完美《借条》
完美《借条》(精选8篇)
完美《借条》 篇1借条
王某某(身份证号: )因 (借条原因)需要,特向李某某借款人民币 元(大写: ) 。 王某某承诺于 年 月 日前还清借款本息 元(本金及利息:法律规定最高利息为年息36%或者月息3分)。如果到期不偿还,逾期利息按照年息24%或者月息2分计算。李某某可以在李某某所在地法院起诉,王某某除承担借款本息及逾期利息外,还应承担王某某因主张债权所产生的律师费、诉讼费、保全费等诉讼成本费用。
借款人:(签名按手印)
身份证号: 年 月 日
附:借款人身份证复印件一份
完美《借条》 篇2借条是证明借贷关系存在最有力的证据,实践中经常有熟人借钱不打借条,最后对方耍无赖,告到法院也败诉的情形。
因此,借款时能不能打好借条直接关系到纠纷时官司的输赢。
根据《民法总则》《中华人民共和国民法典》《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》《最高人民法院关于审理民间借贷案件适用法律若干问题的规定》《最高人民法院关于进一步推进案件繁简分流优化司法资源配置的若干意见》《最高人民法院关于审理涉及夫妻债务纠纷案件适用法律有关问题的解释》等法律司解规定及相关案例,教大家如何打一张简单又完美的借条。
借 条①
为购买房产②,今通过银行转账③向张三④借到人民币壹万元整(¥10000.00元)⑤,月利率1%⑥,于×年××月××日到期时⑦还本付息。逾期未还,则按月利率2%⑧计付逾期利息。
如任何一方(借款人、债务人)违约,守约方(出借人、债权人)为维护权益向违约方追偿的一切费用(包括但不限于律师费、诉讼费、保全费、交通费、差旅费、鉴定费等等)均由违约方承担。⑨
身份证载明的双方(各方)通讯地址可作为送达催款函、对账单、法院送达诉讼文书的地址,因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址,导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的,相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。⑩
借款人:李四?
身份证号:
×年××月××日
①
凭证名称:借条
借条是在借贷关系中债务人向出借人出具的表明债务人有到期“还款(付息)赎条”义务的借款(债权)凭证,反映的是借贷关系,是日常生活中经常使用的凭证之一。债权人凭借条向法院起诉后,一般只需向法官简要陈述借款的事实经过即可,债务人要抗辩或抵赖就要负举证责任,一般较为困难。
最好不要写成“欠条”!欠条也是民间借贷中常用的一种凭证。欠条是交易过后产生的应付账款的一方(债务人)向债权人开具的证明其欠款事实,同时表明开具人有到期“还款赎条”义务的凭证,反映的是欠款关系。欠条形成的原因有很多,既可以是借贷,也可以是买卖、承揽、劳资纠纷等其他法律关系,因此仅凭欠条尚不足以证明争讼钱款的性质。换句话说,借款肯定是欠款,但欠款不一定是借款。当欠条持有人凭欠条向法院起诉后,欠条持有人必须向法官陈述欠条形成的事实,如果对方对此事实进行否认、抗辩,欠条持有人必须进一步举证证明存在欠条形成事实。
绝对不能写成“收条”。收条是指债权人在收到钱款时向债务人出具证明还款事实的凭证,并不对债务人产生“还款(付息)赎条”的义务。因此收条反映的是给付关系,不反映债权债务关系,相反是用来消灭债权的。以收条作为证据向法院起诉,一般不会得到法院支持。
②
借款事由
注明借款用途能够防止借款人用其他事由抗辩。
而对于借款人已婚的情况,20__年1月17日最高人民法院发布了《关于审理涉及夫妻债务纠纷案件适用法律有关问题的解释》,该解释规定:
“夫妻一方在婚姻关系存续期间以个人名义为家庭日常生活需要所负的债务,债权人以属于夫妻共同债务为由主张权利的,人民法院应予支持。”
