承担工伤保险责任仲裁申请书

承担工伤保险责任仲裁申请书（通用3篇）

承担工伤保险责任仲裁申请书 篇1

　　申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

　　被申请人：_________________，地址：_________________

　　法定代表人：______________，性别：_________________职务：_________________电话：_________________

　　请求事项：

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬_______元;

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金_______元;

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金_______元;

　　4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金_______元。

　　事实和理由：

　　_____年_____月_____日申请人与被申请人建立劳动关系，_____年_____月_____日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至_____年_____月_____日终止，其中_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，_____年_____月_____日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于_____年_____月_____日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　_____年_____月_____日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

　　基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

　　此致

　　北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______________

　　_________年_____月_____日

承担工伤保险责任仲裁申请书 篇2

　　申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

　　被申请人：_________________

　　法定代表(或主要负责人)：________职业：_________住所：_____________________，联系电话___________

　　(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

　　请求事项：

　　撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。

　　事实和理由：_________________

　　_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。

　　……(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

　　此致

　　_____________人民法院

　　附：______________劳动争议仲裁委员会

　　申请人(签名或者盖章)：______________

　　_____________年__________月__________日

承担工伤保险责任仲裁申请书 篇3

　　申诉申请人：__________________________有限公司

　　住址：___________________________

　　法定代表人：_________________电话：_____________

　　被申诉人：_________________

　　申请要求：_________________

　　1.裁决被申诉人支付申诉人培训费___________万元。

　　2.被申诉人承担仲裁费用。

　　理由与事实：_________________

　　___________年___________月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。_______年_______月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿_______万元的损失。

　　此致

　　广州市天河劳动仲裁委员会

　　___________________有限公司

　　________年_______月_____日

　　附件：1.协议一份。

　　2.出国证书一套。

　　3.费用支出票证。

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