离婚调解书（法院调解）

离婚调解书（法院调解）（精选14篇）

离婚调解书（法院调解） 篇1

　　离婚调解书

　　(人民法院在审理过程中主持调解的)

　　民字第号

　　原告：_____________________(写明姓名或名称等基本情况)

　　被告：_____________________(写明姓名或名称等基本情况)

　　当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

　　本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员____适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________

　　____(写明协议的内容)。

　　____(写明诉讼费用的负担)。

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员_____________

　　________________年_______________月_______________日

　　(院印)

　　书记员_____________

离婚调解书（法院调解） 篇2

　　离婚调解书

　　__________人民法院

　　离婚调解书

　　(人民法院在审理过程中主持调解的)

　　民字第号

　　原告：……(写明姓名或名称等基本情况)

　　被告：……(写明姓名或名称等基本情况)

　　(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

　　本院于________年______月______日立案受理了原告诉被告___________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……(写明协议的内容)。

　　……(写明诉讼费用的负担)。

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员___________

　　_______年______月______日

　　(院印)

　　书记员___________

　　注：

　　1.本样式供人民法院在当事人一方要求调解而达成调解协议时制作具有法律效力的民事调解书时使用。

　　2.“协议内容”，是指当事人自愿达成解决争讼的协议条款。“诉讼费用的负担”，如果是由双方当事人协商解决的，可以作为调解协议的最后一项内容予以写明；如果诉讼费用是由人民法院决定的，应当在协议内容之后另起一行写明。

　　3.；离婚调解书经书记员核对无异后，加盖“本件与原本核对无异”章。

离婚调解书（法院调解） 篇3

　　离婚调解书是法院调解后当事人双方不再请求法院判决离婚，由双方签字认可的文书。

　　双方当事人签字生效。

　　你如果想离婚，可以采取以下方式：1如果当事人签字不是真实意思表示，可以由法院认定文书无效。

　　2可以在调解书生效后6个月以后再起诉请求法院判决离婚。

　　范文：__________人民法院

　　离婚调解书

　　(人民法院在审理过程中主持调解的)

　　(　)民　字第　号

　　原告：……(写明姓名或名称等基本情况)

　　被告：……(写明姓名或名称等基本情况)

　　当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

　　本院于________年______月______日立案受理了原告诉被告___________(写明案由)一案。

　　依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。

　　(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……(写明协议的内容)。

　　……(写明诉讼费用的负担)。

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员___________

　　_______年______月______日

　　(院印)

　　书记员___________

　　注：

　　1.本样式供人民法院在当事人一方要求调解而达成调解协议时制作具有法律效力的民事调解书时使用。

　　2.“协议内容”，是指当事人自愿达成解决争讼的协议条款。

　　“诉讼费用的负担”，如果是由双方当事人协商解决的，可以作为调解协议的最后一项内容予以写明;

　　如果诉讼费用是由人民法院决定的，应当在协议内容之后另起一行写明。

　　3.;离婚调解书经书记员核对无异后，加盖“本件与原本核对无异”章。

离婚调解书（法院调解） 篇4

　　_________________人民法院

　　离婚调解书(_________)民字第号

　　原告：_________________

　　被告：_________________

　　本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员__________适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________

　　____________________(写明协议的内容)。

　　____________________(写明诉讼费用的负担)。

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员_____________

　　________________年_______________月_______________日

　　(院印)

　　书记员_____________

离婚调解书（法院调解） 篇5

　　_________________人民法院

　　离婚调解书

　　(人民法院在审理过程中主持调解的)

　　民字第号

　　原告：_____________________(写明姓名或名称等基本情况)

　　被告：_____________________(写明姓名或名称等基本情况)

　　当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

　　本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员____适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________

　　____(写明协议的内容)。

　　____(写明诉讼费用的负担)。

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员_____________

　　________________年_______________月_______________日

　　(院印)

　　书记员_____________

离婚调解书（法院调解） 篇6

　　原告：________________

　　被告：________________

　　本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________一案。依法由审判员适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员_____________

　　________________年_______________月_______________日

　　(院印)

　　书记员_____________

离婚调解书（法院调解） 篇7

　　原告：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)

　　被告：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)

　　(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

　　本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________

　　……(写明协议的内容)。

　　……(写明诉讼费用的负担)。

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员_____________

　　________________年_______________月_______________日

　　(院印)

　　书记员_____________

离婚调解书（法院调解） 篇8

　　原告：________________________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

　　本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……(写明协议的内容)。

　　……(写明诉讼费用的负担)。

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员_____________

　　________________年_______________月_______________日

　　(院印)