“夫妻一方在婚姻关系存续期间以个人名义超出家庭日常生活需要所负的债务,债权人以属于夫妻共同债务为由主张权利的,人民法院不予支持,但债权人能够证明该债务用于夫妻共同生活、共同生产经营或者基于夫妻双方共同意思表示的除外。”
因此,特别是借款数额较大时,借条上注明借款用途也能够用于证明“该债务用于夫妻共同生活、共同生产经营”(当然,还需要其他证据加以证明)。
如果数额不大,或不写借款事由的,可直接写“兹向张三借款……”
③
交付方式
由于借贷多发生在熟人之间,如果借款金额小使用现金支付的,很少有人会打借条。当然,你还是可以在借条上选择现金交付。
不过既然打了借条,最好就是通过银行转账的方式交付钱款,必要时可以在借条中注明借款人的银行账号。发生纠纷时,有借条+银行汇款凭证作为证据基本上就不会输。
由于借条属于实践性合同,即款项实际交付才生效。司法实践中,涉及大额借款或被告抗辩借贷行为尚未实际发生并能作出合理说明时,债权人还要承担实际交付的举证责任,如果是现金交付就很难举证。
④
出借人
司法实践中,未载明出借人的借条推定借条持有人即为权利人,借款人抗辩持有人并非真正债权人的,由借款人负举证责任。借款人以“借条上所载出借人姓名另有其人(主体不适格)”为由抗辩的,由借款人负举证责任。所以借条中写不写出借人身份证号无所谓。
同时,出借人是否在借条上签字不影响借条的效力。
⑤
借款金额
借款金额应当写明币种。参照《中国人民银行票据填写规范》中文大写金额数字到“元”为止的,在“元”之后应写“整”(或“正”),“角”“分”之后不写“整”(或“正”)。中文大写金额数字书写中将“元”写成“圆”也是可以的。
司法实践中,如果借条上的借款金额出现大小写不一致的,根据日常生活经验和逻辑推理,一般以大写金额认定,除非有证据证明是所借钱款是小写金额。
⑥
利息
最高人民法院《关于审理民间借贷案件适用法律若干问题的规定》对借贷利率划定了“两线三区”,“两线三区”的第一根线就是年利率未超24%的(月利率未超过2%的),属于司法保护区;第二条线是年利率36%以上的(月利率未超过3%的)超过部分的利息约定无效,属于无效区。年利率24%-36%(月利率2%-3%)之间是自然债务区,出借人请求借款人支付超过年利率24%的利息的,法院不予支持;借款人已经支付的,法院也不保护。
借贷双方没有约定利息或对利息约定不明,出借人主张支付借期内利息的,人民法院不予支持。
⑦
借款期限
根据《民法总则》第188条规定,注明了还款期限的借条,诉讼时效是还款期限届满之日起3年,而没有注明还款期限的借条,诉讼时效为20年。
相较之下,注明了还款期限的欠条诉讼时效是3年。而没有注明还款期限的欠条,债权人在收到欠条时就视为知道或应当知道自己的权利受到损害(即享有向债务人主张还款的权利),因此没有注明还款期限的欠条自出具之日起就开始计算诉讼时效,也就是说只有3年。
⑧
逾期利息
同⑥。
⑨
实现债权的费用
这句话看起来比上面的主要条款还长,但非常有必要加。
根据最高人民法院(20__)最高法民终613号判决,【借款人】李强、杨娟在给【出借人】吴晓光的借款合同中约定:
如李强、杨娟【借款人】违约,吴晓光【出借人】采取维权措施所产生的费用,包括但不限于调查费、诉讼费、律师费等,由李强、杨娟【借款人】承担。
最高法院认为,该约定系各方当事人的真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,应属有效,各方当事人应诚信履行。
吴晓光为实现债权提起本案诉讼而与江西中矗律师事务所签订了《委托代理合同》,合同约定吴晓光【出借人】需支付律师费20万元,该20万元为吴晓光【出借人】根据约定所必须负担的成本,且已部分履行。故一审判决李强、杨娟【借款人】承担20万元律师费有事实及法律依据;李强【借款人】上诉主张律师费不构成诉讼的必然成本,不应由其承担的理由不能成立,本院不予支持。
有了这一句话,打起官司,实现债权——
省钱!
