2022附负担赠与合同样本

2022附负担赠与合同样本（精选12篇）

2022附负担赠与合同样本 篇1

　　赠与人___________(以下简称甲方)、受赠人___________(以下简称乙方)双方缔结如下赠与合同：

　　第一条　甲方将其所有的不动产依以下各条约定赠与乙方。

　　第二条　甲方会同乙方于_________年________月_______日进行登记的不动产转移登记及转让手续。

　　第三条　前条的转让系以现有状况下交付乙方。而自签约日始至_________年______月______日止，乙方可以继受为不动产建筑物的出租人。

　　甲方须将前述房屋租赁合同交付予乙方。

　　第四条　乙方受赠不动产后，应负抚养甲方夫妻之责。

　　但，乙方应自不动产租赁所得租金___________元于每月前交付予甲方。

　　但，当甲方夫妻之一生病时、或乙方生于时，双方可重新酌商前述但书的约定。

　　第五条　乙方如有下列情形之一时，甲方可撤销本合同：

　　(1)无法履行前述的抚养义务时。

　　(2)对甲方犯下重大罪行。

　　第六条　乙方若因前条任一事由遭致撤销合同时，不得将不动产转让，并应立即将之归还甲方。

　　第七条　根据第二条所述不动产于办理移转登记或交付日之前损坏时，则撤销不动产建筑物的赠与，而仅赠与土地使用权。

　　乙方可不支付第四条但书中的抚养费。

　　不动产标示：

　　(1)土地使用权：

　　坐落于___________市___________街___________号

　　面积：___________亩

　　(2)建筑物

　　本房屋二层

　　面积：一楼___________亩

　　二楼___________亩

　　上列建筑物正租赁中。

　　本合同一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

　　赠与人(甲方)：

　　受赠人(乙方)：

　　_______年______月_____日

2022附负担赠与合同样本 篇2

　　甲方(赠与人):_________(写明姓名、住址)

　　乙方(受赠人):_________(写明姓名、住址)

　　甲乙双方就赠送_________(写明赠与标的物)事宜达成协议如下:

　　一、甲方将其所有的_________(写明标的物)赠送给乙方,其所有权证明为:_________(写明证明甲方所有权的证据名称)

　　二、赠与财产的状况:

　　1.名称:_________

　　2.数量:_________

　　3.质量:_________

　　4.价值:_________

　　三、赠与目的:_________

　　四、乙方所负义务:_________(写明乙方应承担的具体义务)

　　五、赠与物的交付

　　1.交付时间:_________(写明交付的具体时间)

　　2.交付地点:_________(写明具体的交付地点)

　　六、乙方应在_________(写明具体的期间)期限内办理所有权转移的手续,逾期不办的,视为拒绝赠与(也可以约定其他条件)。

　　七、合同争议的解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,按下列第_________种方式解决:

　　1.提交_________仲裁委员会仲裁;

　　2.依法向人民法院起诉。

　　八、本合同未作规定的;按照《中华人民共和国合同法》的规定执行。

　　九、其他约定事项_________。

　　十、本合同自_________日起生效(可以写具体的生效时间,也可以写自当事人签章之日起生效)。

　　十一、本合同一式两份,双方各执一份。

　　甲方(签章):_________ 乙方(签章):_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

2022附负担赠与合同样本 篇3

　　赠与人(父) x x x简称甲方，受赠人(三女)x x x简称乙方

　　兹因甲方产育有四女，长女x x已成人于妇，次女x x幼亡，三女x x长成待婚，四女x x 尚幼以外，并无产生男儿，故曾收养x x为养子，但不守家教放浪无度自早脱离家庭而不知去向已不能为靠，考虑老后待养将乙方招夫配婿而依靠其抚养起见，甲方愿将所有财产中提出一部分不动产土地及房屋附负担抚养义务赠与乙方，兹将双方订立应遵守条件列记于下：