　　书记员_____________

离婚调解书（法院调解） 篇9

　　男方：年龄，姓名，工作单位，住址;女方：年龄，姓名，工作单位，住址;

　　男女双方因感情问题本着友好的态度达成如下协议：

　　1、男、女双方同意离婚。

　　2、婚生女___由男方抚养，女方每月支付抚养费___元整(￥：___元)。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年___日、___。

　　3、女方有探视___的权利，每周末可视情况接女儿回女方处居住。

　　4、双方所欠___元整(￥：___元)债务，男女双方各承担___元整(￥：___元)。男方应承担的份额交女方归还债权人。

　　5、现住址处电器归男方所有，男方自愿补偿女方___元整(￥：___元)。

　　6、男、女双方位于__区的房产一处，双方同意由女方配合男方在3个月之内出售，出售后10日内男方支付给女方___元整(￥：___元)。

　　7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在男方售房后10日内支付给女方。如男方到期后未支付，女方可以申请法院强制执行。

　　8、男方自愿承担本案诉讼费用___元。

　　双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

　　男方：

　　女方：

　　日期：

离婚调解书（法院调解） 篇10

　　调解主持人：________，________律师事务所律师。

　　被调解人(立约人)：________，男，________年________月________日生，汉族，________公司职工，住________。

　　被调解人(立约人)：________，女，________年________月________日生，汉族，________公司职工，住________。

　　被调解人________、________在________律师事务所________律师主持下，就双方离婚纠纷，达成协议如下：

　　一、被调解人________、________均自愿解除婚姻关系。

　　二、被调解人________、________的女儿________由________抚养，________每月给付女儿________生活费、教育费、医疗费共计________元，到张________大学毕业为止。

　　三、位于________市________小区________号楼________单元________室住房的使用权及所有权，均归________所有。由________支付________住房补偿费一万元整。

　　五、原家中所有的电器、家具等用品，归________所有。

　　六、本协议签署之日以前，________、________各自所负的债务，由各自负责偿还。

　　七、本协议一式四份，________、________各持一份，交________人民法院一份，________律师事务所存档一份。

　　男方：

　　女方：

离婚调解书（法院调解） 篇11

　　协议人：_________________

　　协议人：_________________

　　乙方协议人甲方、乙方__________________________________办理结婚登记手续。_________________生于孩子叫_________________。因协议人双方夫妻感情完全破裂，现双方就自愿离婚：

　　离婚一事达成如下协议：

　　一、甲方与乙方自愿离婚。

　　二、____________________________________________________________________。

　　三、____________________________________________________________________。

　　四、____________________________________________________________________。

　　五、____________________________________________________________________。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　协议人：_________________

　　协议人：_________________

　　_____年_____月_____日

离婚调解书（法院调解） 篇12

　　男女双方因感情问题本着友好的态度达成如下协议：

　　1、男、女双方同意离婚。

　　2、婚生女______由男方抚养,女方每月支付抚养费______元整(￥：_____________元)。抚养费以半年为单位支付,支付时间不迟于当年______日、______。

　　3、女方有探视______的权利,每周末可视情况接女儿回女方处居住。

　　4、双方所欠______元整(￥：_____________元)债务,男女双方各承担______元整(￥：_____________元)。男方应承担的份额交女方归还债权人。

　　5、现住址处电器归男方所有,男方自愿补偿女方______元整(￥：_____________元)。

　　6、男、女双方位于_____区的房产一处,双方同意由女方配合男方在3个月之内出售,出售后10日内男方支付给女方______元整(￥：_____________元)。

　　7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在男方售房后10日内支付给女方。如男方到期后未支付,女方可以申请法院强制执行。

　　8、男方自愿承担本案诉讼费用______元。

　　双方当事人一致同意本调解协议的内容,自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

　　男方：_________________

　　女方：_________________

　　日期：_________________

离婚调解书（法院调解） 篇13

　　男方：__________，________年____月____日出生，民族：____族，身份证号码：______________________________，工作单位：_____________________________，现住址：_____________________________，联系方式：_____________________________。女方：__________，________年____月____日出生，民族：____族，身份证号码：______________________________，工作单位：_____________________________，现住址：_____________________________，联系方式：_____________________________。风险提示：双方信息

　　信息切记不可填错！这是确定离婚双方在法律角度上的身份特征，确保离婚协议订立当事人的唯一性。若是信息有误差，可能导致协议直接无法生效。双方于________年相恋，于________年____月____日在民政局办理结婚登记，并于________年____月____日生育了孩子。因_____________________________，导致感情破裂且无和好可能，现经_____________________________调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

