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宠物医院手术协议书

更新时间:

宠物医院手术协议书(通用3篇)

宠物医院手术协议书 篇1

  主人姓名:

  日期:

  宠物姓名:

  品种:

  性别:

  年龄:

  毛色:

  体重:

  病历(案)号:

  操作名称:

  宠物必须在X日后带回本院拆线/检查

  我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人,我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作,包括镇静或麻醉,以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断,甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况,甚至死亡,一切责任由自己承担,与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容,并知道动物将要进行的操作,并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

  主人(或监护人)签字:

  日期:

  动物最后进食的时间:

  紧急情况时的联系电话:

  单位

  住宅

  手机号码

宠物医院手术协议书 篇2

  手术动物名:

  品种:

  价格:

  需要手术的名称:

  手术时间:

  主刀医生:

  一、手术过程中可能出现的意外

  由于各种动物的体质存在不同的情况,而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题,出现相应的风险,如麻醉意外,心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡,过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法,但完全避免是不可能的,总之手术是存在一定风险宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。

  现就剖腹产手术需要强调的是:

  1.麻醉意外,过敏可能造成心跳呼吸骤停,需要抢救甚至出现死亡。

  2.术中术后引起出血,甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。

  3.由于各种病史(心脏病等),导致手术过程中的休克以及死亡。

  4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。

  5.重大脏器衰竭,导致休克死亡。

  6.水和电解质紊乱造成休克死亡。

  7.术后护理不当,造成严重感染,最后导致死亡。

  8.由于手术过程中的需要,可能造成某些器官功能丧失(不孕等)

  9.由于难产合并其他严重感染,不宜做手术,而犬主人强烈要求做,最后造成死亡者。

  10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。

  二、双方承担的责任

  由于上述各种原因会造成严重的后果,现就医院和犬主人承担的责任描述如下:

  1.犬主人应承担所有的医疗费用。

  3如出现第十条所述情况的:手术过程中由于医生重大失误(用药错误等)造成死亡。医院按犬价格的120%给于犬主人赔偿。

  4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断,且病犬在24小时死亡的

  宠物医院手术协议书合同范本。医院按犬价的20%给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。

  5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的,医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。

  6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的,医院按犬价格15%给予犬主人赔偿。

  犬主人盖章(签字):_________医院盖章(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  签订地点:_____________签订地点:_____________

宠物医院手术协议书 篇3

  第1篇:宠物医院麻醉手术协议书

  医方:龙川动物医院

  联系电话:

  以下称为甲方

  患方:宠物主人

  联系方式

  以下称为乙方。

  宠物品种

  宠物名

  体重

  性别

  毛色

  年龄

  免疫情况

  以往病史

  由于乙方的宠物所患病症(系初诊结论),根据治疗需要,要进行手术治疗,根据乙方要求及甲方治疗过程需要,双方作如下约定:

  一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性,手术过程存在风险,有可能造成宠物的死亡或伤残,甲方将不承担手术的风险。

  二、术前,乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况,如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的,则由乙方承担全部责任。

  三、该手术预计需要各项医疗费人民币X元,该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。

  四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

  五、由于该手术需要对宠物进行全麻,但由于全麻的复杂性及不稳定性,不能完全保证没有副作用,如过敏、伤残、死亡,故由此带来的风险,甲方不承担。

  六、乙方应当积极配合甲方,在手术过程中保持安静。

  七、如果最终手术费用结算大于预付金,则乙方应当及时付清,否则,甲方有留置该宠物5天

  如在五天后仍不能结清费用,则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

  八、如因宠物在手术过程中或术后,因大出血而导致死亡的,甲方不承担任何责任宠物医院手术协议书合同范本。

  九、以上各项都有可能发生,但不是一定发生。如果发生,对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡,但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术),所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此,请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。

  备注:

  甲方乙方

  年月日年月日


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