________________。

　　经双方友好约定，受托方需在自合同生效之日起______年内分期退还所代收之全部款项。

　　委托方不向受托方收取各项的手续费等费用。

　　以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理。

　　受托人:_______________

　　身份证号码：________________

　　住址：______________________

　　电话：_____________________

　　日期：_________________________

　　委托单位：________________

　　法定代表人：_______________

　　住址：______________________

　　电话：_____________________

　　日期：_________________________

托收委托书 篇2

　　甲方(委托方)：________________业主管理委员会

　　地址：________________邮码：____________电话：________

　　法定代表人：________________职务：________

　　乙方(受委托方)：____________物业管理公司

　　地址：________________邮码：____________电话：________

　　法定代表人：________________职务：________

　　如果委托人提供伪造的文件，或隐瞒事实，或在被委托人接受委托后，委托人私下与债务人联系或签署还款协议，由此影响被委托人查明案情或影响追偿效果，其责任由委托人承担;

　　为加强____________小区(大厦)的物业管理，保障房屋和公用设施的正常使用，为业主创造优美、整洁、安全、方便、舒适、文明的居住环境，根据____市物业管理方面的法规和政策，经双方友好协商，达成如下协议。

　　第一条物业管理内容

　　(一)甲方将位于____区____路的____范围内的物业委托给乙方实行统一管理，综合服务。

　　(二)管理事项包括：

　　1.房屋的使用、维修、养护;

　　2.物业范围的公用设施、设备及场所(地)(消防、电梯、机电设备、路灯、走廊、自行车房、棚、园林绿化地、沟、渠、池、井、道路、停车场等)的使用、维修和管理;

　　3.清洁卫生(不含垃圾运到中转站后的工作);

　　4.公共生活秩序;

　　5.文娱活动场所;

　　6.便民服务网点及物业范围内所有营业场所;

　　就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

　　7.车辆行驶及停泊;

　　8.物业档案管理;

　　9.授权由物业管理公司管理的其他事项。

　　第二条委托物业管理形式

　　承包经营、自负盈亏。

　　第三条物业管理期限

　　委托管理期限为____年，自____年____月____日起到____年____月____日止。

　　第四条双方权利、义务

　　(一)甲方权利、义务

　　1.根据本合同规定甲方将住宅区委托乙方实施物业管理;

　　2.监督乙方对公用设施专用基金的合理使用，并按公用设施专用基金管理办法拨付给乙方。

　　3.按市政府规定的比例提供商业用房(总建设面积的0.5%)____平方米给乙方，按月租金____元租用，并负责办理使用手续;

　　4.给乙方提供管理用房____平方米(其中办公用房____平方米，员工宿舍____平方米)，按月租金____元租用;

　　5.负责向乙方提供本住宅区工程建设竣工资料一套并在乙方管理期满时予以收回;

　　6.不得干涉乙方依法或依本合同规定内容所进行的管理和经营活动;

　　7.对乙方的管理实施监督检查，每半年一次考核评定，如因乙方完不成第五条规定的目标和指标或管理不善造成重大经济损失，有权终止合同;

　　8.负责确定本住宅区管理服务费收费标准;

　　9.委托乙方对违反物业管理法规和规章制度以及业主公约的行为进行处理;包括予以罚款、责令停工、责令赔偿经济损失，以停水、停电等措施对无故不缴有关费用或拒不改正违章作业责任人进行催交、催改;

　　10.协助乙方做好宣传教育、文化活动，协调乙方与行政管理部门、业主间的关系;

　　11.政策规定由甲方承担的其他责任。

　　(二)乙方权利、义务：

　　十本合同一式九份，正本两份，双方各执一份;副本六份，双方各执三份。正副两本具有同等法律约束力。

　　1.根据有关法律、法规，结合实际情况，制订本住宅区物业管理的各项规章制度;

　　2.遵守各项管理法规和合同规定的要求，根据甲方授权，对本住宅区物业实施综合管理，确保实际管理目标、经济指标，并承担相应责任，自觉接受甲方检查监督;

