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档案委托保管协议书

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档案委托保管协议书(通用12篇)

档案委托保管协议书 篇1

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  甲乙双方经协商达成如下:

  一、甲方同意保管乙方委托的人事档案。

  二、协议有效期为_______年,自_______年______月______日起,至_______年______月______日止。

  三、乙方每年应向甲方缴交管理费_________元人民币,协议期内档案转至其他单位,其管理费不予退还。

  四、甲方仅为乙方托管人事档案,双方不存在劳动关系及任何行政上的隶属关系,乙方的就业、工资、福利、医疗、人身意外、缴交社会保险费、退休申请及退休养老金的领取等均为自理。乙方在托管期间,其本人发生因病及伤亡事故导致的一切责任均由乙方本人自负,与甲方无关。

  五、乙方在托管期间,应自觉遵守国家的有关法律、法规,不得以甲方之名义从事任何违法违纪活动,不得违反计划生育。否则,一经发现,甲方立即单方终止协议,脱离托管关系,托管费不予退回。

  六、在托管期间,如乙方由于调动原因需要调阅档案或转至其他单位,需由接收单位出具证明,甲方才给予办理阅档或转档的有关手续。

  七、本协议期内,甲方按国家有关规定管理乙方的人事档案,为乙方出具与档案有关的证明、材料。

  八、本协议期满后,乙方如不及时交纳托管费除按规定交纳托管费外,每人每日加收滞纳金_________元。

  九、乙方如变更地址及联系电话应及时通知甲方,以便联系。如不及时,由此造成的责任概由乙方承担。

  十、本协议单方或自动终止时,托管关系自然解除。

  十一、本协议未尽事宜,甲、乙双方应友好协商解决。

  十二、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等效力。自签字盖章之日起生效。

  甲方(盖章):_________ 乙方(签字):_________

  代表人(签字):_______

  _________年____月____日

档案委托保管协议书 篇2

  甲方:

  乙方:_________大学

  甲方因毕业时未落实工作单位,委托乙方保管其户口和档案,甲、乙双方就有关事项商定如下:

  一、甲方承担的责任与义务

  1.甲方毕业时必须按有关规定及时办理离校手续。

  2.甲方毕业后没有学籍,不再隶属于乙方,不能享受在校生的权利和待遇,因刑事案件、民事纠纷等引起的法律责任、经济责任及后果完全由甲方本人承担。

  3.甲方在签订本协议之前,须办理_________年医疗保险和人身意外伤害保险。

  4.甲方在户口和档案保管在乙方期间,每隔_________个月须与乙方保管档案的毕业生就业指导中心联系一次,告知就业进展情况。

  5.甲方若在毕业后_________年内落实工作单位的,须及时与乙方毕业生就业指导中心约定时间,来校办理派遣及户口、档案迁移手续。

  6.甲方若_________年到期(至_________年_________月_________日)仍未落实工作单位,必须来校办理户口,档案迁移手续。否则,如果户口、档案迁移中出现问题,责任由甲方承担。

  二、乙方承担的责任与义务

  1.乙方接受甲方委托,在甲方毕业后_________年内保管甲方的户口和档案,乙方免收档案保管服务费用。

  2.乙方可为甲方提供就业指导和服务。甲方可参加乙方举办的招聘活动,查询用人单位需求信息、咨询有关就业方面的问题。

  3.乙方可为甲方开具与就业有关的证明。与户籍有关的证明,由乙方保卫处或辖区派出所按有关规定办理;与档案有关的证明,由乙方保管档案的学院办理,必要时由乙方相关职能部门认证签章。办理相关证明的,乙方可按有关文件规定收费,乙方不为甲方开具与就业无关的证明。

  4.若甲方在毕业后_________年内落实工作单位或本人要求回户籍所在地就业,乙方在上级有关部门规定的时间内为其办理《就业报到证》及户口,档案迁移手续。

  5.若甲方在毕业后_________年到期(至_________年_________月_________日)仍未落实工作单位,乙方按上级有关部门的规定,为甲方办理户口和档案迁回其入学前户籍所在地的手续。

