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公益捐赠合同书(骨传导助听器)

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公益捐赠合同书(骨传导助听器)(精选14篇)

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇1

  甲方(捐赠单位):____________

  乙方(受赠单位):____________

  甲方为支持乙方的医疗卫生事业的发展,提高乙方医疗诊断水平,进一步方便患者就近就医,保障人民群众身体健康,根据《中华人民共和国公益事业捐赠法》、《中华人民共和国民法典》等有关法律的规定,经甲方党委会研究决定,将甲方正在使用的__________无偿捐赠给乙方,并经协商达成以下协议:

  第一条甲方无偿将____________无偿捐赠乙方,乙方同意接受该捐赠财产。

  第二条甲方捐赠设备属合法财产,无权利纠纷,捐赠前该设备使用状态完好、处于正常使用状态,且检测报告及校准证书均在有效期内(详见附件)。

  第三条捐赠财产用途:用于乙方的医疗公共卫生事业,提高医院综合服务水平,进一步助推乙方的医疗卫生事业快速发展。

  第四条捐赠财产的所有权因捐赠交付而转移乙方,依法需要办理登记等手续,

  第五条乙方收到甲方捐赠财产后,应出具合法、有效的财务接受凭证,并登记造册,妥善管理和使用,不得用于违规经营使用。

  第六条乙方在接受捐赠财产后应及时对设备使用维护保养、定期依规检测,以确保设备正常使用。乙方负责该设备后期使用的一切责任。

  第七条本协议经甲乙双方法定代表人或授权代表签章之日起生效。

  第八条本协议一式四份,双方各执贰份,具同等法律效力。

  甲方法人签名(授权人):____________ 乙方法人签名(授权人):____________

  甲方(盖章): _____________乙方(盖章):___________________

  联系电话:_________________ 联系电话:__________________

  __________年_______月________日__________年_______月________日

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇2

  甲方(捐赠方):___________

  乙方(受赠方):____________-

  为进一步提高神经内科疾病诊断水平,保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠___________设备,双方一致达成如下协议:

  第一条 甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(¥:____________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。

  设备名称:___________ 型号:__________ 数量:________台

  单价(元): ______________ 产地:__________

  详见设备清单。

  第二条 :赠与设备用途:神经内科疾病的检查及诊断(

  1、脑血流微栓子监测

  2、颅内血流的检测

  3、发泡实验

  4、检测脑血管痉挛

  5、脑死亡的检测)

  第三条 赠与设备交付时间、地点及方式:

  一、交付时间:____________

  二、交付地点:_____________

  三、交付方式:现场赠与方式

  1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方,并配合乙方办理相关交接手续。

  2、乙方收到赠与设备后,出具有效的接受凭证,并登记造册,妥善管理和使用。

  第四条 甲方有权向乙方查询捐赠设备的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复.

  第五条 乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠设备,但不得擅自改变捐赠设备的用途.如果需要改变用途的,应当征得甲方的同意。

  第六条 其他约定事项:甲方只一次性提供_______________设备,不负责今后的维护和保养.

  甲方:_____________(公章)乙方: ________________(公章)

  法定代表人:__________法定代表人:_______________

  委托代理人:_____________ 委托代理人:______________

  监察部门负责人:______________

  财务部门负责人:_______________

  设备科负责人:_______________

  使用科室负责人:_______________

  地址:___________ 地址:_____________

  电话:_____________电话:_____________

  协议签订日期_________________

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇3

  甲方:___________

  乙方:________

  1、以捐赠防水鞋的方式,真诚与携手,共同为中国西部的贫困地区做一件利国利民的公益事业。根据教育扶贫项目赞助方案,甲方愿意捐赠防水鞋。

  2、该防水鞋捐赠的项目可由甲方命名。作为教育扶贫项目的承办单位,认真承诺:在项目实施过程中发扬“爱国奉献、追求卓越”的精神,以的工作作风,珍惜甲方的每一分爱心捐赠,使之在贫困地区发挥最大的`效力。甲方随时可以指导和监督乙方的教育扶贫工作,随时可以审计捐赠款的使用情况。