　　3.根据住宅区内大、中修的需要制订维修方案，报甲方审议通过后，从公用设施专用基金中领取所需的维修经费;

　　4.接受甲方对经营管理过程中财务账目的监督并报告工作，每月向甲方和住宅区管理部门报送一次财务报表，每三个月向全体业主张榜公布一次管理费收支账目;

　　5.对住宅区的公用设施不得擅自占用和改变其使用功能，乙方如在住宅区内改扩建完善配套项目，须报甲方和有关部门批准后方可实施;

　　6.乙方须本着高效、精干的原则在本住宅区设置管理机构和人员;

　　7.建立本住宅区物业管理档案并负责及时记载有关变更情况;

　　8.负责测算住宅区管理服务费收费标准并向甲方提供测算标准与依据，严格按照甲方审议通过的收费标准收取，不得擅自加价;

　　9.有权依照甲方委托和业主公约的规定对违反业主公约和物业管理规章制度的行为进行处理;

　　10.在管理期满时向甲方移交全部专用房屋及有关财产、全部物业管理档案及有关资料;

　　11.开展卓有成效的社区文化活动和便民服务工作;

　　12.有权选聘专营公司承担住宅区物业管理的专项业务并支付费用，但不得将住宅区物业管理的整体责任及利益转让给其他人或单位。

　　第五条物业管理目标和经济指标

　　(一)各项管理指标执行物业行政主管部门规定的各项标准，要求住宅区在乙方接管后____年内达到____标准。

　　(二)确保年完成各项收费指标____万元，合理支出____万元，乙方可提成所收取管理费的____%作为经营收入。

　　第六条风险抵押

　　(一)乙方在合同签订之日起3日内向甲方一次性支付人民币____元，作为风险抵押金。

　　〈1〉房屋结构主体的检验〈2〉房屋主要功能房间的表面检验〈3〉房屋门窗(或门窗洞)的检验〈4〉房屋辅助部分的检验(阳台、储藏空间等)

　　(二)乙方完成合同规定的管理目标和经济指标，甲方在合同期满后3日内退还全部抵押金及银行活期存款利息。

　　(三)如由于甲方过错致使本合同不能履行，由甲方双倍返还抵押金并赔偿乙方经济损失。

　　(四)如由于乙方过错致使合同不能履行，乙方无权要求返还抵押金，并应赔偿甲方经济损失。

　　第七条奖罚措施

　　(一)在各项管理目标、经济指标全面完成的前提下，管理费如有节余，甲方按节余额____%奖励乙方。

　　(三)如果甲方不完成应负的合同责任，由此而影响乙方的承包管理目标和经济指标，或给乙方造成直接经济损失，甲方应当给予补偿或承担相应责任。

　　(四)如果乙方没有完成合同责任或管理目标和经济指标，甲方应当责成乙方限期改正，情节严重的处以人民币____至____元的罚款，直至终止合同，经济损失由乙方承担。

　　(五)由乙方管理不善或重大失误，造成住户经济损失或生活严重不便的，应当赔偿甲方或业主及使用人的经济损失。

　　第八条合同更改、补充与终止

　　(一)经双方协商一致，可对本合同条款进行修订更改或补充，以书面合同为准。

　　(二)合同规定的管理期满，本合同自然终止，各方如欲续订合同，须于期满前3个月向对方提出书面意见。

　　(三)合同终止后，乙方可参加甲方的管理招标并在同等条件下优先承包管理。

　　第九条其他事项

　　(一)本合同执行期间，如遇不可抗拒的自然灾害(台风、洪水、地震等)，造成经济损失的，双方应相互体谅，共同协商、合理分摊。

　　(二)本合同自签订之日起生效;附件1、2、3、4……为合同的有效组成部分。

　　(三)本合同正本一式三份，甲、乙双方和物业管理部门各执一份，具有同等法律约束力。

　　(四)双方如对合同发生争议，协商不成的，诉请人民法院解决。

　　甲方：____________________

　　代表人：____________________年____月____日

　　乙方：____________________

　　代表人：____________________年____月____日

　　附：

　　1、《____住宅区物业情况一览表》(略)