　　第一条 甲方愿将其所有后列标示不动产土地及房屋赠与乙方，而乙方亦愿依约受赠。

　　第二条 本件赠与不动产土地及房屋于契约成立同时，甲方将其所有权及地上物一并移交于乙方为己有(特有财产)而掌管使用收益是实。

　　第三条 本件赠与成立后甲方应备齐有关文件会同乙方，向当地政府机关申请办理本件赠与土地及房屋产权移转登记手续，倘登记手续上需要甲方出立字据或盖章时，甲方须即无条件应付，不得刁难或请求任何费用，关于本件赠与及登记所需诸费悉由甲方负担支理。

　　第四条 自本件赠与成立日起，乙方应负抚养其祖母及父母等义务，关于妹妹的出嫁费用，乙方亦应尽量赠助。

　　第五条 乙方受赠后，如有违背前条的定抚养义务时，甲方得撤销赠与，而乙方应将赠与土地交还甲方收回决无异议。

　　第六条 乙方在第四条抚养义务未完全履行前，非经甲方同意不得将受赠不动产土地及房屋为之处分，或设定期典权抵押等他项权利，抑或为任何债权的担保，又应自任耕作不得出租等行为确约。

　　第七条 本件赠与土地与土地及房屋，甲方确认为自己所有，与他人毫无交加或来历不明情况，嗣后如有第三人出现异议，或发生故障时，甲方自应即予抵御与理清一切障碍不得有使乙方蒙受损害。

　　第八条 甲方保证本件赠与标的物，并无设定他项权利的瑕疵在前为碍，倘有是情甲方应自为理清，否则应赔偿因之乙方所受的损害。

　　第九条 甲方确认本件赠与不动产土地及房屋，在赠与前并无积欠税金，倘有是情甲方应负责缴清。

　　第十条 甲方对本赠与将来开始继承时，加入所有财产中计算。

　　赠与不动产标示

　　土地部分(略)

　　房屋部分(略)

　　本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

　　赠与人(甲方)：

　　住址：

　　身份证统一号码：

　　受赠人(乙方)：

　　住址：

　　身份证统一号码：

　　x x 年x月x日

2022附负担赠与合同样本 篇4

　　赠与人：________________

　　受与人：________________

　　兹为债权及股票附负担义务赠与。经双方同意达成如下协议：

　　第一条甲方自愿将第二条记载债权及股票赠与乙方，而乙方愿遵守合同负担义务受赠。

　　第二条赠与标的物

　　一、债权：

　　债务人：_______________

　　债权额人民币__________万_____仟元整。

　　利息按每百元日息_____分_____厘。

　　清偿期限__________年_____月_____日。

　　利息支付期每月末日。

　　前项债权包括该债权附随的一切权利在内为赠与。

　　二、股票：

　　__________股份有限公司住所：__________

　　面额人民币__________仟_____佰元股票__________张。

　　股票字号：____________________前项股票包括其利益在内为赠与。

　　第三条甲方于本合同成立同时，将前条所列债权及股票的权利全部即移转与乙方取得收益。

　　第四条甲方与债务人__________关于__________年_____月_____日所订立的金钱借贷合同，及有关权利证明文件以及股票_____张，即日全部交付乙方收执完毕。

　　第五条甲方保证赠与标的债权尚有效存在，而以该债务人_____元抵销或减轻及债的消灭等原因，或其他瑕疵在前无讹。

　　第六条本赠与合同成立后，由甲方负责将债权赠与要旨以认证通知债务人__________.

　　第七条甲方对于股票的赠与，于本契约成立后，亦应负责向股份有限公司申请过户手续。

　　第八条乙方受赠甲方本赠与标的财产后，如甲方逝世时，乙方应负担其丧葬费的义务。

　　第九条乙方违反前条义务时，甲方的继承人可撤销赠与，乙方不得异议。

　　第十条合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下列第_____种方式解决：

　　提交__________仲裁委员会仲裁;

　　依法向人民法院起诉。

　　第十一条其他约定事项：__________________________________________________

　　本合同一式两份，当事人各执一份为凭。

　　赠与人：____________

　　受赠人：____________

　　__________年_______月_____日

2022附负担赠与合同样本 篇5

　　赠与人：_______(以下简称甲方)

　　受赠人：_______(以下简称乙方)

