湖泊治理工程木工劳务合同书
湖泊治理工程木工劳务合同书(精选3篇)
湖泊治理工程木工劳务合同书 篇1甲方:_________________
乙方:_________________
身份证号:_________________
依照有关法律法规,双方本着友好合作、平等自愿、公正和诚实信用的原则,结合本工程具体情况,经甲、乙双方协商一致,特签订此《人工费承包合同》,甲乙双方应共同遵守:_________________
第一条工程概况
1.1工程名称:_________________
1.2工程地址:_________________
1.3承包方式:_________________
1.4承包价格:_________________元
1.5建筑面积:_________________暂定(结算按实际施工图纸计算)
1.6结构类型:_________________框架剪力墙
1.7承包范围
1.7.1依据施工图纸、相关标准规范、施工工艺等要求,本工程承包内容包括但不限于以下内容:_________________结构施工图中的全部木工工程以及无法计算建筑面积的现浇钢筋混凝土构筑物(含室外电梯基础)、坡道、设备夹层、预留孔洞(包括结构图、建筑图、设计变更等图上预留、预埋的套管、埋件洞口、施工洞)的模板工程;穿墙螺杆的加工;内外墙穿墙丝杆的打磨;场内各种材料运输(包括二次倒运)、分类堆码、养护维修及清理;塔吊盲区人工运输降效、塔吊信号指挥;各类中小型机械进场、安装及调试、文明施工维护及拆除退场,因迎接各类检查而进行的场容清理等相关工作;配合甲方及甲方指定专业分包和业主直接发包的工程中需要做的工作。
1.7.2安全文明施工按国家标准和规范执行,达到大庆市安全文明工地,施工期间无重大安全事故发生,杜绝死亡事故。
1.8工程质量标准:_________________合格。达到国家有关部门(含甲方、监理部门)验收标准,一次验收合格;
1.9合同价款(暂定):_________________
第二条合同工期:_________________(具体进场时间以甲方项目部通知为准)
2.1合同工期日历天数:_________________为天;
2.1.1计划结构工程开工日期:_________________年月日
2.1.2结构工程封顶日期:_________________年月日
2.2以上合同工期天数甲、乙双方已充分考虑现场及其周边情况、雨雪天气、当地政府的有关施工作业时间、安全文明施工、环境保护的规定、实际开工日期滞后及可能造成冬季施工、时间延长带来的影响及其它一切可能对工期产生影响的因素,乙方不得以任何理由向甲方提出工期、费用索赔及签证等事宜;
2.3因乙方原因造成节点工期及总工期延误,每延误一天扣减乙方工程劳务费20__元,累计扣减金额不超过合同价的15%;
2.4本工程的阶段性工期进度计划,以满足甲方制定的工期要求为前提,由甲方项目部制订季、月、旬、周工期进度计划并组织乙方按计划完成。如在施工过程中,乙方的进度连续两周滞后于甲方的进度计划,则甲方有权单方面终止合同,乙方须在甲方通知乙方撤离现场后的两日内无条件撤离现场,由此造成的一切经济损失由乙方承担,并赔偿由此给甲方造成的经济损失,甲方有权从应给付乙方的任何款项中直接扣除相应金额;
2.5发生重大设计变更和不可抗力的因素,经工程业主方、工程管理、监理方和甲方四方签
字认可的工期可作调整(但不进行任何费用的调整),但乙方应及时办理工期签证手续,否则不予承认。
第三条承包方式和费用包干内容
3.1承包方式:_________________根据大庆市市场价格确定在承包范围内不再发生任何费用的一次性单价包死的承包方式。
3.1.1承包范围外的零星用工单价:_________________100元/工日(八小时工作制)。
3.2综合单价应包括以下内容:_________________
3.2.1完成合同承包范围内工作:_________________从施工准备、按照合理工序施工、质量检查、与其他分包班组的配合及至工程验收达到合同要求所需付出的全部人工费用;
3.2.2完成合同承包范围内工作所需用的基本用工、进场材料卸车并运至指定地点堆码整齐和出场材料分检并装车的用工;垂直与水平、超高和超水平运距的用工。
3.2.3为完成承包范围内工作所需木方、模板、架管、扣件、止水带、预埋铁件等原材料的场内外装车倒运、场内二次搬运、垂直水平运输等费用;