  甲方(盖章):__________乙方(盖章):___________

  证件类型及号码:_________证件类型及号码:_________

  住所:______________住所:____________

  联系方式:___________联系方式:___________

  负责人(签字):_________负责人(签字):___________

  _______年___月___日_________年____月_____日

  签订地点:____________签订地点:____________

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇4

  甲方(捐赠方): _________

  乙方(受赠方):____________

  为进一步提高 神经内科疾病诊断水平,保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备,双方一致达成如下协议:

  第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(¥:______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。

  设备名称:经颅多普勒仪 型号:SONARA 数量:壹台 单价_________(元):__________ 产地:美国

  详见设备清单。

  第二条 :赠与设备用途:神经内科疾病的检查及诊断(

  1、脑血流微栓子监测

  2、颅内血流的检测

  3、发泡实验

  4、检测脑血管痉挛

  5、脑死亡的检测)

  第三条 赠与设备交付时间、地点及方式:

  一、交付时间:______________

  二、交付地点:_____________

  三、交付方式:现场赠与方式

  1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方,并配合乙方办理相关交接手续。

  2、乙方收到赠与设备后,出具有效的接受凭证,并登记造册,妥善管理和使用。 第四条 甲方有权向乙方查询捐赠设备的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。

  第五条

  乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠设备,但不得擅自改变捐赠设备的用途。如果需要改变用途的,应当征得甲方的同意。

  第六条 其他约定事项:甲方只一次性提供经颅多普勒仪设备,不负责今后的维护和保养。

  甲方: __________法定代表人:__________ 委托代理人:___________

  地址:____________ 电话:______________

  乙方:____________ (公章)法定代表人:____________ 委托代理人:____________

  监察部门负责人:____________________

  财务部门负责人: _____________________

  设备科负责人:________________________

  使用科室负责人:________________ 地址:___________ 电话:__________________

  协议签订日期:___________ 年 ________月

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇5

  甲方:___________(以下简称甲方)

  乙方:_____________医院(以下简称乙方)

  为提高基层医疗临床治疗水平,保障人民群众的健康,甲乙双方本着互惠互利,合作双赢的原则在平等协商的基础上达成如下协议内容;

  1:甲方为乙方免费投放一台数码阴道镜以及138A标准款多功能雾化臭氧妇科治疗仪,玻璃钢妇科检查床一台。所有总价格为_______万元人民币。供乙方 在甲方指定治疗场所使用。设备进驻乙方场所以后后,设备所有权仍归甲方。

  2:甲方为乙方有偿提供一次性使用冲洗管以及一次性使用雾化管供乙方一次性治疗使用,为了不影响乙方医院开展工作,首次配备一次性使用冲洗管以及一次性使用雾化管________支,每支单价为_______元,合计;_________元。

  3:每月耗 材消耗不得低于_____支,否则甲方有权撤出设备。合作期间当乙方耗材使用量达到支时,甲方将其投放的设备所有权转给医院

  4:合作期间乙方不得使用非甲方提供的一次性耗材。

  5:甲乙双方合作期限;

  一、甲方权利和义务:

  1:医疗设备的使用说明书。

  2:提供的设备必须是合法的医疗器械。

  3:负责设备的日常维修和保养。

  4:甲方承诺委派专业医务及技术人员,免费安装、调试设备并及时排除设备的各种故障。并负责医疗技术培训工作。

  二、乙方权利与义务

  1:须按照使用说明书进行操作,而且必须使用由甲方提供的一次性耗材,否则由上述原因引发的医疗事故完全由乙方承担。

  2:对外医疗宣传中把本项技术作为内容之一,在适当场所提供能够可以宣传的位置和手段。

  3:配合甲方的宣传、调研工作,甲方组织专家团队考察时,须如实反映治疗情况、效果等。

  4:收集并提供病原详细的检查报告,治疗过程,治愈情况及治疗过程中发现的问题。

  三、其它事项

  1:甲方设备进驻乙方安排的场所,乙方必须出具设备接收确认书并提供医院的资质证明和其他相关证照、手续的复印件。

  2:协议需要双方共同遵守,如有单方违约并给对方造成损失的,应由违约方进行双倍赔偿(政策因素除外)。

  3:未尽事宜双方本着双赢原则另行协商,本协议壹式两份,甲乙双方各执一份,一份由甲方存档,本合同具有共同效力。

  甲方代表签字:__________

  日期:___________

  乙方:_______________医院(盖章)

  乙方代表签字:____________

  日期:_____________

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇6

  甲方:____________

  乙方:__________

  丙方:____________科技有限公司

  为大力提高_______省基层医疗单位临床检验水平,促进_____省临床检验事业的发展,进一步保障人民群众的生命与健康,甲方决定向乙方转赠由丙方自愿捐赠每台价值______万元人民币的骨传导助听器”,经协商三方达成如下一致协议:

  第一条 赠予产品的用途及要求

  甲方此次转赠的“骨传导助听器乙方应保证在接收到捐赠设备后积极开展化学发光检验项目,并保证正常使用该设备至少五年。如发现乙方将设备闲置未使用,甲方有权收回该设备。

  第二条 赠予财产的交付时间,地点及方式:

  (一) 交付时间:_________年______月

  (二) 交付地点:____________培训中心地址:______________

  (三) 交付方式:

  1.甲方在约定期内将赠予产品及其所有权凭证交付乙方。乙方根据甲方通知领取设备。

  2.乙方收到甲方赠予产品后,应出具合法,有效的财务接收凭证,并登记造册,妥善管理和使用。

  3.乙方收到甲方赠予产品后,应积极配合丙方尽快安装捐赠设备至医院检验科,协助丙方做好医院接受捐赠,培训并积极开展新项目等工作。

  第三条 丙方作出如下无偿服务承诺:

  1. 除人为损坏外,一年内免费保修。

  2. 免费装机培训。

  3. 一年内免费两次巡回保养。

  4. 免费接收技术咨询,使用指导和问题解答。

  5. 终身免费软件升级。

  6. 接到保修电话后, 2小时内响应, 48小时工程师到使用现场。终身提供备用机。

  第四条丙方作出如下服务承诺:

  1.乙方使用的配套试剂按照厂家统一报价的九折提供。(低于市场单价)

  2.乙方若自愿出资延长保修期限,除享受第三条无偿服务承诺外还可以享受以下承诺:

  (1)出资 元,延保一年,并由丙方一次性免费提供价值 元试剂(试剂种类由乙方自选,价格按照本条第1点执行);

  (2)出资 元,延保二年,并由丙方一次性免费提供价值 元试剂(试剂种类由乙方自选,价格按照本条第1点执行);

  (3)出资 元,终身免费保修,并由丙方一次性免费提供价值 元试剂(试剂种类由乙方自选,价格按照本条第1点执行)。

  3.出资医院由丙方开具发票。

  第五条 乙方自愿遵守第四条中第 款

  第六条 甲方有权向乙方查询捐赠财产的使用,管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。

  第七条 乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠产品,但不得擅自改变捐赠产品的用途。如果确需改变用途的,应当征得甲方的同意。