　　一、双方自愿离婚

　　二、离婚后子女抚养问题风险提示：抚养费的约定

　　一般而言，无特殊情况（例如孩子丧失或部分丧失劳动能力）离婚协议对抚养费的约定是给付到孩子18周岁或独立生活为止。但在现实情况中，上大学甚至大学毕业后仍不能完全独立生活的孩子很普遍。如果你们对抚养期限没有约定，则默认抚养费支付至高中教育完毕；在你们对抚养期限有明确约定的情况下，适用你们的约定。比如，你们约定支付抚养费至孩子大学毕业止，若一方在孩子上大学后拒不履行，孩子有权根据离婚协议向其主张抚养费用。

　　1、双方婚生子女_____ 由_____方抚养，_____方每月____日前向_____方支付子女抚养费计____元人民币，直至其_____岁；

　　2、子女上大学后、毕业之前的教育费、医疗费生活费等由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后____日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任；

　　3、如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊；风险提示：探视权的约定

　　在离婚协议中，探视权往往不被当事人所重视，只是在离婚协议中简单写上孩子归某方抚养，对于探视的时间、地点、方式有明确约定的不多，导致离婚后一旦产生争议，还要再次通过法院确认，增加了当事人的经济成本和时间成本。因此，你必须十分重视离婚协议中关于子女探视权的相关规定，并作出明确约定，要强调细节。

　　4、非监护方探视子女的具体方式为：可在每月的第_____周星期_____起至星期_____接孩子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前三天与双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。孩子十周岁以上时，探望权的行使应尊重孩子的意见，不可强行按本协议执行。

　　三、夫妻财产处理风险提示：财产分割的约定

　　如果担心对方还有你不知道的存款，不建议简洁的约定各自财产归各自所有。因为，这样离婚后即使你又知道他还有银行存款，也很难要求分割，毕竟，你已经同意离婚时各自名下的存款归各自所有。

　　建议你们在离婚协议中，将截止到离婚协议签订之时，双方名下的银行存款情况详细列出，包括开户行、开户名、账号、存款余额、币种等。这样，离婚后一方若发现另一方没有记载在离婚协议上的存款，便可以通过诉讼形式要求分割甚至要求故意隐匿一方予以少分甚至不分。

　　1、双方共同确认：双方各自名下所有的一切婚前所有的固定资产、存款、股权、投资等一切资产归各自所有。双方不得以任何理由提出异议并进行权利主张。

　　2、存款：双方名下现有银行存款共_______元，双方各分一半，为_________元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但_______方应于________年____月____日前一次性支付_______元给_______方。风险提示：户口迁移的约定和处理

　　实践中，离婚后如果房子归你，对方户口拒不迁出，可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理，因此你往往也很难找到相关部门处理。

　　实践中，离婚后如果房子归你，对方户口拒不迁出，可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理，因此你往往也很难找到相关部门处理。

　　需要注明的是，逾期的补偿不应写成违约金，因为户口迁出具有人身性质，若写成违约金法院支持可能会有难度。而写成不便补偿，合情合理，同时也不违反法律规定，法院支持的可能性较大。

　　3、房屋：夫妻共同所有的位于_______的房地产所有权归_______方所有，______房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，_______方必须协助_______方办理变更的一切手续，过户费用由_______方负责。_______方应于________年____月____日前一次性补偿房屋差价_________元给_______方

　　4、公司股份：

　　（1）男女双方婚内共同出资，并由_____持有的________________公司股份，双方共同确认由_____持有的________________公司股份_____是夫妻共同财产范围，在本次离婚协议之时予以分割。

　　（2）双方共同确认共同所有的股权价值_______万元（大写：__________________万元整），双方股权以本协议约定的价值为准，不以单独评估为准。股权所有权及收益权利归_____方所有，______方现金补偿______方的股权金额确定为__________________万元（大写：__________________万元整）。

　　（3）夫妻关系存续期间所基于持有股份而产生的权利义务全部由______方承担。同时，______方持有有限公司股份之后，基于股东而应当履行的权利义务全部由______方负承担，______方概不负责处理相关争议。

　　5、汽车：

　　（1）夫妻共同出资购买的登记在名下的汽车基本情况以行驶证登记为准：车牌号码_____________车辆类型_____________、车辆登记所有人_____________、品牌型号_____________、车辆发动机号_____________。

　　（2）该辆车所有权归_____________方所有，_____________方现金补偿给_____________方_____________元，_________方享有基于车辆的所有权而享有的使用权、收益权等一切权利。

　　（3）车辆按揭款_____________元（大写____________________元整）由_____________方负责归还，_____________方不履行还款义务。

　　（4）在_____________方还完车辆按揭贷款之日起____日内，_____________方需无条件的配合_____________方进行车辆过户手续的办理。过户所产生的税费、工本费等一切费用由_____________方负责承担，_____________方概不负责。