⑩
送达
这句话看起来也比上面的主要条款还长,但也非常有必要加。
在民事诉讼特别是民间借贷纠纷中,被告缺席率非常高,普遍面临“送达难”的问题。法院在向被告(通常是借款人、保证人等)邮寄送达相关法律文书时,往往出现邮寄送达因“原址查无此人”“迁移新址不明”“原写地址不详”等被退回。如果无法送达给被告的话,法院经常采用公告方式进行送达。
公告送达能把诉讼周期拉得很长,更重要的是,在这个期间,被告很可能已经转移财产!
20__年9月13日,最高人民法院发布了《关于进一步推进案件繁简分流优化司法资源配置的若干意见》(法发〔20__〕21号),其中第3条意见规定:
完善送达程序与送达方式。当事人在纠纷发生之前约定送达地址的,人民法院可以将该地址作为送达诉讼文书的确认地址。
因此只需要在合同中约定送达地址即可。
有了这句话,法院不用担心送达难的问题了,当事人也不用因为公告送达等方式被拖延很多时间。总之——
省时间!
?
借款人
借条上出借人签不签字不重要,但借款人必须签名捺印。借款签名须在“借款人:”后写全名,并与身份证所载姓名一致,且需附身份证号。同时还要让借款人在名字上捺手印。
根据最高人民法院《关于审理涉及夫妻债务纠纷案件适用法律有关问题的解释》,如果借款人已婚,必要时(借款数额较大)应当由夫妻双方共同签字。
同时,最好让借款人将签名捺印的身份证复印件作为借条的附件,或将身份证复印到借条背面或其他空白位置。
完美《借条》 篇3借 条
借款人由于________________(借款用途:如购买车辆、房产)需要,今通过________________(借款方式:如银行转账、现金)向________________借到人民币________________元(大写________________元),月利率________________,借款期限自________年________月________日至________年________月________日,到期时还本付息。如逾期未还,则按月利率________支付逾期利息。
借款人如违反上述约定,出借人________________为主张权利而发生一切费用(包括但不限于律师费、诉讼费、保全费、交通费、差旅费、鉴定费等等)均由借款人承担。
借款人:________________
身份证号:____________________________________
________年________月________日
完美《借条》 篇4借 条①
为购买房产②,今通过银行转账③向张④借到人民币叁万元整(¥30000.00元)⑤,月利率1%⑥,于×年××月××日到期时⑦还本付息。逾期未还,则按月利率2%⑧计付逾期利息。
如任何一方(借款人、债务人)违约,守约方(出借人、债权人)为维护权益向违约方追偿的一切费用(包括但不限于律师费、诉讼费、保全费、交通费、差旅费、鉴定费等等)均由违约方承担。⑨
身份证载明的双方(各方)通讯地址可作为送达催款函、对账单、法院送达诉讼文书的地址,因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址,导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的,相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。⑩
借款人:冯?(按手印)
身份证号:
××年××月××日
完美《借条》 篇5今收到出借人__________(身份证号:__________)以__________标注1出借的¥__________元(人民币__________元整),月利息为_____%,于_____年_____月_____日归还。此钱用于____________________。
若到期未还清,每迟延一日按应还款金额_____%支付日违约金。
若发生争议,由出借人所在地法院管辖。
借款人:_______________
身份证号:_______________
住址:____________________
日期:____________________
完美《借条》 篇6借 条①
为购买房屋②,现收到③赵二④(身份证号:…0898)⑤以现金⑥出借的¥80000.00元(人民币捌万元整)⑦,借期拾贰个月⑧,月利率6‰(仟分之柒)⑨,贰零壹玖年壹月捌日到期时本息一并还清。如到期未还清,愿按月利率2%(百分之贰)⑩计付逾期利息。立此为据。
借款人:赵二 刘一(赵二配偶) (身份证号:…1817 310115....)