3.2.4乙方生活及生产责任区内的清扫、清理,承包工程所使用的材料堆放、保管、养护维修、清理等;
3.2.5黑龙江省 年《建设工程预算定额》及《建设工程费用计算规则》规定的完成承包范围内工作的所有工作内容,包括不计算建筑面积部分的工作内容;
3.2.6包括结构工程、预留孔洞(包括结构图、建筑图、设计变更等图上预留、预埋套管的施工、埋件洞口、施工洞、后浇带)的盒模及其封堵;
3.2.7预制砼构件的安装配合费用。
3.2.8乙方的施工时间应遵守政府有关规定,任何超时工作都应被视为是为完成本分包工程所必须的,乙方承担由此发生的费用;
3.2.9其他:_________________为完成合同承包范围内工作而须由乙方开支的其他费用(不再发生任何零星用工和计时工、不可预见的因素及风险费用等);
第四条工程质量与验收
4.1甲方按国家有关验收规范标准验评,乙方工程质量不合格,甲方不予结算乙方工程费,返工经验收合格后,方准办理结算,返工费用(人工费、材料费、机械费等全部费用)和返工造成工期延误及给甲方造成的其它经济损失均由乙方承担并进行处罚,若返工后工程质量仍达不到甲方要求,甲方有权采取一切补救措施,乙方应无条件接受,并承担一切经济损失和给予乙方的处罚。
4.2乙方承包施工的木工工程未完遗留项目或未达到装修标准要求的项目,乙方应无条件的在甲方规定的期限内负责返工、修补完善,如乙方不予返工或未在甲方规定的期限内修补,甲方有权安排其他施工班组来完成,其返工、修补费用按实际支出费用的1.5倍从乙方工程款中扣除,乙方不得有任何异议;
4.3乙方须按照国家现行质量检验标准、施工验收规范和设计施工图纸组织施工。在施工中发现设计有误,须立即向甲方提出,取得文字变更洽商手续后方可继续施工。
第五条文明安全施工、安全目标
5.1乙方保证现场人员的素质满足施工需要,并定期对施工人员进行安全培训考核,做好施工安全交底。必须严格执行有关安全生产的法律、法规、标准和规定违章指挥违章作业,自身安全意识不强,防护不到位等而发生人身伤亡事故,其全部责任和一切费用均由乙方承担,并追究乙方责任;
5.2乙方必须做到安全生产,并积极参加各种有关促进安全生产的各项活动。乙方必须贯彻、执行国家和政府、行业主管部门颁布实施的有关安全生产的法律法规及各项规定,严格按安全标准组织施工;
5.3乙方须按有关规定,采取严格的安全防护措施,承担由于自身安全措施不利、操作不当或违章操作等造成事故的责任和由此发生的费用,包括承担由此给他方造成的一切经济损失和法律责任,甲方还将按甲方的有关规定处以乙方经济处罚。如发生重大安全事故,甲方将扣除乙方承包总价的20%作为违约金;
5.4在施工过程中,乙方因违反消防条例和法规及有关规定等造成重大伤亡事故、火灾事故,由乙方承担此事故的责任和由此发生的费用,包括承担由此给他方造成的一切经济损失和法律责任,并且甲方将扣除乙方承包总价的20%作为违约金。
5.5乙方的现场施工用电必须严格按相关标准操作,各种支撑模板架体按规定搭设,由于自身管于不严或违章作业造成事故的责任和有关费用,由乙方自行承担。
5.6乙方现场的所有特殊工种(电焊工)必须持有效证件上岗。
第六条、甲方提供的资源
6.1工程材料:_________________实施于本工程的实体性材料(木方、模板、架管、扣件、止水带、穿墙丝杆、山型卡、螺母、预埋件铁件原材料),按图示用量向乙方提供;
6.1.2凡属甲供材料严格按相关标准提供,因乙方自身原因超出使用部分,乙方将按甲方进货原价及运输费、保管费全额支付甲方。此超出使用材料费用在工程尾款中扣除。
第七条、乙方提供资源
7.1在本工程建设施工过程中除甲方提供的材料,所有其它工程所必须的材料(圆钉、退火线、铁线、木工专用工具、各种安全防护用具等)均由乙方提供。
第八条、甲乙双方的工作
8.1甲方的工作
8.1.1甲方派驻工地代表:_________________邢晓辉全权负责本工程施工中的一切事宜;
8.1.2负责对乙方承建工程的质量、安全、进度、文明施工等进行全面监督和指导。如发现乙方已无履行合同的能力或严重损害了甲方的利益、信誉,甲方有权单方面解除本合同,另外组织施工队伍接替施工。由此给甲方造成的经济损失全部由乙方来承担。
8.1.3负责向乙方进行技术、质量、安全、场容、进度的交底、管理;
