工伤劳动书面仲裁申请书

工伤劳动书面仲裁申请书（通用12篇）

工伤劳动书面仲裁申请书 篇1

　　工伤劳动书面_____申请书

　　申请人申请_____应当提交书面_____申请，那么作为申请人的我们怎么样写工伤劳动书面_____申请书请看下面：

　　工伤赔偿劳动_____申请书【1】

　　申请人：杨某，男，汉族，_____1年2月2日出生，驾驶员，身份证号：_____10202_________，住连云区宿城乡宝山村宝山_________号，

　　被申请人：连云港XX公司，住连云港市宋跳工业区振兴_________号?。

　　法定代表人：徐_________。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

　　导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

　　由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

　　此致

　　连云港市劳动人事争议_____委员会

　　申请人：杨某

　　20_________年?9月?12日

　　工伤劳动_____申请书【2】

　　被申请人:_________药业集团公司。

　　法定代表人：:_________。

　　性别：男。

　　年龄：26。

　　职务：总经理。

　　地址：北京市。

　　电话：_________?_________。

　　邮编：100001

　　案由：工伤待遇争议

　　申请人：_________。

　　性别：男。

　　年龄:26。

　　工作单位：_________药业集团公司。

　　用工性质：聘任制。

　　住址：北京市_________区_________路。

　　电话：?_________。

　　邮编:100000被申请人:_________药业集团公司。

　　法定代表人：:_________。

　　性别：男。

　　年龄：26。

　　职务：总经理。

　　地址：北京市。

　　电话：_________?_________。

　　邮编：100001

　　劳动_____请求事项:

　　1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

　　2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

　　3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

　　4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

　　5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

　　6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;

　　7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.

　　事实与理由:申诉人于20_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。

　　20_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。

　　由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。

　　《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。

　　申请人工伤治疗期间，被申请人于20_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。

　　在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

　　根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。

　　根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。

　　_____申请书应包括哪些内容【3】

　　_____申请书应当载明下列事项：

　　(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

　　(二)_____请求和所根据的事实、理由;

　　(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

　　书写_____申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_____委员会记入笔录，并告知对方当事人。

　　_____申请书的写法

　　_____申请书是争议的一方当事人(申请人)根据_____协议将已发生的争议正式提交_____委员会申请裁决以保护其合法权益的法律文书。

　　可以说_____申请书是诉状的一种，诉状具有一定的格式，一般分为首部、正文和尾部三部分。

　　一、首部。

　　应当依次写明下列事项：

　　(一)文书名称，即"_____申请书"。

　　(二)申请人的身份。

　　包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。

　　申请人是法人或者其他组织的，应写明单位名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

　　如有委托代理人的，应写明委托代理人的身份事项。

　　(三)被申请人的身份，基本与申请人的事项相同。

　　二、正文。

　　是_____申请书的主体部分，包括_____的请求和事实理由。

　　(一)_____请求。

　　主要是请求_____委解决纠纷的具体事项，即申请人通过申请_____所要达到的目的。

　　如买卖合同纠纷，因拖欠货款引起的纠纷，可以提出要求对方何时给付货款，并承担违约金的责任;如因违约造成损失的，还可以提出赔偿损失的'数额和_____费用的承担等内容。

　　_____的请求应明确、具体、合法合理，同时应注意不要遗漏。

　　第?1?页

　　另外，申请人如要申请财产或证据保全的，则要另写申请书。

　　(二)_____请求所依据的事实和理由。

　　这里所说的事实是当事人双方争议的事实或是被申请人违约或侵权的事实和证据。

　　事实的具体内容主要有：

　　1.当事人之间的法律关系;

　　2.争议的发展过程;

　　3.争议的焦点和主要内容;

　　4.对方(即被申请人)应承担的责任。

　　所依据的事实要如实陈述，具体清楚，实事求是，有理有据。

　　所陈述的事实需要有证据支持。

　　申请人负有举证的责任，可在叙述事实中，用括号加以注明;也可在叙述事实之后，再写明证据。

　　申请人举证时要注意：

　　1.列举证据名称、内容及证明的对象;

　　2.说明证据的来源和可靠程度;

　　3.写明证人的姓名和住所;

　　4.提交证据的原件及复印件。

　　在事实陈述清楚之后，应概括地分析纠纷的性质、危害、结果和责任，同时要提出_____请求所依据的法律条款，以论证请求的合理性和合法性。

　　三、尾部。

　　依次写明：致送_____委的名称、_____申请人签章、_____申请时间和附件名称。

工伤劳动书面仲裁申请书 篇2

　　工程款合同仲裁申请书

　　申请人：_________________张__________,男,汉族,19__________年_____月_____日出生,住__________市__________县__________镇__________行政村__________苗,电话___________________

　　被申请人：_________________市__________建安工程有限公司,住所地__________市经济开发区__________办事处北__________室。法定代表人：_________________李__________,系该公司总经理。

　　案由：__________________纠纷

　　仲裁请求：_________________

　　1.裁决被申请人赔偿申请人因停工、窝工造成的经济损失共计人民币__________元;