　　2、《____住宅区物业年收支测算表》(略)

托收委托书 篇3

　　本人_________________ 因为________________________________，不能前往领取毕业证书，特委托_____________代为办理一切相关程序，若有任何失误，本人自负全责。

　　此致

　　××××××大学

　　委托人: (签章)

　　委托人身分证字号:________________________

　　委托人电话：(日) 移动电话：

　　被委托人： (签章)

　　被委托人身分证字号：_____________________

　　被委托人电话：(日) 移动电话：

　　被委托人住址：_________________________

　　与委托人之关系：______________________________________

托收委托书 篇4

　　本授权委托书声明：姓名)系投标人名称)的法定代表人，现授权委托(单位名称)的(姓名)为我公司代理人，参加(招标人)的的投标活动。代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

　　代理人无转委权。

　　特此委托。

　　代理人：

　　性别：

　　职务：

　　单位：

　　投标人：(盖章)

　　法定代表人：(签字或盖章)

　　日期： 年月日

托收委托书 篇5

　　委 托 人 姓 名 ：

　　委托代理人姓名 ：

　　委托代理权限：

　　1、同意 □ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

　　2、同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误;

　　3、同意 □ 不同意 □ 领取各类通知书;

　　4、同意 □ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。

　　委托有效期限：自 年 月 日至 年 月 日

　　委托代理人住所

　　邮政编码联系电话

　　(委托代理人身份证复印件粘贴处)

　　委托人签名：

　　年 月 日

　　须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记

　　和注销登记等。

　　2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择 同意 或 不同

　　意 后的 □ 中打√。

托收委托书 篇6

　　委托人：______________

　　证件号码：_____________

　　联系地址：_________________

　　联系电话、_________________

　　被委托人：______________

　　证件号码：_________________

　　联系地址：_____________

　　联系电话：________________

　　委托事项：

　　本人_______________现委托全权办理关于_____________的租赁事宜，包括但不限于进行商谈合同条款、签署租赁合同、办理相关业务登记备案等手续。

　　委托期限：

　　_________________自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止。

　　本授权书不得转委托。

　　除非另经合理提前并以明确书面形式通知，上述内容不得变更。

　　特此证明!

　　委托人：_________________

　　被委托人：_________________

　　日期：_________________

托收委托书 篇7

　　甲方：_________________(男方)

　　身份证号：_________________电话：_________________

　　住所：_________________

　　乙方：_________________(女方)

　　身份证号：_________________电话：_________________

　　住所：_________________

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：_________________

　　一、被扶养人，男，现年岁，原由男方抚养。

　　双方协商同意自年月日起，儿子随女方生活，其抚养权归女方。

　　二、被扶养人的抚养费及支付方式

　　1、抚养费：_________________从_____________年_____________月_____________日起由男方每月付给_____________方_____________元作儿子_____________的抚养费(直至满十八岁周岁)。

　　2、教育费、医药费、生活费，由方负责(或由女方垫付后，双方各承担一半)。

　　3、男方应于每月的1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

　　三、探视权

　　1、男方对孩子享有探望权。

　　2、探望时间及方式：_________________

　　3、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

　　五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

　　六、本协议自双方签字后生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

托收委托书 篇8

　　致：x有限公司(委托人填写)

　　________，身份证号码为________，特委托________部门/班组________，身份证号码为________，代办本人离职证明相关事宜。由此产生的一切后果均由本人负责。

　　敬请批准!