贰零壹捌年壹月捌日
【使用说明】
①标题表明了该条据的性质,既防止借条持有者在借条正文上方添加内容,也防止借条持有者将借条篡改为数页合同的最后一页。标题应书写在纸张顶部,标题和借条正文间不留空行,理由同前。
②“为……”表明借款的目的,以免一旦发生诉讼后借款人提出该笔借款系赌债、分手费等抗辩。另外,书写借条正文时应注意左右尽量靠近纸张边缘,不要留出太多空白,以防借条持有人添加内容。
③在民间借贷中,通常借条中写明“今借到某某多少元”即表示所借款项已经实际交付,但一旦发生纠纷,借款人主张虽出具借条但未实际收到款项仍极为常见,为进一步避免此种诉讼风险,本范本采取了“现收到某某出借的多少元”此种较不常见的表述,以更加强调款项已经实际交付。
④此处写出借人姓名的全名。名字中的字有同音的多种写法的,应与身份证上记载的名字一致。
⑤出借人的姓名后应附身份证号码,因为同名同姓的人不在少数,而身份证号是唯一的,以避免之后就出借人是谁发生争议。
⑥“现金”表明出借的方式,如果并非现金而系银行转账,则应将此处的“现金”替换表述为“银行转账”,同时应保留银行转账凭据。金额较大的借款,建议采用银行转账方式,以免嗣后发生诉讼时就是否实际交付款项发生争议。
⑦金额应既写阿拉伯数字,也写大写数字,以避免之后就是否篡改发生争议;同时币种也要写明。
⑧借期必须明确,以免因何时还款发生争议;借期也要大写。
⑨利率应写清是年利率或月利率,同样也要附大写,理由同前。民间也常将利率表述为“月息几分”,如“月息两分”,就是指“月利率2%”,但为了避免争议,利率应尽量采用“年/月百分比”予以表述。
如果是无需利息的借款,则上述借条的正文部分可简化为“为购买房屋,现收到mm以现金出借的¥80000.00元(人民币捌万元整),借期陆个月,贰零壹捌年拾贰月捌日到期还清。立此为据。”
⑩到期未还后的利率是否和约定的借期内利率一致是常见的争议,应在借条中写明略高于借期利率的逾期利率;附大写的理由同前。另外,也可写清逾期后的计息基数是到期未还的本息合计,但由于部分法院判决中对此种合计计息基数并不支持,为避免争议,本范本未采用此种写法。
“立此为据”作为借条正文的收尾,以免借条持有者在借条正文末尾添加内容,同时借条正文和借款人签字之间不留空行,理由同前。由于借条行文必须简短,因此借款合同中常见的管辖、纠纷解决等条款在本范本中均不作表述。
借款人的姓名应写全名并附身份证号,理由同前,由于最高院审理夫妻共同债务的新规出台,建议让配偶作为共同借款人。同时应由借款人在手写的名字上摁手印,否则一旦发生诉讼,就借条是否是借款人书写发生争议时,字迹鉴定的费用不菲,而且也不是每张借条上的字迹都具备可鉴定条件。
该日期应为所借款项实际支付的日期,并应大写,理由同前。借条末尾日期以下的空白纸张最好裁掉,理由同前。另外,借条书写中有涂改时,至少应要求借款人在涂改处摁手印,但若要求借款人重新书写无涂改的借条则更为妥当。借条书写完成后,为防篡改,借款人可用手机拍照留存,进一步的措施是借款人复印一份留存(并请出借人签注“该借条复印件与原件一致”)。
完美《借条》 篇7怎么写借条才有效?
完美借条来了!
借 条①
为购买房产②,今通过银行转账③向好友④张三⑤借到人民币壹万元整(¥10000.00元)⑥,月利率1%⑦,于×年××月××日到期时⑧还本付息。逾期未还,则当期一年期贷款市场报价利率(LPR)的4倍⑨计付逾期利息。
如任何一方(借款人、债务人)违约,守约方(出借人、债权人)为维护权益向违约方追偿的一切费用(包括但不限于律师费、诉讼费、保全费、交通费、差旅费、鉴定费等等)均由违约方承担。⑩
身份证载明的双方(各方)通讯地址可作为送达催款函、对账单、法院送达诉讼文书的地址,因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址,导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的,相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。?
借款人的微信号为:?
借款人:李四?