　　兹为债权及股票附负担义务赠与。经双方同意议定条件如下：

　　第一条甲方自愿将第二条记载债权及股票赠与乙方，而乙方愿遵守契约负担义务受赠。

　　第二条本件赠与物标示如下：

　　一、债权标示：

　　(1)债务人：__________

　　住址：_____________________

　　(2)债权额人民币__万_____仟元整。

　　(3)利息按每百元日息___分____厘。

　　(4)清偿期限________年____月____日。

　　(5)利息支付期每月末日。

　　前项债权包括该债权附随的一切权利在内为赠与。

　　二、股票标示：

　　(1)______股份有限公司设____

　　(2)面额人民币__仟__佰元股票__张。

　　(3)股票字号__________

　　前项股票包括其利益在内为赠与。

　　第三条甲方于本契约成立同时，将前条所列债权及股票的权利全部移转与乙方取得收益。

　　第四条甲方与债务人____关于________年____月____日所订立的金钱借贷契约私证书，及有关权利证明文件以及股票x张，即日全部交付乙方收执完毕。

　　第五条甲方保证赠与标的债权尚有效存在，而以该债务人_____无抵销或减轻及债的消灭等原因，或其他瑕疵在前无讹。

　　第六条本赠与契约成立后，由甲方负责将债权赠与要旨以认证通知债务人____。

　　第七条甲方对于股票的赠与，于本契约成立后，亦应负责向___股份有限公司申请过户手续。

　　第八条乙方受赠甲方本赠与标的财产后，如甲方逝世时，乙方应负担其丧葬费的义务。

　　第九条乙方违背前条义务时，甲方的继承人可撤销赠与乙方不得异议。

　　本契约一式两份，当事人各执一份为凭。

　　立契约人：

　　赠与人(甲方)：

　　住址：

　　身份证号码：

　　受赠人(乙方)：

　　住址：

　　身份证号码：

　　________年____月____日

2022附负担赠与合同样本 篇6

　　债权及股票附负担赠与契约书

　　赠与人 (以下简称甲方)、受赠人 (以下简称乙方)，兹为债权及股票附负担义务赠与。经双方同意议定条件如下：____________

　　第一条 甲方自愿将第二条记载债权及股票赠与乙方，而乙方愿遵守契约负担义务受赠。

　　第二条 本件赠与物标示如下：____________

　　一、债权标示：____________

　　(1)债务人 住：____________

　　(2)债权额人民币 ______________元整。

　　(3)利息按每百元日息 分 厘。

　　(4)清偿期限 ________年 ________月 ________日。

　　(5)利息支付期每月末日。

　　前项债权包括该债权附随的一切权利在内为赠与。

　　二、股票标示：____________

　　(1) 股份有限公司 设

　　(2)面额人民币 仟 佰 ________元股票__________张。

　　(3)股票字号

　　前项股票包括其利益在内为赠与。

　　第三条 甲方于本契约成立同时，将前条所列债权及股票的权利全部移转与乙方取得收益。

　　第四条 甲方与债务人 关于 ________年 ________月 ________日所订立的金钱借贷契约私证书，及有关权利证明文件以及股票_____张，即日全部交付乙方收执完毕。