  本协议一式_________份,甲、乙双方各执_________份。

  甲方(签字):_________乙方(盖章):_________大学

  通信地址:_________毕业生就业指导中心(盖章):_________

  联系电话:_________联系电话:_________

  _________年____月____日_________年____月____日

档案委托保管协议书 篇3

  甲方:_________________人才服务中心

  乙方(姓名):_______

  身份证号:____________

  家庭住址:_________________________

  联系电话:_____________

  邮政编码:_____________

  根据乙方申请,现就甲方委托乙方保管人事档案事宜协议如下:

  一、委托保管时间:

  自__年_月_日起至__年_月_日止(不少于半年)。

  二、甲方保管责任:

  1、负责办理有关调转手续;

  2、依据有关规定,管理甲方人事档案,办理相关业务;

  3、依据档案办理出国政审、职称申报盖章及出具有关证明;

  4、存档人员退休申报;

  5、在委托保管档案期间,乙方不负责其他非档案管理责任。

  三、乙方责任

  1、交付甲方档案管理费为每月五元,按存档期限一次结清;

  2、一次性交费不少于半年,存档费一经交纳,存档期内转档存档费不予退还;

  3、档案保管到期前一周,应及时与乙方办理续存手续。

  4、保存好协议和交费凭证。

  四、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,双方签字盖章后生效。

  五、乙方可凭此协议在保税区社会保险机构个人缴纳社会保险。

  甲方(盖章): 乙方(签字):

  ____年__月_日 ____年__月__日

档案委托保管协议书 篇4

  甲方:

  乙方:

  经协商,乙方同意将其档案委托甲方保管,为明确双方责任,就档案保管事宜商订如下:

  一、 甲方:

  1、 负责乙方档案的保管以及档案材料的收集、整理、归档,按来函单位的要求出具乙方档案中有关的证明材料。

  2、 负责办理乙方有了新接管单位后的档案转递手续。

  二、 乙方:

  1、 在合同签定时,按合同期(每月 元)一次性向甲方交纳档案保管费共 元(中途终止合同,保管费不再退回)

  2、 应及时把合同期内形成的各种书面材料交给甲方整理归档。

  三、 甲方不负责乙方的原身份、各种福利保险(如:待业、医疗、养老等)以及本合同以为的其他管理责任。

  四、 合同期满,经双方协商同意可续签;不续签时,乙方应在期满后一个月内将档案转出;逾期从第二个月起按月倍收保管费,逾期壹年甲方不负保管责任。

  五、 本合同期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

  六、 本合同未尽事宜或履行过程中发生争议,可通过协商解决。

  七、 本合同书一式两份,双方签字盖章后生效,甲乙双方各执一份,具有同等效力。

  甲方: 乙方:

  盖章: 盖章:

  日期:日期:

档案委托保管协议书 篇5

  甲方(委托方):_________________________

  乙方(保管方):_________________________

  经友好协商达成如下协议:

  一、乙方同意为甲方代保管保险业务档案,期限暂定为_____年(从第一批档案进入开始计算时间到_____年后为止),保管期限满后,甲已双方未提出疑义,甲乙双方再行商议续签。

  二、保管费用:甲乙按每年每标准延长米_____元(__________元整)交纳保管费用(标准延长米的长度为_____米,高度为标准档案盒高度即_____公分。每一标准延长米应放置标准档案盒_____盒。代保管费用包括:库房占用费、档案柜、架使用费、除湿、空调水电费及档案提供利用费等)。

  三、结算方法:

  1.每年1月按上年度实际使用情况计算费用;

  2.新增部分从档案移进档案馆次日,按实际使用情况结算至年末,第二年重新按年度计费。

  四、付款方式:支票(乙方提供带税务章正规发票)

  五、乙方提供的档案库房,保管条件应该符合国家标准,乙方保证甲方的档案安全,完整。如保管期限满(在不续约的情况下),乙方应该将所有保管资料完整地交还甲方,如有损失(不可抗力的原因除外)乙方应该承担法律责任,并对因此给甲方造成的损失予以赔偿。