身份证号:
××年××月××日
①凭证名称:借条
最好不要写成“欠条”!欠条也是民间借贷中常用的一种凭证。欠条是交易过后产生的应付账款的一方(债务人)向债权人开具的证明其欠款事实,同时表明开具人有到期“还款赎条”义务的凭证,反映的是欠款关系。
欠条形成的原因有很多,既可以是借贷,也可以是买卖、承揽、劳资纠纷等其他法律关系,因此仅凭欠条尚不足以证明争讼钱款的性质。换句话说,借款肯定是欠款,但欠款不一定是借款。当欠条持有人凭欠条向法院起诉后,欠条持有人必须向法官陈述欠条形成的事实,如果对方对此事实进行否认、抗辩,欠条持有人必须进一步举证证明存在欠条形成事实。
绝对不能写成“收条”。收条是指债权人在收到钱款时向债务人出具证明还款事实的凭证,并不对债务人产生“还款(付息)赎条”的义务。因此收条反映的是给付关系,不反映债权债务关系,相反是用来消灭债权的。以收条作为证据向法院起诉,一般不会得到法院支持。
②借款事由
注明借款用途能够防止借款人用其他事由抗辩。如果数额不大,或不写借款事由的,可直接写“兹向好友张三借款……”
③交付方式
由于借贷多发生在熟人之间,如果借款金额小使用现金支付的,很少有人会打借条。当然,你还是可以在借条上选择现金交付。
不过既然打了借条,最好就是通过银行转账的方式交付钱款,必要时可以在借条中注明借款人的银行账号。发生纠纷时,有借条+银行汇款凭证作为证据基本上就不会输。
由于借条属于实践性合同,即款项实际交付才生效。司法实践中,涉及大额借款或被告抗辩借贷行为尚未实际发生并能作出合理说明时,债权人还要承担实际交付的举证责任,如果是现金交付就很难举证。
④借贷人关系
根据“两高两部”《关于办理非法放贷刑事案件若干问题的意见》第1条,以营利为目的,经常性地向社会不特定对象发放贷款,就有可能涉嫌非法经营罪。
“经常性地向社会不特定对象发放贷款”,是指2年内向不特定多人(包括单位和个人)以借款或其他名义出借资金10次以上。
因此,在借条中表明借贷双方是好友关系或是其他亲属、同学、同事等特定身份关系,证明并非是向“不特定多人”出借资金。
⑤出借人
司法实践中,未载明出借人的借条推定借条持有人即为权利人,借款人抗辩持有人并非真正债权人的,由借款人负举证责任。借款人以“借条上所载出借人姓名另有其人(主体不适格)”为由抗辩的,由借款人负举证责任。所以借条中写不写出借人身份证号无所谓。
同时,出借人是否在借条上签字不影响借条的效力。
⑥借款金额
借款金额应当写明币种。参照《中国人民银行票据填写规范》中文大写金额数字到“元”为止的,在“元”之后应写“整”(或“正”),“角”“分”之后不写“整”(或“正”)。中文大写金额数字书写中将“元”写成“圆”也是可以的。
司法实践中,如果借条上的借款金额出现大小写不一致的,根据日常生活经验和逻辑推理,一般以大写金额认定,除非有证据证明是所借钱款是小写金额。
⑦利息
根据《关于审理民间借贷案件适用法律若干问题的规定》,借贷双方没有约定利息,出借人主张支付利息的,人民法院不予支持。自然人之间借贷对利息约定不明,出借人主张支付利息的,人民法院不予支持。除自然人之间借贷的外,借贷双方对借贷利息约定不明,出借人主张利息的,人民法院应当结合民间借贷合同的内容,并根据当地或者当事人的交易方式、交易习惯、市场报价利率等因素确定利息。
出借人请求借款人按照合同约定利率支付利息的,人民法院应予支持,但是双方约定的利率超过合同成立时一年期贷款市场报价利率四倍的除外。“一年期贷款市场报价利率”,是指中国人民银行授权全国银行间同业拆借中心自20__年8月20日起每月发布的一年期贷款市场报价利率。
⑧借款期限
根据民法典第188条规定,注明了还款期限的借条,诉讼时效是还款期限届满之日起3年,而没有注明还款期限的借条,当事人可以随时要求还款,3年诉讼时效不会开始计算,适用最长诉讼时效20年。
因此大家要注意,要么就别约定借款期限,如果约定了,期限到了之后,应注意3年诉讼时效。如果3年诉讼时效快过了,就要及时采取措施,通过书面等形式向对方催收,并保留主张权利的证据,让诉讼时效重新起算。