  第八条 本协议经过甲乙丙三方授权代表签章之日起生效,受中华人民共和国有关法律的管辖和保护。

  第九条 其他未尽事项由甲乙丙三方协商解决。

  第十条 本协议一式三份,甲乙丙三方各执一份。

  甲 方(签名/签章):_________

  地 址:__________

  法定代表人:__________

  电 话:___________

  乙 方(签名/签章):___________

  地 址:_____________

  法定代表人:_____________

  电 话:_____________

  丙 方(签名/签章):___________

  地 址:______________

  法定代表人:____________

  电 话:____________

  签订日期:____________

  ________ 年____月___日

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇7

  甲方:_____________

  乙方:__________

  以捐赠环保餐具的方式,真诚与携手,共同为中国西部的贫困地区做一件利国利民的公益事业。

  根据教育扶贫项目赞助方案,甲方愿意捐赠环保餐具。该环保餐具捐赠的项目可由甲方命名。

  作为教育扶贫项目的承办单位,认真承诺:在项目实施过程中发扬“爱国奉献、追求卓越”的精神,以的工作作风,珍惜甲方的每一分爱心捐赠,使之在贫困地区发挥最大的效力。

  甲方随时可以指导和监督乙方的教育扶贫工作,随时可以审计捐赠款的使用情况。

  甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________

  证件类型及号码:_________证件类型及号码:________

  住所:___________________住所:____________

  联系方式:___________联系方式:___________

  负责人(签字):_________负责人(签字):____________

  __________年_____月__日__________年_____月__日

  签订地点:___________签订地点:______________

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇8

  甲方(捐赠方): _____________

  乙方(受赠方): _________________

  为进一步提高神经内科疾病诊断水平,保障人民群众的身 体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备,双方一致达成 如下协议:

  第一条 甲方自愿无偿捐赠价值_________万元(¥:__________)近视治疗仪设备壹台给乙方。

  设备名称:近视治疗仪型号:__________

  数量:________

  单价(元): __________

  产地:_______

  详见设备清单。

  第二条 :赠与设备用途:________________________________________________________________

  第三条 赠与设备交付时间、地点及方式:

  1、交付时间: ____________

  2、交付地点:______________________

  3、交付方式:现场赠与方式

  (1)甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方,并配合乙方办理相关交接手续。

  ( 2)乙方收到赠与设备后,出具有效的接受凭证,并登记造册,妥善管理和使用。

  第四条 甲方有权向乙方查询捐赠设备的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。

  第五条 乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠设备,但不得擅自改变捐赠设备的用途。如果需要改变用途的,应当征得甲方的同意。

  第六条 其他约定事项:甲方只一次性提供经颅多普勒仪设备,不负责今后的维护和保养。

  甲方: __________ (公章) 乙方: _____________ (公章)

  法定代表人:___________ 法定代表人:__________

  委托代理人:____________ 委托代理人:_____________

  监察部门负责人:________________

  财务部门负责人:____________

  设备科负责人:___________

  使用科室负责人:___________

  地址:______________ 地址:___________

  电话:_____________ 电话:_______________

  协议签订日期:_________________

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇9

  捐赠单位名称:______________ 电话:______________

  经营范围及方式:____________

  工商核准登记号:____________

  开户银行:__________________  账号:______________

  受赠单位名称:_______市慈善总会 电话:______________

  法定代表人姓名:______________  职务:______________

  以上双方根据《中华人民共和国公益捐赠法》、《中华人民共和国民法典》有关规定,订立协议如下:

  一、捐赠方义务

  向受赠方捐赠________________________并提供合法的所有权凭证。

  二、捐赠方权利

  与受赠方合议后,在不违反法律、法规,不危害公共利益前提下,指定所捐_______用途、用法如下:_______________。

  三、受赠方权利

  接受捐赠并查验所有权凭证。

  四、受赠方义务

  接受捐赠款项或物品后,依照捐赠方指定的目标和方式支配使用捐赠款物。

  双方遵循诚实信用原则签订协议,如有未尽事宜,以实现协议为目的,自愿协商解决。

  _______年_______ 月_______日

  签约地点:______________

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇10

  甲方(捐赠方):_________________法定住址:___________________法定代表人:___________________职 务:_______________________联 系 人:________________电 话:_________________

  乙方(受赠方): ________________法定住址: __________________法定代表人:__________________职 务:________________________联 系 人:________________电 话:___________________

  双方当事人为明确相互之间的权利义务关系,就捐赠事项达成以下协议:

  第一条 捐赠目的

  甲方向乙方捐赠,目的在于_________________ 。

  第二条 捐赠金额

  甲方向乙方捐赠物资 家纺用品 ,折合人民币________(大写)元,共计____元,大写_________元。

  第三条 交付

  甲方于____日内将捐赠物资送达乙方指定地点_________。

  第四条 乙方接受捐赠后,应当向甲方出具合法、有效的收据,将受赠财产登记造册,妥善保管。

  第五条 捐赠财物用途

  乙方应当按照协议约定的用途使用捐赠财产,不得擅自改变捐赠财产的用途。如果确需改变用途的,应当征得甲方的同意。

  第六条 甲方有权向乙方查询捐赠财产的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。 乙方应当公开接受捐赠的情况和受赠财产的使用、管理情况,接受社会监督。

  第七条 合同的解释

  本合同未尽事宜或条款内容不明确,合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容,按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力,除非解释与法律或本合同相抵触。

  第八条 补充与附件

  本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

  第九条 合同的效力

  1、本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

  2、本协议一式二份,甲方、乙方各一份,具有同等法律效力。

  甲方(签名/盖章):___________地址:________________________法定代表人:__________________电话:________________________签订时间:____________________

  乙方(盖章):______教育基金会地址:________________________法定代表人:__________________电话:________________________签订时间:____________________

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇11

  甲方:____________联系方式:____________地址:__________

  乙方:___________联系方式:___________地址:_________________

  鉴于甲方是_____________学校的杰出校友,本着回馈母校,服务母校的原则,甲方为更好地开展教育领域的公益项目,自愿向乙方捐资幼儿园用品用于资____________学校教育事业。经协商,双方达成以下协议:

  一、双方责任与权利

  甲方责任与权利

  1、按本协议向乙方捐赠幼儿园用品

  2、监督乙方对该捐赠资金使用情况。

  3、有权参与并了解乙方对该捐赠资金的安排情况,并获得相关文件。

  乙方责任与权利

  1、接受捐赠资金,充分尊重甲方的捐赠意愿,认真管理及使用好甲方捐赠,全部用于本协议规定的用途。

  2、乙方有权在相关媒体上发布消息或专门报道甲方捐资情况,并通过信息发布和汇报文件等多种形式扩大甲方捐赠行为的社会影响力。

  3、向甲方颁发捐赠证书并开具捐赠收据。

  二、捐资支付方式

  在______年______月______日前,甲方将捐赠资金____________元(大写:____________元整)人民币汇至乙方指定账户,乙方在收到甲方的捐款后______个工作日内向甲方开具捐赠收据。

  乙方指定账户是:__________________________________________。

  账户名称:________________________________________________。

  开户行:__________________________________________________。

  联系人:__________________________________________________。

  联系电话:________________________________________________。

  三、协议的解除与违约责任

  1、双方经协商一致,可以解除本协议。任何一方不得单方面擅自解除本协议。

  2、在发生不可抗力或者本协议内容与国家政策及法律规定相抵触等情形时,一方可以解除本协议,提出解除协议的一方应以书面形式通知另一方。

  3、在一方严重违约导致不能实现本协议目的时,另一方有权解除本协议。提出解除协议的一方应以书面形式通知另一方,并且严重违约方应对另一方造成的损失予以相应赔偿。

  四、协议文本及效力

  1、本协议一式______份,甲、乙方各持______份,具有同等法律效力。

  2、本协议执行过程中,未尽事宜双方另行协商,商定的内容以补充协议、纪要、洽商等形式,经双方法定代表人或授权委托人签字盖章后即成为本协议附件,且是本协议不可分割的部分,与本协议具有同等效力。