　　2.裁决被申请人承担本案的仲裁费用。

　　事实与理由：_________________

　　申请人与被申请人于_____________年先后签订了四份协议,约定申请人承包__________苑L22、L33号楼土建及水电施工项目和__________苑L93B、L95、L96号楼垫层及基础以及__________苑L101、L102号楼垫层及基础工程。协议签订后,申请人根据协议的约定如约组织了工程施工。在协议履行过程中,被申请人多次违约。

　　申请人与被申请人于_____________年先后签订了《________________》,约定了付款和结算办法以及停工、窝工期间的补偿办法。被申请人因违约拖欠的部分工程款、逾期付款的利息损失以及因停工、窝工造成申请人经济损失中的部分损失,已经在__________仲裁委员会〔_____________〕_____仲裁字第__________号裁决书中予以解决。申请人因停工、窝工造成的其他经济损失尚未得到赔偿。

　　综上所述,申请人为维护其合法权益,依据相关法律,特向贵院提起仲裁。请求贵院支持申请人的仲裁请求,依法及时审理。

　　此致

　　__________仲裁委员会

　　申请人：________________

　　_______________年_____月_____日

　　附：_________________1.《仲裁申请书》副本_____份;

　　2.证据清单及有关证据材料_____份。

工伤劳动书面仲裁申请书 篇3

　　申请人：_________________市钢窗厂。

　　住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

　　法定代表人：_________________张__________，厂长，电话：________________

　　委托代理人：_________________王__________，__________市__________律师事务所律师。

　　被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。

　　法定代表人：_________________李__________，经理。

　　案由：_________________购销合同纠纷。

　　仲裁要求：_________________

　　一、立即支付货款_______________元。

　　二、赔偿损失费_______________元。

　　事实与理由：_________________

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

工伤劳动书面仲裁申请书 篇4

　　仲裁申请书

　　申请人：_________________(姓名)性别：_________________

　　出生：_________________年月日民族：_________________

　　户籍所在地(或外国人注明国籍)：_________________

　　现住址：_________________联系电话：_________________

　　确认有效的通讯地址：_________________邮政编码：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________

　　住所：_________________

　　联系电话：_________________

　　第三人：_________________

　　法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________

　　住所：_________________

　　联系电话：_________________

　　仲裁请求：_________________

　　1.

　　2.

　　事实和理由：_________________

　　此致

　　某某劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：1.《仲裁申请书》副本份;

　　2.证据清单及有关证据材料份。

　　申请人：_________________

　　__ 年 ___ 月 ___ 日

工伤劳动书面仲裁申请书 篇5

　　申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。

　　被诉人：_________________*公司。联系电话：_________________。

　　法定代表人：_________________，系该公司董事长。

　　住所地：_________________。

　　被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。

　　法定代表人：_________________，系该公司总裁。

　　住所地：_________________。

　　仲裁请求：_________________

　　一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人*公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

　　二、由被诉人承担本案诉讼费用。

　　事实与理由：_________________

　　申诉人原系第一被诉人下属单位*厂的职工，因当时的政策需要借调到*厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20__年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

　　申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。*厂现在是第二被诉人的下属单位。

　　综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。

　　此致

　　*市

　　申诉人：_________________

　　年     月     日

工伤劳动书面仲裁申请书 篇6

　　劳动合同_____申请书精品范文

　　范文一：

　　申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日生，身份证号码_________，住唐山市_________，电话_________

　　被申请人：河北_________有限公司

　　地址：唐山市_________

　　法定代表人：_________电话：_________

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　事实和理由

　　_________年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。_________年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;_________年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会_____，因此应承担各项责任。

　　第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

　　第三，《_____》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《_____》第十四条第三款、《_____实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《_____》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

　　第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会_____，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会_____，所以应为申请人补交。

　　第六，《_____关于建立城镇职工基本医疗_____制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗_____。但被申请人从未给申请人交纳医疗_____，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

　　此致

　　唐山市___劳动争议_____委员会

　　申请人：_________

　　_________年_________月_________日

　　范文二：

　　申请人：_________市钢窗厂。住所地：_________市_________区_________大街_________号。

　　法定代表人：张_________，厂长，电话：_________

　　委托代理人：王_________，_________市_________律师事务所律师。

　　被申请人：_________省_________市_________房地产开发公司。

　　法定代表人：李_________，经理。

　　案由：购销合同纠纷。

　　_____要求：

　　一、立即支付货款_________元。

　　二、赔偿损失费_________元。

　　事实与理由：

　　20_________年13月2日，被申请人_________省_________市房地产开发公司与我厂在_________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19_________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于_________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到_________省_________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

　　此致

　　______________委员会

　　申诉人：_________市钢窗厂

　　_________年11月18日

　　附：1、本_____申请书副本1份

　　2、证据目录和主要证据复印件2份

工伤劳动书面仲裁申请书 篇7

　　申请人：__________________

　　地址：_________________

　　邮编：_________________联系方式：_________________

　　委托人代理人：_________________

　　地址：_________________

　　联系方式：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人：_________________地址：_________________