⑨逾期利息
民法典第676条规定,借款人未按照约定的期限返还借款的,应当按照约定或者国家有关规定支付逾期利息。
根据《关于审理民间借贷案件适用法律若干问题的规定》,借贷双方对逾期利率有约定的,从其约定,但是以不超过合同成立时一年期贷款市场报价利率四倍为限。
未约定逾期利率或者约定不明的,人民法院可以区分不同情况处理:
(一)既未约定借期内利率,也未约定逾期利率,出借人主张借款人自逾期还款之日起参照当时一年期贷款市场报价利率标准计算的利息承担逾期还款违约责任的,人民法院应予支持;
(二)约定了借期内利率但是未约定逾期利率,出借人主张借款人自逾期还款之日起按照借期内利率支付资金占用期间利息的,人民法院应予支持。
⑩实现债权的费用
这句话看起来比上面的主要条款还长,但非常有必要加。
根据《关于审理民间借贷案件适用法律若干问题的规定》,出借人与借款人既约定了逾期利率,又约定了违约金或者其他费用,出借人可以选择主张逾期利息、违约金或者其他费用,也可以一并主张,但是总计超过合同成立时一年期贷款市场报价利率四倍的部分,人民法院不予支持。
因此,此项约定可能部分无法获得法院支持,但仍然可以进行约定。
?送达
这句话看起来也比上面的主要条款还长,但也非常有必要加。
在民事诉讼特别是民间借贷纠纷中,被告缺席率非常高,普遍面临“送达难”的问题。法院在向被告(通常是借款人、保证人等)邮寄送达相关法律文书时,往往出现邮寄送达因“原址查无此人”“迁移新址不明”“原写地址不详”等被退回。如果无法送达给被告的话,法院经常采用公告方式进行送达。
公告送达能把诉讼周期拉得很长,更重要的是,在这个期间,被告很可能已经转移财产!
如果合同中约定送达地址,法院不用担心送达难的问题了,当事人也不用因为公告送达等方式被拖延很多时间。总之——省时间!
?微信
随着微信的普及,在许多诉讼中,微信的聊天记录、转账记录等等都成为诉讼的关键证据。而在微信证据的认定中,目前难度非常大,由于目前微信并未实名认证,因此最大的难点是如何证明这个微信号就是债务人本人的微信号。
这个问题在许多人看来可能觉得不可思议,我跟他一直是用这个微信号联系的,不是他会是谁呢?
但是法庭上一切都必须讲证据,微信号目前存在假冒的可能性确实存在,在没有其他证据能够印证该微信号是债务人本人的情况下,法院很难裁判。并且现在债务人也都会请律师,每次对微信证据的抗辩都是真实性不予认可。
但是,如果在借条上、或者合同中直接约定了对方的微信号,那么当发生纠纷时,该微信就可以直接认定为是债务人本人的微信号,上面的聊天记录和转账记录就都能够核实了。
有了这一句话,打起官司,实现债权——省力!
?借款人
借条上出借人签不签字不重要,但借款人必须签名捺印。借款签名须在“借款人:”后写全名,并与身份证所载姓名一致,且需附身份证号。同时还要让借款人在名字上捺手印。如果借款人已婚,必要时(借款数额较大)应当由夫妻双方共同签字。
同时,最好让借款人将签名捺印的身份证复印件作为借条的附件,或将身份证复印到借条背面或其他空白位置。
完美《借条》 篇8借条
借款人: ,性别: ,民族: ,身份证号码:
今借到 (身份证号码: )人民币 元整(小写: 元),用于夫妻共同生活/经营,该借款由出借人支付至账户/该借款已通过账户收取。借款期限 个月,从实际支付借款之日起计算。借款利率为月利率 %,利息按月支付,逾期归还本金按照月利率2%支付逾期期间的利息。
借款人应将借款本息归还至账户并附言“还款”方为有效还款。借款人有任何违约行为,出借人均有权要求提前还款。借款人违约导致出借人追索债务支付的律师费等费用由借款人承担。借款人预留的手机号和微信号为本人有效通知渠道,预留的地址为送达地址(包括法院法律文书送达地址)。
如双方产生争议,由合同签订地 法院管辖。
立此为据。
借款人手机号:
地址:
借款人:________
担保人:________
日期: 年 月 日
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