  3、在执行本协议过程中,对相关条款发生争议时,双方本着友好合作原则进行协商解决。

  3、本协议自双方签字盖章之日起生效。

  甲方(签章):________________签订日期:______年______月______日

  乙方(签章):____________________签订日期:______年______月______日

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇12

  为弘扬中华民族优秀文化,促进我国广大青年软实力的提升,创建社会主义和谐社会,乙方与北京大学民营经济研究院社会责任研究所共同发起“百年和谐软实力提升工程”公益项目(以下简称“工程”),甲方自愿参与并支持“工程”公益项目。双方共同依照国家和政府的有关法律法规,遵循平等自愿、诚信守法和公众受益的基本原则,在友好协商并达成共识的基础上,签署以下捐赠协议。

  一、捐款数额:___

  二、捐赠明确:捐赠款中的10%,捐给受赠方作为社会文化发展基金;捐赠款中的另一个10%,捐给北京大学民营经济研究院社会责任研究所作为持续研究工程理论的工作费用;其余80%,用于购买《百年和谐个人软实力》一书赠送给贫困大学生等相关公益事业。

  三、受赠承诺:尊重捐赠方的意愿,并遵循公益事业的准则和按照基金会章程的规定管理和使用捐赠款项。

  四、受赠程序:本《捐赠协议书》由捐赠方先行签署,并将捐款全额汇至受赠方账户。受赠方收到捐款后将开具“公益性单位接受捐赠统一收据”,连同两份受赠方盖章后的《捐赠协议书》快递给捐赠方,捐赠方凭此票据及相关手续享受国家有关的税收优惠政策。

  五、其它事宜:本《捐赠协议书》受中华人民共和国法律保护,壹式肆份,协议双方各执贰份,经双方签章后生效。

  捐赠方:受赠方(签章):

  地址: _________ 地址:

  邮编: _________ 邮编: 

  银行: 账号:

  电话: _________ 电话: 

  年月日

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇13

  捐赠单位名称:______________ 电话:______________

  经营范围及方式:____________

  工商核准登记号:____________

  开户银行:__________________  账号:______________

  受赠单位名称:_______市慈善总会 电话:______________

  法定代表人姓名:______________  职务:______________

  以上双方根据《中华人民共和国公益捐赠法》、《中华人民共和国民法典》有关规定,订立协议如下:

  一、捐赠方义务

  向受赠方捐赠________________________并提供合法的所有权凭证。

  二、捐赠方权利

  与受赠方合议后,在不违反法律、法规,不危害公共利益前提下,指定所捐_______用途、用法如下:_______。

  三、受赠方权利

  接受捐赠并查验所有权凭证。

  四、受赠方义务

  接受捐赠款项或物品后,依照捐赠方指定的目标和方式支配使用捐赠款物。

  双方遵循诚实信用原则签订协议,如有未尽事宜,以实现协议为目的,自愿协商解决。

  捐赠方:

  受赠方:

  _______年_______ 月_______日

公益捐赠合同书(骨传导助听器) 篇14

  捐赠人:

  受赠人:____________

  因成骨不全症患者_______________(以下简称受赠人)使用手动轮椅有困难,经申请,北京瓷娃娃罕见病关爱中心(以下简称中心)特向其捐赠上海互邦电动轮椅一台,用于该患者日常生活,提高其出行能力。由捐赠电动轮椅所产生的问题约定如下:

  1、该电动轮椅属机构捐赠物品,在运送轮椅过程中所产生的物流运输费用,由受赠人按照物流公司的收费标准全额承担;

  2、在电动轮椅使用过程中,如轮椅产生任何质量问题,请直接联络轮椅公司(客服电话:________)的维修部门进行沟通解决,中心对轮椅质量问题不负责沟通协调。因轮椅质量问题所产生的一系列问题,中心不承担责任;

  3、受赠人使用电动轮椅,应在家人协助下按照使用说明正确、谨慎使用,因使用电动轮椅所导致的身体磕碰、受伤等任何问题中心不承担任何责任。

  受赠人:____________

  身份证号码:_____________________

  捐赠人:

  联系电话:_______________________

  日期:_________年_____月______日


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