　　委托人(签名)：

　　××年×月×日

　　受托人(签名)：

　　××年×月×日

　　组织劳资处(审批)：

　　××年×月×日

托收委托书 篇9

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲、乙双方经过协商，本着自愿平等原则，就以下的房地产估价项目达成本委托合同书。

　　第一条　房地产估价委托内容

　　1.委托估价项目：_________________________

　　2.估价基准日：________年________月________日;

　　3.估价工作开始日期：________年________月________ 日;

　　4.估价报告提交日期：________年________月________日;共提交报告________份;

　　5.估价目的：________________________________

　　第二条　估价收费

　　1.依据国家国有资产管理局和国家物价局价费字625号《资产估价收费管理暂行办法》规定，结合深圳市的实际情况制定的收费标准及项目特点，双方议定本项目总收费人民币____万元;

　　2.费用支付办法和时间。①本委托协议书双方签字或盖章后即预付人民币____万元，乙方收到预付款后开始进行估价工作。②余款人民币____万元在甲方取报告时付清。

　　第三条　甲方的责任

　　1.甲方为乙方提供被估价资产的相关资料，并对所提供的资料真实性负责任;

　　2.甲方派熟悉情况的专人配合乙方进行估价工作，并为乙方详细介绍相关的情况，安排合适的工作场地;

　　3.甲方按第二条协定，及时支付估价费用给乙方;

　　4.如本估价项目需要到本市以外地方进行有关估价程序，相关费用亦由甲方负责，费用不包括在第二条总收费之内。

　　第四条　乙方责任

　　1.乙方按国家有关资产估价的法律法规，履行必要估价程序，在独立、客观、公正、科学基础上进行估价;

　　2.乙方对估价结果的准确性、公正性、合理性负责任;

　　3.乙方应派遣估价专业人员到甲方现场进行资产估价业务，并及时向甲方通报估价情况;

　　4.估价结果出来时，报告初稿完成并征求甲方的意见后，乙方出具估价报告，甲方的意见必须客观、真实;

　　5.对甲方提出的在估价工作或估价报告中存在的疏忽、遗漏、错误和估价结果提出的意见进行补充、修改、调整;

　　6.乙方在估价工作中，自觉维护被估价资产相关各方的正当权益;

　　7.乙方对本次估价工作中甲方所提供的全部资料及估价结果，不得以任何形式向第三方透露。

　　第五条　违约责任及处理办法

　　1.本协议书在执行过程中如出现对协议条款的异议，双方协商一致另补充说明有关条款;

　　2.本协议书执行过程中如一方有违约行为，另一方有权要求对方停止违约行为，如对方仍不停止违约行为，可以向人民法院起诉，并有权要求违约方承担违约行为造成的损失。

　　第六条　其他事项

　　1.本协议书壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，同具法律效力;

　　2.本协议书经双方代表签字或盖章后即成立。乙方收到预付款时，合同生效;

　　3.其他未尽事宜，甲、乙双方协商补充。

　　甲方(盖章)__________

　　代表：________________

　　乙方(盖章)__________

　　代表：________________

　　______年_____月_____日

托收委托书 篇10

　　甲方(委托方)：________________业主管理委员会

　　地址：________________邮码：____________电话：________

　　法定代表人：________________职务：________

　　乙方(受委托方)：____________物业管理公司

　　地址：________________邮码：____________电话：________

　　法定代表人：________________职务：________

　　为加强____________小区(大厦)的物业管理，保障房屋和公用设施的正常使用，为业主创造优美、整洁、安全、方便、舒适、文明的居住环境，根据____市物业管理方面的法规和政策，经双方友好协商，达成如下协议。

　　第一条物业管理内容

　　(一)甲方将位于____区____路的____范围内的物业委托给乙方实行统一管理，综合服务。

　　(二)管理事项包括：

　　1.房屋的使用、维修、养护;

　　2.物业范围的公用设施、设备及场所(地)(消防、电梯、机电设备、路灯、走廊、自行车房、棚、园林绿化地、沟、渠、池、井、道路、停车场等)的使用、维修和管理;

　　3.清洁卫生(不含垃圾运到中转站后的工作);

　　4.公共生活秩序;

　　5.文娱活动场所;

　　6.便民服务网点及物业范围内所有营业场所;

　　7.车辆行驶及停泊;

　　8.物业档案管理;