8.1.4负责于工程开工一周前向乙方提供施工图一套;
8.1.7负责本工程的对外联系工作;
8.1.8负责提供乙方施工人员宿舍;
8.1.9负责组织工程验收工作;
8.1.10定期组织召开生产例会;定期组织综合执法检查;
8.1.11技术变更与洽商以甲方书面通知为准;
8.2乙方的工作:_________________
8.2.1乙方派驻工地:_________________全权负责承包范围内施工的一切事宜;
8.2.2保证工程不进行转包,否则甲方有权解除合同,并由乙方承担给甲方造成的经济损失;
8.2.3服从甲方及监理单位的指令,自行配合上述部门的相关工作,且由此引发的相关费用乙方自行负责。
8.2.4执行甲方各部门制定的各项管理规定。保证队伍的稳定,做好工人思想工作,如有工人到甲方或政府部门闹事,将对乙方每次最低处罚一万元。同时保证每月向甲方上报工人工资发放表,如不报甲方有权扣除乙方当月工程款中的人工费部分(如甲方认为有必要可直接向工人发放工资,并在结算中扣除);
8.2.5为确保完成甲方制定的工期节点计划,乙方必须确保必要的24小时连续施工以及公休、节假日及农忙期间连续施工,否则按违约处罚。
8.2.6保证按甲方每月的工程计划进度、质量、安全文明施工的要求完成。因乙方原因每月完不成其中一项,甲方有权劝其退场,损失乙方自负;
甲方:_________________
乙方:_________________
湖泊治理工程木工劳务合同书 篇2合同编号:____________________
发包人(以下简称甲方):__________________________________
承包人(以下简称乙方):__________________________________
根据《民法典》、《产品质量法》等相关法律法规的规定,甲乙双方本着友好合作的精神,结合本环保冶理工程的实际情况,经友好协商签订以下条款,双方共同遵守。
一、工程项目概况
1.工程名称:__________________________________________
2.工程地点:__________________________________________
3.工程项目:__________________________________________
4.承包方式:__________________________________________
二、工程预算及工程款的支付
1.本项工程预算为______________________元(大写:人民币)。
2.以上费用已包含运输、二次搬运、安装、保修、税金、等费用。
3.甲方以形式按照以下时间支付合同款项:
(1)________________________________________________
(2)________________________________________________
三、工期
1.于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日前全部施工完毕并由环保部门验收合格。
2.工期可以顺延的情形:
(1)不可抗力;
(2)甲方书面确认的顺延情形;
(3)_________________________________________________
四、工程质量及验收标准
1.按国家及工程所在地省、市现行验收规定执行。
2.____________________________________________________
五、保修责任
1.从_________起_________年内乙方对所安装工程出现的等问题承担保修责任。
2.保修期内若工程出现上述问题,乙方须在接到甲方通知后_________小时内维修或更换完毕。
3.乙方须独自承担因所有用料的质量及安装等问题导致的所有责任。
六、甲方责任
1.在乙方进场安装前使施工场地具备以下条件:____________________________________
2.有权监督乙方的施工过程并提出合理的修改建议。
3.工程完工后组织有关人员进行验收。
4.按时向乙方支付合同款项。
七、乙方责任
1.负责将有关的用料运送到施工现场。
2.保证所有用料皆符合国家及双方约定的质量标准,并向甲方提供用料的样本。