　　邮编：_________________联系电话：_________________

　　案由：_________________

　　仲裁请求：_________________

　　事实和理由：_________________

　　证据和证据的来源，证人姓名和住址：_________________

　　人证：_________________

　　一、被申请方人证：_________________

　　1、王_______________电话：_________________地址：_________________

　　2、刘_______________电话：_________________地址：_________________

　　二、申请方人证：_________________

　　1、_________________路南侧的_______________五期第十二栋单元的号房业主。

　　地址：_________________

　　邮编：_________________联系方式：_________________

　　2、_________________南侧的_______________五期第十二栋单元的号房业主。

　　地址：_________________

　　邮编：_________________联系方式：_________________

　　物证：_________________

　　此致

　　_______________仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤劳动书面仲裁申请书 篇8

　　反请求申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

　　反请求被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

　　仲裁反请求：_________________

　　事实和理由：_________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　反申请人：_________________(签名或盖章)

　　_____年_____月_____日

　　附：本申请书副本___份

工伤劳动书面仲裁申请书 篇9

　　你好关于借款协议仲裁申请书的相关内容如下

　　申请人：_________________身份证号码：_________________住所：_________________联系电话：_________________申请人代理人：_________________通讯地址：_________________联系电话：_________________

　　被申请人：_________________法定代表人：_________________住所：_________________电话：_________________邮编：_________________传真：_________________

　　申请仲裁所依据的仲裁协议申请人_______________与被申请人_____________年_____月_____日签订的《借款合同》中的仲裁条款——该合同第_____条约定：“因本合同及其履行发生的争议，任何一方均可向中国国际经济贸易仲裁委员会(北京)申请仲裁，仲裁裁决是终局的。”

　　仲裁请求：

　　1、裁决被申请人向申请人返还借款本金_____元;

　　2、被申请人向申请人支付借款利息_____元;

　　3、被申请人向申请人支付违约金_____元;

　　4、被申请人承担本案仲裁费。

　　仲裁请求所依据的事实和理由：______________年_____月_____日，申请人与被申请人签订了《借款合同》，《借款合同》约定被申请人向申请人借款_____元整;借款期限为_____日，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止;借款利息自被申请人收到上述款项之日起，每月按_____%的利率计算;被申请人若逾期偿还本金、利息，每逾期一日，应按逾期金额，支付_______________的违约金。现借款期限届满，被申请人未按《借款合同》约定偿还借款本金、利息，经申请人多次催告，被申请人仍未偿还，故申请人向贵委提出仲裁申请。综上所述，望贵委以事实为依据，以法律为准绳，依法裁决支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　中国国际经济贸易仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

工伤劳动书面仲裁申请书 篇10

　　申请人：______________。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

　　法定代表人：______________，__________，电话：________________

　　委托代理人：______________，__________市__________律师事务所律师。

　　被申请人：_________________省__________市_____________公司。

　　法定代表人：______________，__________。

　　案由：_________________借款合同到期纠纷。

　　仲裁要求：_________________

　　一、立即支付货款_______________元。

　　二、赔偿损失费_______________元。

　　事实与理由：_________________

　　_____________

　　由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。

　　此致

　　__________仲裁委员会

　　申诉人：______________

　　20__________年__________月__________日

工伤劳动书面仲裁申请书 篇11

　　申请人：

　　身份证号码：

　　住所：

　　联系电话：

　　申请人代理人：

　　通讯地址：

　　联系电话：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　邮编：

　　传真：

　　申请仲裁所依据的仲裁协议

　　申请人与被申请人X年X月X日签订的《借款合同》中的仲裁条款——该合同第X条约定：“因本合同及其履行发生的争议，任何一方均可向中国国际经济贸易仲裁委员会(北京)申请仲裁，仲裁裁决是终局的。”

　　仲裁请求：

　　1、 裁决被申请人向申请人返还借款本金X元;

　　2、 被申请人向申请人支付借款利息X元;

　　3、 被申请人向申请人支付违约金X元;

　　4、 被申请人承担本案仲裁费。

　　仲裁请求所依据的事实和理由：

　　X年X月X日，申请人与被申请人签订了《借款合同》，《借款合同》约定被申请人向申请人借款X元整;借款期限为X日，自XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日止;借款利息自被申请人收到上述款项之日起，每月按X%的利率计算;被申请人若逾期偿还本金、利息，每逾期一日，应按逾期金额，支付违约金。

　　现借款期限届满，被申请人未按《借款合同》约定偿还借款本金、利息，经申请人多次催告，被申请人仍未偿还，故申请人向贵委提出仲裁申请。

　　综上所述，望贵委以事实为依据，以法律为准绳，依法裁决支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　中国国际经济贸易仲裁委员会

　　申请人：

　　年 月 日

工伤劳动书面仲裁申请书 篇12

　　申请人：______________，男，汉族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

　　被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

　　法定代表人：______________职务：______________

　　请求事项：_________________

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元，其中：_________________1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

　　以上二项合计：______________元。

　　事实与理由：_________________

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

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