　　第五条 甲方保证赠与标的债权尚有效存在，而以该债务人 无抵销或减轻及债的消灭等原因，或其他瑕疵在前无讹。

　　第六条 本赠与契约成立后，由甲方负责将债权赠与要旨以认证通知债务人 。

　　第七条 甲方对于股票的赠与，于本契约成立后，亦应负责向__________股份有限公司申请过户手续。

　　第八条 乙方受赠甲方本赠与标的财产后，如甲方逝世时，乙方应负担其丧葬费的义务。

　　第九条 乙方违背前条义务时，甲方的继承人可撤销赠与乙方不得异议。

　　本契约一式两份，当事人各执一份为凭。

　　立契约人：____________

　　赠与人(甲方)：____________

　　住址：____________

　　身份证号码：____________

　　受赠人(乙方)：____________

　　住址：____________

　　身份证号码：____________

　　________年 ________月 ________日

2022附负担赠与合同样本 篇7

　　赠与人 (以下简称甲方)、受赠人 (以下简称乙方)，兹为债权及票附负担义务赠与。经双方同意议定条件如下：

　　第一条 甲方自愿将第二条记载债权及票赠与乙方，而乙方愿遵守契约负担义务受赠。

　　第二条 本件赠与物标示如下：

　　一、债权标示：

　　(1)债务人 住：_______

　　(2)债权额人民币 _______万 仟 _______元整。

　　(3)利息按每百元日息 分 厘。

　　(4)清偿期限 _______年 _______月 _______日。

　　(5)利息支付期每月末日。

　　前项债权包括该债权附随的一切权利在内为赠与。

　　二、票标示：

　　(1) 份有限公司 设

　　(2)面额人民币 仟 佰 _______元票 张。

　　(3)票字号

　　前项票包括其利益在内为赠与。

　　第三条 甲方于本契约成立同时，将前条所列债权及票的权利全部移转与乙方取得收益。

　　第四条 甲方与债务人 关于 _______年 _______月 _______日所订立的金钱借贷契约私证书，及有关权利证明文件以及票___张，即日全部交付乙方收执完毕。

　　第五条 甲方保证赠与标的债权尚有效存在，而以该债务人 无抵销或减轻及债的消灭等原因，或其他瑕疵在前无讹。

　　第六条 本赠与契约成立后，由甲方负责将债权赠与要旨以认证通知债务人 。

　　第七条 甲方对于票的赠与，于本契约成立后，亦应负责向 份有限公司申请过户手续。

　　第八条 乙方受赠甲方本赠与标的财产后，如甲方逝世时，乙方应负担其丧葬费的义务。

　　第九条 乙方违背前条义务时，甲方的继承人可撤销赠与乙方不得异议。

　　本契约一式两份，当事人各执一份为凭。

　　立契约人：

　　赠与人(甲方)：_______

　　住址：_______

　　身份证号码：_______

　　受赠人(乙方)：_______

　　住址：_______

　　身份证号码：_______

　　_______年 _______月 _______日

2022附负担赠与合同样本 篇8

　　债权及股票附负担赠与合同

　　赠与人（甲方）：

　　住所：

　　有效证件号码：

　　受赠人（乙方）：

　　住所：

　　有效证件号码：

　　兹为债权及股票附义务赠与，经双方同意达成如下协议：

　　第一条?甲方自愿将第二条记载债权及股票赠与乙方，而乙方愿遵守合同负担义务受赠。

　　第二条?赠与标的物：

　　一、债权：?

　　（一）债务人住所工作单位有效证件号码。

　　（二）债权数额人民币万仟元整。

　　（三）利息按每百元日息分厘。

　　（四）清偿期限年月日。

　　（五）利息支付期每月末日。

　　前项债权包括该债权附随的一切权利在内一并赠与。

　　二、股票：

　　（一）股份有限公司住所：负责人职务

　　（二）股票面额人民币元。

　　（三）股票数量

　　（四）股票字号

　　（五）股票发行时间

　　（六）股票发行方式

　　（七）股票上市交易场所

　　前项股票包括其利益在内一并赠与。

　　第三条?甲方于本合同成立同时，将前条所列债权及股票的权利全部移转与乙方取得收益。

　　第四条?甲方与债务人关于年月日所订立的金钱借贷合同，及有关权利证明文件以及股票张，即日全部交付乙方收执完毕。

　　第五条?甲方保证赠与标的债权尚有效存在，而以该债务人元抵消或减轻及债的消灭等原因，或其他瑕疵在前无讹。

　　第六条?本赠与合同成立后，由甲方负责将债权赠与要旨以认证通知债务人。

　　第七条?甲方对于股票的赠与，于本合同成立后，亦应负责向股份有限公司申请过户手续。

　　第八条?乙方受赠甲方本赠与标的财产后，如甲方死亡时，乙方应负担其丧葬费。

　　第九条?乙方违反前条义务时，甲方的继承人可撤销赠与，乙方应返还受赠债权及股票于甲方的继承人。

　　本合同一式两份，当事人各执一份为凭。

　　赠与人（甲方）：

　　受赠人（乙方）：

2022附负担赠与合同样本 篇9

　　甲方(赠与人)：_________(写明姓名、住址)

　　乙方(受赠人)：_________(写明姓名、住址)