3.进入施工现场后必须服从甲方管理人员的指挥,遵守工地的规章制度。并做好施工现场的安全防火以及用料防盗、施工人员的人身安全等工作。
4.从工程安装完毕验收合格之日起保修期为_________年(含环保),保修期内发生质量问题,乙方免费进行维修。
5.乙方进场施工后,应遵守甲方现场管理,做好防火、用电安全及人身安全教育工作。施工安全由乙方负责。
6.乙方负责办理环保审批验收手续,所发生的费用由乙方承担,凡因报批手续造成的一切工程延误及经济损失均由乙方承担责任。
7.承担因施工发生的水电等费用。
八、违约责任
1.乙方提供的用料与约定不符的,乙方应无条件更换与约定相符的用料,工期不顺延。
2.乙方逾期完工的,每逾期一日,须按合同总价款的_________%向甲方支付违约金。
3.因乙方工程质量问题造成的一切法律后果及经济赔偿责任均由乙方承担。
九、合同争议的解决
本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,按下列第种_______方式解决:
1.提交_________仲裁委员会仲裁;
2.依法向甲方所在地人民法院起诉。
十、其他约定
1.乙方在施工过程中发现图纸设计可能存在不合理之处的解决方法:____________________。
2.保密条款:双方皆对本合同及在合作过程中知悉的对方的一切商业事务负有保密责任,若违反本条约定,则违约方必须赔偿由此给守约方造成的一切经济损失。
3.甲方同意/不同意乙方将本工程进行分包。若同意分包,则分包的范围__________________。且乙方须与分包的第三人承担连带责任。
十一、合同的生效
本合同在双方签字盖章后生效。
十二、合同份数及附件
1.本合同一式________份,双方各执_________份,具同等法律效力。
2.合同附件:____________________
3.双方有关工程的洽商、变更等书面协议或文件视为本合同的组成部分。
发包人:(公章)____________ 承包人:(公章)___________
法定代表人:________________ 法定代表人:_______________
委托代理人:________________ 委托代理人:_______________
签约时间:________________年______________月____________日
湖泊治理工程木工劳务合同书 篇3甲方:________路桥工程有限公司
乙方:________岩土工程有限公司
经过甲乙双方共同协商,为获取_______滑坡治理工程的施工任务,根据《民法典》及国家有关法律、法规规定,本着平等互利的原则,特签订本协议。
第一条 工程概况
1.1 工程名称:______滑坡治理工程。
1.2 工程位置:___________________ 。
1.3 施工内容:该标段包含的所有工程量,即甲方与建设单位(业主)签订的合同中,约定由甲方承建的所有工程量以及在施工中发生的所有变更工程量。
第二条 承包方式
2.1 中标完成后,实行现场施工总承包。由乙方组织施工队伍,在甲方管理指导下,完成所签订施工任务。乙方作为甲方下属的劳务分包队伍,在施工过程中服从甲方的统一指挥和管理。
2.2 甲方委派4名人员(包括项目经理1名,指定由________担任,财务负责人1名、技术负责人1名、现场安质人员1名)参与现场管理,并成立组织机构。该组织机构全权代表甲方行使为施工和完成该工程项目的一切权利、义务和责任。
2.3 乙方完成该项目施工内容的工程造价M为以最终甲方与业主的工程次算价作为基数A,其中①扣除甲方管理费B=5%×t;②甲方上缴______股份有限公司的管理费C=3.0%×A(提取系数3%暂定,最终确定系数以_______股份有限公司实际收取甲方比例为标准);
即:M=ABC
M即为乙方与甲方的工程结算总价。
2.4 项目部费用
2.4.1 项目部4人的工资由乙方承担:
工资按4500元/月?人包干计算,工资基金费用由甲方缴纳。
2.4.2 办公费、差旅费、项目部经营费、固定资产折费、收尾费、广告宣传费等一切与该项目施工管理有关的费用均由乙方承担。
2.4.3 乙方与甲方的工程结算总价已包括乙方为完成上述施工任务所投入的机械设备、试验设备、材料、工具、水电费、人力、利润、劳保、税金、保险、风险及协议双方明示或昭示的费用和其他一切需投入费用及应获得的相应报酬。个人所得税及其他一切相关费用由乙方承担。