  六、甲方人员持有本单位签章的查档调阅单根据调阅单指定的查阅内容可以随时在正常的工作日查阅甲方的业务档案,乙方为其提供服务。

  甲方在急需查阅档案时,乙方可为甲方传真档案复印件,传真号码以及传真接受人另行确定,并且将传真后的任何形式的档案材料标记后放回原档案中。

  乙方不得直接接待公检法部门的查阅档案人员,如遇此类情况,应在甲方允许的情况下,由甲方人员陪同方可查阅档案。

  七、甲方人员原则上不得将档案带出档案馆,如遇特殊情况,须经甲乙双方有关部门领导批准并办理相关手续。

  八、代保管档案的移交:甲方向乙方移送档案后,按卷、盒办理签收手续,乙方在保管工作中要加强管理,如出现问题,乙方应承担法律责任,并对给甲方造成的经济损失予以赔偿。

  九、因乙方保管不善致使甲方档案损毁,按国家《档案法》《民法典》有关条款处理,因档案内在质量造成档案字迹褪变,乙方不予负责。

  十、甲乙双方应按照协议条款全面履行义务,不得违约,未尽事宜,双方可以协商解决,协商不一致,可由甲方所在地法院管辖并处理。

  十一、本协议一式四份,甲乙双方各执两份,自签字之日起生效。

  甲方:______________乙方:______________

  法定代表人:________法定代表人:________

  签字日期:__________签字日期:__________

  银行账号:__________银行账号:__________

  公司签章:__________档案馆公章:________

档案委托保管协议书 篇6

  甲方:_________(企业名称)

  乙方:_______

  经双方协商一致,就保留社会保险关系期间和终结时双方权利义务达成如下协议:

  一、期限:自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

  二、养老、失业、大病医疗保险的缴纳:

  企业按国家和本市有关规定,为“协保”人员办理缴纳养老、失业、大病医疗三项社会保险手续。

  1.养老保险的缴费基数为_________,乙方承担_________,甲方承担_________;

  2.大病医疗保险缴费基数为_________,乙方承担_________,甲方承担_________;

  3.失业保险费缴纳_________,乙方承担_________,甲方承担_________。

  三、医疗费用的承担:乙方在协议期间患大病所发生的费用,除按本市大病医疗保险规定应由保险基金承担的部分外,其余费用甲方承担_________%,乙方承担_________%。

  四、协议期间,甲、乙双方的权利与义务:

  1.甲方承担乙方的档案保存;

  2.当乙方与其他用人单位签订劳动合同时,甲方应帮助协保人员办理人事档案调转手续;

  3.乙方应按协议向甲方缴纳社会保险应承担的费用;

  4.甲方除本协议确定的给予乙方待遇外,不再向乙方承担其他义务。

  五、本协议履行期间,乙方由于被判刑、劳改、劳教的,甲方可以解除本协议。

  六、本协议履行期间,甲方发生兼并、合并、分立、被收购的,本协议由接收单位继续履行。

  七、双方约定的其他事项:_________。

  八、甲方不按本协议约定履行义务的,乙方可向企业所在区县劳动争议仲裁委员会申诉。乙方不按本协议缴纳社会保险费的,不得享受社会保险待遇。

  九、本协议一经签订,甲、乙双方签订的再就业服务中心管理协议即行解除,甲、乙双方签订的劳动合同停止执行。

  十、本协议一式两份,甲、乙双方各持一份。

  甲方(签章):_________    乙方(签章):_________

  _________年____月____日    _________年____月____

档案委托保管协议书 篇7

  甲方:_________

  乙方:_________

  甲乙双方经协商达成如下:

  一、甲方同意保管乙方委托的人事档案。

  二、协议有效期为_______年,自_______年______月______日起,至_______年______月______日止。

  三、乙方每年应向甲方缴交管理费_________元人民币,协议期内档案转至其他单位,其管理费不予退还。

  四、甲方仅为乙方托管人事档案,双方不存在劳动关系及任何行政上的隶属关系,乙方的就业、工资、福利、医疗、人身意外、缴交社会保险费、退休申请及退休养老金的领取等均为自理。