　　甲乙双方就赠送_________(写明赠与标的物)事宜达成协议如下：

　　一、甲方将其所有的_________(写明标的物)赠送给乙方，其所有权证明为：________(写明证明甲方所有权的证据名称)

　　二、赠与财产的状况：

　　1.名称：_________

　　2.数量：_________

　　3.质量：_________

　　4.价值：_________

　　三、赠与目的：_________

　　四、乙方所负义务：_________(写明乙方应承担的具体义务)

　　五、赠与物的交付

　　1.交付时间：_________(写明交付的具体时间)

　　2.交付地点：_________(写明具体的交付地点)

　　六、乙方应在_________(写明具体的期间)期限内办理所有权转移的手续，逾期不办的，视为拒绝赠与(也可以约定其他条件)

　　七、合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第_____种方式解决：

　　1.提交_________仲裁委员会仲裁;

　　2.依法向人民法院起诉。

　　八、本合同未作规定的;按照《中华人民共和国合同法》的规定执行。

　　九、其他约定事项_________。

　　十、本合同自_________日起生效(可以写具体的生效时间，也可以写自当事人签章之日起生效)。

　　十一、本合同一式两份，双方各执一份。

　　甲方(签章)：_________　　乙方(签章)：_________

　　_________年____月____日　　_________年____月____日

　　附负担赠与合同样本(五)

　　甲方(赠与人):_________(写明姓名、住址)

　　乙方(受赠人):_________(写明姓名、住址)

　　甲乙双方就赠送_________(写明赠与标的物)事宜达成协议如下:

　　一、甲方将其所有的_________(写明标的物)赠送给乙方,其所有权证明为:_________(写明证明甲方所有权的证据名称)

　　二、赠与财产的状况:

　　1.名称:_________

　　2.数量:_________

　　3.质量:_________

　　4.价值:_________

　　三、赠与目的:_________

　　四、乙方所负义务:_________(写明乙方应承担的具体义务)

　　五、赠与物的交付

　　1.交付时间:_________(写明交付的具体时间)

　　2.交付地点:_________(写明具体的交付地点)

　　六、乙方应在_________(写明具体的期间)期限内办理所有权转移的手续,逾期不办的,视为拒绝赠与(也可以约定其他条件)。

　　七、合同争议的解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,按下列第_________种方式解决:

　　1.提交_________仲裁委员会仲裁;

　　2.依法向人民法院起诉。

　　八、本合同未作规定的;按照《中华人民共和国合同法》的规定执行。

　　九、其他约定事项_________。

　　十、本合同自_________日起生效(可以写具体的生效时间,也可以写自当事人签章之日起生效)。

　　十一、本合同一式两份,双方各执一份。

　　甲方(签章):_________ 乙方(签章):_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

2022附负担赠与合同样本 篇10

　　赠与人_________（以下简称甲方）、受赠人_________（以下简称乙方），兹为债权及股票附负担义务赠与。经双方同意议定条件如下：

　　第一条　甲方自愿将第二条记载债权及股票赠与乙方，而乙方愿遵守契约负担义务受赠。

　　第二条　本件赠与物标示如下：

　　一、债权标示：

　　（1）债务人_________住_________。

　　（2）债权额人民币_________元整。

　　（3）利息按每百元日息_________。

　　（4）清偿期限_________年_________月_________日。

　　（5）利息支付期每月末日。

　　前项债权包括该债权附随的一切权利在内为赠与。

　　二、股票标示：

　　（1）_________股份有限公司设_________。

　　（2）面额人民币_________元股票_________张。

　　（3）股票字号_________。

　　前项股票包括其利益在内为赠与。

　　第三条　甲方于本契约成立同时，将前条所列债权及股票的权利全部移转与乙方取得收益。

　　第四条　甲方与债务人_________关于_________年_________月_________日所订立的金钱借贷契约私证书，及有关权利证明文件以及股票_________张，即日全部交付乙方收执完毕。