　　9.授权由物业管理公司管理的其他事项。

　　第二条委托物业管理形式

　　承包经营、自负盈亏。

　　第三条物业管理期限

　　委托管理期限为____年，自____年____月____日起到____年____月____日止。

　　第四条双方权利、义务

　　(一)甲方权利、义务

　　1.根据本合同规定甲方将住宅区委托乙方实施物业管理;

　　2.监督乙方对公用设施专用基金的合理使用，并按公用设施专用基金管理办法拨付给乙方。

　　3.按市政府规定的比例提供商业用房(总建设面积的0.5%)____平方米给乙方，按月租金____元租用，并负责办理使用手续;

　　4.给乙方提供管理用房____平方米(其中办公用房____平方米，员工宿舍____平方米)，按月租金____元租用;

　　5.负责向乙方提供本住宅区工程建设竣工资料一套并在乙方管理期满时予以收回;

　　6.不得干涉乙方依法或依本合同规定内容所进行的管理和经营活动;

　　7.对乙方的管理实施监督检查，每半年一次考核评定，如因乙方完不成第五条规定的目标和指标或管理不善造成重大经济损失，有权终止合同;

　　8.负责确定本住宅区管理服务费收费标准;

　　9.委托乙方对违反物业管理法规和规章制度以及业主公约的行为进行处理;包括予以罚款、责令停工、责令赔偿经济损失，以停水、停电等措施对无故不缴有关费用或拒不改正违章作业责任人进行催交、催改;

　　10.协助乙方做好宣传教育、文化活动，协调乙方与行政管理部门、业主间的关系;

　　11.政策规定由甲方承担的其他责任。

　　(二)乙方权利、义务：

　　1.根据有关法律、法规，结合实际情况，制订本住宅区物业管理的各项规章制度;

　　2.遵守各项管理法规和合同规定的要求，根据甲方授权，对本住宅区物业实施综合管理，确保实际管理目标、经济指标，并承担相应责任，自觉接受甲方检查监督;

　　3.根据住宅区内大、中修的需要制订维修方案，报甲方审议通过后，从公用设施专用基金中领取所需的维修经费;

　　4.接受甲方对经营管理过程中财务账目的监督并报告工作，每月向甲方和住宅区管理部门报送一次财务报表，每三个月向全体业主张榜公布一次管理费收支账目;

　　5.对住宅区的公用设施不得擅自占用和改变其使用功能，乙方如在住宅区内改扩建完善配套项目，须报甲方和有关部门批准后方可实施;

　　6.乙方须本着高效、精干的原则在本住宅区设置管理机构和人员;

　　7.建立本住宅区物业管理档案并负责及时记载有关变更情况;

　　8.负责测算住宅区管理服务费收费标准并向甲方提供测算标准与依据，严格按照甲方审议通过的收费标准收取，不得擅自加价;

　　9.有权依照甲方委托和业主公约的规定对违反业主公约和物业管理规章制度的行为进行处理;

　　10.在管理期满时向甲方移交全部专用房屋及有关财产、全部物业管理档案及有关资料;

　　11.开展卓有成效的社区文化活动和便民服务工作;

　　12.有权选聘专营公司承担住宅区物业管理的专项业务并支付费用，但不得将住宅区物业管理的整体责任及利益转让给其他人或单位。

　　第五条物业管理目标和经济指标

　　(一)各项管理指标执行物业行政主管部门规定的各项标准，要求住宅区在乙方接管后____年内达到____标准。

　　(二)确保年完成各项收费指标____万元，合理支出____万元，乙方可提成所收取管理费的____%作为经营收入。

　　第六条风险抵押

　　(一)乙方在合同签订之日起3日内向甲方一次性支付人民币____元，作为风险抵押金。

　　(二)乙方完成合同规定的管理目标和经济指标，甲方在合同期满后3日内退还全部抵押金及银行活期存款利息。

　　(三)如由于甲方过错致使本合同不能履行，由甲方双倍返还抵押金并赔偿乙方经济损失。

　　(四)如由于乙方过错致使合同不能履行，乙方无权要求返还抵押金，并应赔偿甲方经济损失。

　　第七条奖罚措施

　　(一)在各项管理目标、经济指标全面完成的前提下，管理费如有节余，甲方按节余额____%奖励乙方。

　　(二)如该住宅区被评为全国、省、市文明住宅小区，甲方分别奖励乙方人民币____元(全国)、____元(省)、____元(市);获得上级部门单项奖或有关荣誉的奖金另订;如在乙方管理期间，由乙方获得的文明小区称号被上级部门取消，则乙方应全部返还上述奖金及银行活期存款利息。