  乙方在托管期间,其本人发生因病及伤亡事故导致的一切责任均由乙方本人自负,与甲方无关。

  五、乙方在托管期间,应自觉遵守国家的有关法律、法规,不得以甲方之名义从事任何违法违纪活动,不得违反计划生育。

  否则,一经发现,甲方立即单方终止协议,脱离托管关系,托管费不予退回。

  六、在托管期间,如乙方由于调动原因需要调阅档案或转至其他单位,需由接收单位出具证明,甲方才给予办理阅档或转档的有关手续。

  七、本协议期内,甲方按国家有关规定管理乙方的人事档案,为乙方出具与档案有关的证明、材料。

  八、本协议期满后,乙方如不及时交纳托管费除按规定交纳托管费外,每人每日加收滞纳金_________元。

  九、乙方如变更地址及联系电话应及时通知甲方,以便联系。

  如不及时,由此造成的责任概由乙方承担。

  十、本协议单方或自动终止时,托管关系自然解除。

  十一、本协议未尽事宜,甲、乙双方应友好协商解决。

  十二、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等效力。

  自签字盖章之日起生效。

  甲方:_________ 

  乙方:_________

  代表人:_______

  _________年____月____日 

  _________年____月____日

档案委托保管协议书 篇8

  劳动合同范本(一)

  甲方:___________________________

  乙方:___________________________

  根据国家有关法律规定,本着双方互惠互利,共同发展的原则,经甲方、乙方双方协商,特订立本协议,以便双方共同遵守。

  一、乙方自愿将档案、资料寄存在甲方。

  二、乙方寄存的档案、资料所属年度为_________到_________;档案数量为_________卷,具体见交接清单。

  三、乙方的档案寄存保管期为_______年,从_______年______月______日起至_______年______月______日止。

  四、乙方按标准向甲方缴付寄存费_________元后,双方办理寄存档案的交接手续。

  五、寄存期内乙方因特殊情况须提前退回寄存档案的,甲方不退还寄存费。

  六、寄存期满乙方如需延长寄存期,应重新签订协议。

  七、因不可抗力造成寄存档案受损,甲方不承担赔偿责任。

  八、甲方的义务和权利

  1.负责提供寄存档案存放的场地、技术设备、管理人员。

  2.负责寄存档案的保管、保护,确保档案安全。

  3.负责寄存档案的管理、统计、查寻、检索。

  4.拥有寄存档案的管理权,有权查验利用者的身份证明。

  5.对寄存期满不取走的档案有权进行处置。

  九、乙方权利义务

  1.寄存档案应具有保存价值,经过整理,编目,也可委托甲方提供有偿整理编目服务。

  2.应按收费标准向甲方缴纳费用。

  3.查阅利用寄存的档案应出示寄存者有效证明(单位介绍信、身份证、工作证)。寄存者利用其所寄存档案不再收取档案利用费

  4.对寄存的档案拥有所有权。寄存期满,如不继续寄存须在期满后60天内取走所寄存的档案。

  5.享有优先利用权,并可以对其档案中不宜向社会开放的部分提出限制利用的意见。

  6.对因甲方管理不善造成虫蛀、霉变、遗失等问题,有权要求赔偿。

  十、本协议执行过程如有未尽事宜,双方协商解决。

  十一、本协议一式二份;甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

  法定代表(签字):_____法定代表(签字):_____

  _________年____月____日_________年____月____日

  劳动合同范本(二)

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  甲乙双方经协商达成如下:

  一、甲方同意保管乙方委托的人事档案。

  二、合同有效期为_______年,自_______年______月______日起,至_______年______月______日止。

  三、乙方每年应向甲方缴交管理费_________元人民币,合同期内档案转至其他单位,其管理费不予退还。

  四、甲方仅为乙方托管人事档案,双方不存在劳动关系及任何行政上的隶属关系,乙方的就业、工资、福利、医疗、人身意外、缴交社会保险费、退休申请及退休养老金的领取等均为自理。乙方在托管期间,其本人发生因病及伤亡事故导致的一切责任均由乙方本人自负,与甲方无关。

  五、乙方在托管期间,应自觉遵守国家的有关法律、法规,不得以甲方之名义从事任何违法违纪活动,不得违反计划生育。否则,一经发现,甲方立即单方终止合同,脱离托管关系,托管费不予退回。