　　第五条　甲方保证赠与标的债权尚有效存在，而以该债务人_________无抵销或减轻及债的消灭等原因，或其他瑕疵在前无讹。

　　第六条　本赠与契约成立后，由甲方负责将债权赠与要旨以认证通知债务人_________。

　　第七条　甲方对于股票的赠与，于本契约成立后，亦应负责向_________股份有限公司申请过户手续。

　　第八条　乙方受赠甲方本赠与标的财产后，如甲方逝世时，乙方应负担其丧葬费的义务。

　　第九条　乙方违背前条义务时，甲方的继承人可撤销赠与，乙方不得异议。

　　本契约一式两份，当事人各执一份为凭。

　　赠与人（甲方）（签字）：_________　　　受赠人（乙方）（签字）：_________

　　住址：_________　　　　　　　　　　　　住址：_________

　　身份证统一号码：_________　　　　　　　身份证统一号码：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

2022附负担赠与合同样本 篇11

　　甲方(赠与人)：_________(写明姓名、住址)　　乙方(受赠人)：_________(写明姓名、住址)　　甲乙双方就赠送_________(写明赠与标的物)事宜达成协议如下：

　　一、甲方将其所有的_________(写明标的物)赠送给乙方，其所有权证明为：________(写明证明甲方所有权的证据名称)

　　二、赠与财产的状况：

　　1、名称：_________

　　2、数量：_________

　　3、质量：_________

　　4、价值：_________

　　三、赠与目的：_________

　　四、乙方所负义务：_________(写明乙方应承担的具体义务)

　　五、赠与物的交付

　　1、交付时间：_________(写明交付的具体时间)

　　2、交付地点：_________(写明具体的交付地点)

　　六、乙方应在_________(写明具体的期间)期限内办理所有权转移的手续，逾期不办的，视为拒绝赠与(也可以约定其他条件)

　　七、合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第_____种方式解决：

　　1、提交_________仲裁委员会仲裁;

　　2、依法向人民法院起诉。

　　八、本合同未作规定的;按照《民法典》的规定执行。

　　九、其他约定事项_________。

　　十、本合同自____日起生效(可以写具体的生效时间，也可以写自当事人签章之日起生效)。　　

　　十一、本合同一式两份，双方各执一份。　　

　　甲方(签章)：_________　　

　　________年____月____日　　

　　乙方(签章)：_________　　

　　________年____月____日　　

2022附负担赠与合同样本 篇12

　　赠与人x x x(以下简称甲方)、受赠人x x x(以下简称乙方)，兹为债权及股票附负担义务赠与。经双方同意议定条件如下：

　　第一条 甲方自愿将第二条记载债权及股票赠与乙方，而乙方愿遵守契约负担义务受赠。

　　第二条 本件赠与物标示如下：

　　一、债权标示：

　　(1)债务人x x x 住x x x x x x

　　(2)债权额人民币x万x仟元整。

　　(3)利息按每百元日息x分x厘。

　　(4)清偿期限x x x x年x月x日。

　　(5)利息支付期每月末日。

　　前项债权包括该债权附随的一切权利在内为赠与。

　　二、股票标示：

　　(1)x x股份有限公司 设x x x x

　　(2)面额人民币x仟x佰元股票x x张。

　　(3)股票字号x x x x x

　　前项股票包括其利益在内为赠与。

　　第三条 甲方于本契约成立同时，将前条所列债权及股票的权利全部移转与乙方取得收益。

　　第四条 甲方与债务人x x x关于x x x年x月x日所订立的金钱借贷契约私证书，及有关权利证明文件以及股票x张，即日全部交付乙方收执完毕。

　　第五条 甲方保证赠与标的债权尚有效存在，而以该债务人x x x无抵销或减轻及债的消灭等原因，或其他瑕疵在前无讹。

　　第六条 本赠与契约成立后，由甲方负责将债权赠与要旨以认证通知债务人x x x.。

　　第七条 甲方对于股票的赠与，于本契约成立后，亦应负责向x x股份有限公司申请过户手续。

　　第八条 乙方受赠甲方本赠与标的财产后，如甲方逝世时，乙方应负担其丧葬费的义务。

　　第九条 乙方违背前条义务时，甲方的继承人可撤销赠与乙方不得异议。

　　本契约一式两份，当事人各执一份为凭。

　　立契约人：

　　赠与人(甲方)：

　　住址：

　　身份证统一号码：

　　受赠人(乙方)：

　　住址：

　　身份证统一号码：

　　x x x x年x月x日

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