2.4.4 双方签订协议后,在协议有效期内,任何一方不得以任何理由变更上述计提比例用各项费用。
第三条 工期与工程进度
3.1 按业主要求工期按期完成。
3.2 乙方必须严格按照甲方提供的施工计划和每周下达的施工任务精心组织施工,必须严格服从甲方的施工组织安排,确保协议工期的实现。
第四条 工程质量
4.1 乙方必须严格按照甲方提供的施工图纸和现行的施工技术规范及操作规程精心施工,并接受甲方现场技术管理人员的监督和管理,使工程合格率达100%,优良率达90%以上。
4.2 在施工过程中如果由于乙方的原因造成质量不能满足业主要求,甲方有权要求乙方更换管理人员及施工队伍以确保工程质量。如果由于甲方原因,乙方同样有权要求甲方更换管理人员以确保工程质量。
4.3 在施工过程中,乙方必须接受甲方对施工全过程质量的监督及检查、同时也必须接受驻地监理工程师及相关检员的监督与检查。
4.4 施工中如因乙方原因出现质量事故,乙方应承担全部责任,由此发生的一切费用由乙方负责;如因甲方原因造成施工中出现质量事故,甲方应承担全部责任,由此发生的一切费用由甲方承担。
4.5 所有单项工程质量检验、质量标准和验收标准按业主合同要求执行,但不得低于交通部颁发的《公路工程施工技术规范》和《公路工程质量检验评定标准》的标准。
第五条 协作和配合
5.1 在协议实施过程中,甲乙双方要加强协作配合,对协议执行期内出现的新情况及时协商处理。
5.2 为保证工程顺利进行,乙方应作好所管各班组的联系和配合,要最大限度地减少相互干扰,减少不必要损失。
5.3 乙方承诺:对于施工过程中,工序作业时间,次序临时调整,工艺交叉平行作业干扰,气候影响等多发常见现象和突出性不可抗力所致的损失等,都是乙方应考虑的风险。
第六条 验工与计价
6.1 甲乙双方就此项目在银行开设共同账户,财务负责人印章及单位负责人印章由甲方财务负责人保管,财务专用章由乙方保管。
6.2 甲方在每次中期计量(支付)后,视建设单位资金拨付情况,按乙方实际完成并经业主验收合格的工程量作为计量依据,甲方按合同比例计提后支付给乙方。
6.3 甲方在中间计量支付中按建设单位所扣除持保金数额在甲方向乙方支付金额中按比例扣除,待工程缺陷责任期满经竣工验收合格后,以建设单位向甲方退回的质保金数额按比例支付给乙方。
6.4 甲方给乙方拨付验工计价款时,乙方必须具备完备的手续,同时持协议书,以及本人有效身份证。乙方办理工程价款结算及其财务手续的委托人必须是与合同书明确一致的乙方授权代表,并持委托书。甲方给乙方拨付验工计价款时,甲方不得无故拖延付款时间,如因甲方的原因造成民工工资支付拖延,甲方承担全部责任。
6.5 工程完工后,甲、乙双方须办理初步结算手续,凭末次计量单及结算签单和协议书进行末次债权债务清算,办理退场手续。验工计量余款甲方视业主资金拨付实际情况按比例支付,不计利息。
第七条 材料设备
工程所需的材料、设备由乙方自行采购,费用自行承担。工程所需材料的质量必须经甲方检验合格才能使用。材料的质量最终由乙方保证,甲方不承担其质量不合格的责任。乙方若需甲方帮助提供材料,其所发生的一切费用由乙方承担,并由甲方在对乙方的工程计价中扣除。
第八条 甲方责任
8.1 投标过程中以“________股份有限公司”名义参与投标、编制标书,并输一切投标及中标后与业主的有关事项。
8.2 在施工前,为乙方提供技术图纸和其他有关资料,并配合乙方技术人员进行复核。
8.3 甲方负责为本工程提供履约保函。
第九条 乙方责任
9.1 搞好公共关系,协助投标,确保中标。
9.2 根据本工程工期、工程数量及各项协议条款,乙方必须按协议条款及时组织足够的施工队伍和施工机械进场,保证开工后形成均衡生产能力。
9.3 乙方必须按甲方提供的设计文件,监理规定和《公路工程施工技术规范》施工。服从甲方、业主、监理等部门检查、监督、指导,确保工程质量。不合格工程必须返工,其所发生工费用由乙方承担。
9.4 建立健全完整的质量自检体系,配备相应检测设备和专业技术人员,如自己无法完成的检验实验,经监理批准后可委托有资格单位进行检测,其所发生的费用由乙方承担。
9.5 乙方施工过程中,造成的工伤、周围建筑物的损坏,安全事故等,其所发生的费用由乙方承担。
9.6 施工过程中,按甲方与业主签订的《施工环保合同》,《施工保通合同》做好环保及保通工作,否则造成的一切后果及经济损失由乙方承担。前述合同内容作为本合同附件一并执行。