档案委托保管协议书 篇9

  甲方:___________________________ 身份证号码:_____________________

  乙方:___________________________法定代表人:_____________________

  甲乙双方经过友好协商,根据《中华人民共和国民法典》的有关规定,就户口和档案保管事宜,在互惠互利的基础上达成以下协议,并承诺共同遵守。

  第一条甲方原系乙方的学生,毕业后与乙方已无隶属关系,应按乙方的规定办理有关离校手续。现因甲方个人原因,申请委托乙方保管其户口和档案。

  第二条甲方申请保存户口和档案的期限为:_____年____月____日至______年____月____日止。保存期间甲方可提出提前终止本协议的要求,办理转出手续。

  第三条乙方应妥善保管甲方的户口和档案。除发生本协议第九条约定的情形,乙方不得自行处理甲方的户口和档案。

  第四条甲方在乙方保存户口和档案期间,可以获得乙方提供的就业服务。

  第五条乙方应为甲方开具有关户口、学历以及其他与甲方就业和升学有关的证明。乙方不为甲方开具不符合法律法规和政策规定的证明。

  第六条在本协议生效期间,甲方与用人单位已签订就业协议书落实就业单位的,乙方应为甲方办理《就业报到证》及户口和档案转出手续。

  第七条甲方应向乙方提供甲方本人的联系地址和通讯方式,联系地址和通讯方式发生变更的,甲方应及时通知乙方。

  第八条甲方因违法、违规以及民事纠纷、劳务纠纷、债权债务纠纷,所引起的法律责任及后果由甲方自行承担,与乙方无关。

  第九条协议生效期间,甲方因患病或意外伤害所需医疗费用由甲方自行承担。

  第十条如甲方发生以下情形之一的,乙方可终止保管甲方户口和档案,并将甲方户口和档案迁回其入学前户口所在地。

  (1)甲方被追究刑事责任或被劳动教养的;

  (2)甲方申请自费出国(境)留学或出国(境)工作的;

  (3)甲方申请结婚或存在事实婚姻的;

  (4)乙方保管甲方户口和档案超过____年的;

  (5)甲方有其他违法行为的。

  第十一条合同各方应严格按合同的约定履行自己的义务,如果本合同任何一方违反本合同及有关法律法规的规定导致本合同未获履行和未获完全履行,违约方应承担由此引起的全部责任,向守约方支付违约金人民币_____元(大写:____);违约金不足以弥补守约方损失的,违约方还应当赔偿守约方遭受的损失,而且守约方有权提前解除或终止本协议书。

  第十二条由于不可抗拒因素:如火灾,水灾,地震,雷击等自然灾害或者罢工、战争、政府强制措施、政府政策变更或国家法定节假日等原因而影响本协议的执行,双方不负违约责任,根据事故影响的时间可将协议履行时间相应延长。

  第十三条本协议可根据各方意见进行书面修改或补充,由此形成的补充协议,与协议具有相同法律效力。

  第十四条本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决。双方约定,凡因本合同发生的一切争议,当和解或调解不成时,选择下列第______种方式解决:

  (1)将争议提交______仲裁委员会仲裁;

  (2)依法向人民法院提起诉讼。

  第十五条本协议自双方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。各方应在协议正本上加盖骑缝章。

  第十六条本协议—式____份,具有相同法律效力。各方当事人各执____份,其他用于履行相关法律手续。

  甲方(签字):____________________乙方(盖章):____________________

  授权代理人:(签字)______________授权代理人:(签字)______________

  地址:____________________________地址:____________________________

  编码:________________________编码:________________________

  联系电话:________________________联系电话:________________________

档案委托保管协议书 篇10

  编号:

  甲方:

  乙方:

  ____方:

  根据根椐《句容市人事代理实施意见》[市政府句政发〔______〕______号通知转发],甲方受乙方委托保管____方的人事关系及人事档案,三方订立合同如下:

  一、委托保管期从年月日起至年月日止。

  二、委托保管期间,____方的工资福利、病残伤亡等事宜,由乙方与____方以合同协议确定。乙方与____方应按规定缴纳____方的养老、失业、医疗等保险以及住房公积金。

  三、委托保管期间,被代管人个人身份不变。有关工龄计算、转正定级、档案工资调整、申报专业技术职务、年报统计、出国(境)政审及失业、养老保险等事宜,由甲方依据有关规定办理。