　　6、保险：各自的人身保险受益人变更为 。

　　7、其他财产________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　四、债务的处理双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（_____方于________年____月____日向______________所借债务由______方自行承担）。

　　五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述财产外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前________年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

　　六、违约责任的约定任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____________元给对方。

　　七、其他协议事项

　　1、___________________________________________；

　　2、___________________________________________；

　　3、___________________________________________；

　　4、___________________________________________；上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗，责任自负。

　　八、协议生效时间的约定本协议一式三份，双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力，男、女双方各执一份，调解组织存档一份。立协议人：男方：________年____月____日女方：________年____月____日

离婚调解书（法院调解） 篇14

　　男方：__________，_______年____月____日出生，民族：____族，身份证号码：______________________________，工作单位：_____________________________，现住址：_____________________________，联系方式：_____________________________。

　　女方：__________，_______年____月____日出生，民族：____族，身份证号码：______________________________，工作单位：_____________________________，现住址：_____________________________，联系方式：_____________________________。

　　双方于_______年相恋，于_______年____月____日在民政局办理结婚登记，并于_______年____月____日生育了孩子。因_____________________________，导致感情破裂且无和好可能，现经_____________________________调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

　　一、双方自愿离婚

　　二、离婚后子女抚养问题

　　1、双方婚生子女_____?由_____方抚养，_____方每月_____日前向_____方支付子女抚养费计____元人民币，直至其_____岁；

　　2、子女上大学后、毕业之前的教育费、医疗费生活费等由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后_____________日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任；

　　3、如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊；

　　4、非监护方探视子女的具体方式为：可在每月的第_____周星期_____起至星期_____接孩子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前三天与双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。孩子十周岁以上时，探望权的行使应尊重孩子的意见，不可强行按本协议执行。

　　三、夫妻财产处理

　　1、双方共同确认：双方各自名下所有的一切婚前所有的固定资产、存款、股权、投资等一切资产归各自所有。双方不得以任何理由提出异议并进行权利主张。

　　2、存款：双方名下现有银行存款共_______元，双方各分一半，为_________元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但_______方应于________年_____月_____日前一次性支付_______元给_______方。

　　3、房屋：夫妻共同所有的位于_______的房地产所有权归_______方所有，______房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，_______方必须协助_______方办理变更的一切手续，过户费用由_______方负责。_______方应于_______年_______月______日前一次性补偿房屋差价_________元给_______方

　　4、公司股份：

　　（1）男女双方婚内共同出资，并由_____持有的________________公司股份，双方共同确认由_____持有的________________公司股份_____是夫妻共同财产范围，在本次离婚协议之时予以分割。

　　（2）双方共同确认共同所有的股权价值_______万元（大写：__________________万元整），双方股权以本协议约定的价值为准，不以单独评估为准。股权所有权及收益权利归_____方所有，______方现金补偿______方的股权金额确定为__________________万元（大写：__________________万元整）。

　　（3）夫妻关系存续期间所基于持有股份而产生的权利义务全部由______方承担。同时，______方持有有限公司股份之后，基于股东而应当履行的权利义务全部由______方负承担，______方概不负责处理相关争议。

　　5、汽车：

　　（1）夫妻共同出资购买的登记在名下的汽车基本情况以行驶证登记为准：车牌号码__________________类型_____________、_____登记所有人_____________、品牌型号_____________、_____发动机号_____________。

　　（2）该辆车所有权归_____________方所有，_____________方现金补偿给_____________方_____________元，_________方享有基于_____的所有权而享有的使用权、收益权等一切权利。

　　（3）_____按揭款_____________元（大写____________________元整）由_____________方负责归还，_____________方不履行还款义务。

　　（4）在_____________方还完_____按揭贷款之日起_____________日内，_____________方需无条件的配合_____________方进行_____过户手续的办理。过户所产生的税费、工本费等一切费用由_____________方负责承担，_____________方概不负责。

　　6、_____：各自的人身_____受益人变更为?。

　　7、其他财产

　　________________________________________________________________________________

　　________________________________________________________________________________

　　……

　　四、债务的处理

　　双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（_____方于______年______月______日向______________所借债务由______方自行承担）。

　　五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

　　六、违约责任的约定

　　任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____________元给对方。

　　七、其他协议事项

　　1、___________________________________________；

　　2、___________________________________________；

　　3、___________________________________________；

　　4、___________________________________________；

　　……

　　八、协议生效时间的约定

　　本协议一式三份，双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力，男、女双方各执一份，调解组织存档一份。

　　立协议人：

　　男方：

　　_______年____月____日

　　女方：

　　_______年____月____日

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