　　(三)如果甲方不完成应负的合同责任，由此而影响乙方的承包管理目标和经济指标，或给乙方造成直接经济损失，甲方应当给予补偿或承担相应责任。

　　(四)如果乙方没有完成合同责任或管理目标和经济指标，甲方应当责成乙方限期改正，情节严重的处以人民币____至____元的罚款，直至终止合同，经济损失由乙方承担。

　　(五)由乙方管理不善或重大失误，造成住户经济损失或生活严重不便的，应当赔偿甲方或业主及使用人的经济损失。

　　第八条合同更改、补充与终止

　　(一)经双方协商一致，可对本合同条款进行修订更改或补充，以书面合同为准。

　　(二)合同规定的管理期满，本合同自然终止，各方如欲续订合同，须于期满前3个月向对方提出书面意见。

　　(三)合同终止后，乙方可参加甲方的管理招标并在同等条件下优先承包管理。

　　第九条其他事项

　　(一)本合同执行期间，如遇不可抗拒的自然灾害(台风、洪水、地震等)，造成经济损失的，双方应相互体谅，共同协商、合理分摊。

　　(二)本合同自签订之日起生效;附件1、2、3、4……为合同的有效组成部分。

　　(三)本合同正本一式三份，甲、乙双方和物业管理部门各执一份，具有同等法律约束力。

　　(四)双方如对合同发生争议，协商不成的，诉请人民法院解决。

　　甲方：____________________

　　代表人：____________________年____月____日

　　乙方：____________________

　　代表人：____________________年____月____日

　　附：

　　1、《____住宅区物业情况一览表》(略)

　　2、《____住宅区物业年收支测算表》(略)

托收委托书 篇11

　　今委托，，身份证号：，为 的代理人，全权代表我司负责我司所生产大桶水桶身广告业务，我司对代理人依法办理的事宜均承担法律责任。

　　委托书自签订之日起，截止20xx年12月31日，为避免重复，我司承诺在此期间，未经代理人同意情况下，不再委托或安排第二方办理此项业务，否则代理人有权追究法律责任。

　　代理人承诺，以月为单位，办理广告所获得收入，除去运营成本等必要开支外，所获盈余支付一半与我司作为租金，具体金额以发票和广告发布合同金额为准，否则委托书自动失效! 此委托书一式两份，亦为租赁合同，双方签章后生效!

　　委托单位(签章)：

　　法定代表(签章)：

　　签订时间：__________年_____月_____日

　　代理人(签章)：

　　签订时间：__________年_____月_____日

托收委托书 篇12

　　致**公司:

　　兹有(姓名),身份证号：________________，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司联络，将此笔款项计(大写:人民币)支付该人,账户名,账号:________________!以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理! 附件一:身份证(复印件,需有持有人签名)

　　附件二:送货签收清单

　　(加盖单位公章)

　　___年__月__日

托收委托书 篇13

　　知识产权局：_________________

　　兹委托下列人员作为我(单位)的代理人参加一案的行政处罚听证：

　　(1)姓名：_________________

　　性别：_________________单位：_________________

　　职务：_________________地址：_________________

　　电话：_________________

　　传真：_________________代理权限(详细写明)：_________________

　　(2)姓名：_________________

　　性别：_________________单位：_________________

　　职务：_________________地址：_________________

　　电话：_________________

　　传真：_________________代理权限(详细写明)：_________________

　　委托单位(印章)：_________________

　　法定代表人(签名或印章)：_________________或委托人(签名或印章)：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

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