  四、甲方与____方不存在隶属关系。____方的一切法律行为甲方概不负责。

  五、委托保管期间,____方新的档案材料,乙方应及时转交甲方审核,并存入____方档案。

  六、委托保管期间,如乙方或____方中止本合同,应事先征得对方同意,并书面通知甲方办理中止合同手续。

  七、委托保管期满,本合同即中止执行。乙方、__方需及时办理____方的人事关系及档案的转出或重新委托代管手续。否则,甲方不再保留____方人事关系。

  八、管理费标准按省、市有关部门的规定执行。

  九、合同自三方签章后生效。未尽事宜另行商定。

  本合同一式三份,甲、乙、____三方各执一份。

  甲方(盖章);_______________   乙方(盖章):____________      _______方(盖章):______

  ______年______月______日    ______年______月______日       ______年______月______日

档案委托保管协议书 篇11

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  甲乙双方经协商达成如下:

  一、甲方同意保管乙方委托的人事档案。

  二、协议有效期为_______年,自_______年______月______日起,至_______年______月______日止。

  三、乙方每年应向甲方缴交管理费_________元人民币,协议期内档案转至其他单位,其管理费不予退还。

  四、甲方仅为乙方托管人事档案,双方不存在劳动关系及任何行政上的隶属关系,乙方的就业、工资、福利、医疗、人身意外、缴交社会保险费、退休申请及退休养老金的领取等均为自理。乙方在托管期间,其本人发生因病及伤亡事故导致的一切责任均由乙方本人自负,与甲方无关。

  五、乙方在托管期间,应自觉遵守国家的有关法律、法规,不得以甲方之名义从事任何违法违纪活动,不得违反计划生育。否则,一经发现,甲方立即单方终止协议,脱离托管关系,托管费不予退回。

  六、在托管期间,如乙方由于调动原因需要调阅档案或转至其他单位,需由接收单位出具证明,甲方才给予办理阅档或转档的有关手续。

  七、本协议期内,甲方按国家有关规定管理乙方的人事档案,为乙方出具与档案有关的证明、材料。

  八、本协议期满后,乙方如不及时交纳托管费除按规定交纳托管费外,每人每日加收滞纳金_________元。

  九、乙方如变更地址及联系电话应及时通知甲方,以便联系。如不及时,由此造成的责任概由乙方承担。

  十、本协议单方或自动终止时,托管关系自然解除。

  十一、本协议未尽事宜,甲、乙双方应友好协商解决。

  十二、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等效力。自签字盖章之日起生效。

  甲方(盖章):_________乙方(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

档案委托保管协议书 篇12

  委托保管档案协议

  甲方:_____________________

  乙方:_____________________

  身份证号:_________________

  经甲、乙双方协商,就乙方委托甲方保管档案达成以下协议:

  1.甲方根据《档案法》和_________部、人事部有关规定,为乙方保管档案。乙方应在签订本协议及缴交档案保管费后,按有关规定及时将档案及相关资料转入甲方,否则甲方不予提供相关服务。

  2.经乙方申请,甲方按国家有关规定,只为乙方提供出具档案保管证明以及借阅档案的服务,不提供其他服务。此外,乙方的就业及与其他机构的关系、工资福利、社保医疗、人身权益及人身意外等均应自理。

  3.乙方应遵守国家及省、市的法律法规,遵守甲方有关档案及人事管理规定和计划生育管理的有关规定。

  4.本协议期自______年_____月_____日至______年_____月_____日。本协议期满,乙方应及时与甲方续签或将档案转出;否则,视为乙方继续委托甲方保管档案,甲方可依规定的收费标准每年向乙方计收档案保管费,并保留追收乙方欠费的权力。

  5.乙方应于签订本协议时向甲方缴交档案保管费_________元,协议期内如档案调出,费用不予退还。

  6.本协议由甲方代表人签字,加盖公章及乙方签章后生效。甲、乙双方各执一份,具同等效力。

  7.本协议未尽事宜,由甲、乙双方协商解决。

  甲方(公章):_________    乙方(签字):_________

  负责人(签字):_______    地址:_________________

  _________年____月____日    _________年____月____日


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