9.7 使用爆炸品、易燃品按安全规定执行,并接受甲方及当地职能管理部门监督检查。
9.8 乙方签约的负责人必须长期坚持在现场管理,因特殊原因需离开工地时,必须事先向甲方现场负责人请假,征得同意后方可离开,同时要妥善安排现场管理事宜。
9.10 乙方不得擅自使用甲方及甲方项目经理部的名义从事与该项目无关的各种活动。否则,互发现,甲方有权解除合同,因此而造成的损失和后果均由乙方自行承担。
9.11 乙方必须为其下属人员输社会事业保险和人身保险。由于此条违约所造成的后果均同乙方自行承担。
第十条 安全与文明施工
10.1 乙方在施工中要认真执行“安全第一、预防为主”的方针,经常对所属员工进行安全交底、安全教育和宣传,并按本协议及有关建筑施工安全的各项规章制度及本工程特点,制定并采取必要的安全防护措施,遵守安全操作规程,杜绝违章作业,确保施工安全,避免作废事故。由于乙方自身安全措施不力、管理不严、安全防护意识差以及违规违章操作造成的一切安全事故,均由乙方自行处理并承担由此发生的费用,同时甲方有权对乙方进行安全处罚。
10.2 为保障进入现场人员的安全,乙方应在可能出现危险的地方采取必要的防护措施,设置照明、警告标识牌,并安排安全责任员现场指挥,费用由乙方自理。
10.3 乙方应对所属人员进行文明施工教育,所有现场施工人员必须自觉遵守甲方各项现场管理规定,维护甲方良好的社会形象,杜绝一切不文明现象发生。如发现违规者,甲方将给予违章罚款,屡教不改,无纠正效果者,甲方有权责令乙方将当事人清退出场。
10.4 乙方所有进场人员必须持有身份证,并报甲方安质部门存档。
10.5 乙方必须加强运输管理,符合国家和地方政府部门的规定,否则因此而造成的一切损失和全部责任均由乙方自行承担。
第十一条 违约责任
11.1 乙方有下列情况之一者,甲方有权终止协议,收回工程并追究乙方违约责任,同时将乙方清退出场。乙方必须在收到甲方退场通知之日起10天内无条件退场,否则甲方有权强制执行,由此造成的一切损失及后果由乙方自行承担。
11.1.1 经甲方组织检查,乙方在施工进度或质量方面存在严重问题时,甲方发出第一次警告限期整改;若乙方仍组织不力,整改无效果,甲方将向乙方发出第二次警告;同时给予乙方5日观察期,情况未见改观或整改不理想时;
11.1.2 乙方施工质量达不到要求,甲方有权要求乙方无偿返工或维修,返工、警告仍达不到规定质量要求;
11.1.3 乙方施工进度达不到要求,严重影响整个标段工程进度,经督促、警告仍无力满足要求时(由此对甲方造成的赶工增加费用等一切费用均由乙方承担);
11.1.4 乙方严重违约使协议不能履行的;
11.2 乙方不得以任何形式将本工程转包、分包。否则甲方一经查实有权收回工程,勒令其退场,同时处以乙方已完工验工计价总额2%的罚款,并由乙方自行承担退场引起的损失。
第十二条 履约保证
乙方向甲方交纳30万元整保证金,如乙方无上述违约情况,甲方在工程交工验收后15日内无息退还给乙方。
第十三条 质量保证金
按业主要求办理。
第十四条 合同的终止
在正常履约条件下,本合同工程施工完毕,双方办理末次清算后本合同关系终止。财务结算后若有剩余资金则转化为债权、债务关系,不计利息。
在发生合同纠纷时,双方应本着公平、合理原则协商解决。
第十五条 合同生效
本合同双方签字、盖章之日生效,并具有法律效力。
第十六条 本合同一式四份,甲乙双方各持二份,具有同等法律效力。
甲方(盖章)__________________________ 乙方(盖章)_______________________
法定代表人(签章)____________________ 法定代表人(签章)_________________
委托代理人(签章)____________________ 委托代理人(签章)_________________
电话:________________________________ 电话:_____________________________
日期:________________________________ 日期:_____________________________
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