转院证明格式范文

转院证明格式范文（通用3篇）

　　转院证明

　　转诊时间： 年 月 日

　　转出医院： 转入医院：病人姓名： ，性别：男、女，年龄： 岁 住址： 初步诊断： 简要病情：

　　医生签名： 转出医院盖章： 年 月 日

　　注：本转院证明一式两份，转出医院存挡一份，转入医院一份。

　　州(市)医保：

　　我院 科患者 (单位： )，诊断 ，因病情需要转往 进一步诊治请予以办理有关手续为谢! 注：此证明如无病情摘要无效。

　　(医疗机构签章)

　　年 昆明市新型农村合作医疗转诊转院证

　　姓名： 性别： 年龄： 地址： 医疗证号： 疾病诊断：

　　就诊医院 科室

　　转诊转院去向 转入 医院 科室或首诊 医院 住院日期 转诊转院日期 转诊转院理由： 科主任签字：

　　医疗机构意见： 医务科(医保科)主任签字：

　　市合管中心

　　审批意见

　　审核人签字： 签章 年月日

　　科室签章 月 日

　　转 院 证 明

　　我院 医院： 人员类别： 在职 退休 其他 住院号： 目前诊断：

　　转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分)，其中医保费 元(保留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。

　　医院(等级： ) (院医保部门盖章)

　　二○ 年 月 日

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