医疗纠纷协议书

更新时间： 2022-10-24

医疗纠纷协议书（通用11篇）

医疗纠纷协议书篇1

　　甲方：X人民医院

　　地址：**市

　　法定代表人：

　　乙方：，男，*年*月*日生，

　　现住：

　　身份证号：

　　法定代理人：，女，*年*月*日生，

　　住址同上，系之生母。身份证号：

　　患者，X性，XX岁，于X年X月X日因来甲方处XX科就诊。

　　乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：

　　1、甲方给予乙方经济补助人民币XX元(￥00元)，该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

　　2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协

　　议，取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。

　　3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

　　4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：*医院(盖章)

　　乙方：

　　授权代表(签字)：

　　法定代理人(签字并捺手印)：

　　x年x月x日

医疗纠纷协议书篇2

　　最新医疗纠纷协议书范本：

　　甲方：______________(法定代表人：______________,职务：______________)

　　乙方：______________(住址：______________,身份证号：______________)

　　鉴于患者曾于__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《民法典》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

　　一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

　　二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

　　三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　__ 年 ___ 月 ___ 日

医疗纠纷协议书篇3

　　医疗纠纷和解协议书范本

　　甲方：_______________医院

　　乙方：_______________

　　鉴于患者_______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：某市201_____年度职工平均工资：_______________元。某市201_____年度城镇居民平均生活费：_______________元。某市城镇居民最低生活保障金：_______________元。

　　第二条偿项目及计算方法(略)

　　第三条方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：_______________医院

　　乙方：______________代表：______________

　　日期：______________日期：______________

医疗纠纷协议书篇4

　　你好，关于工伤医疗纠纷协议书如下：

　　甲方：______________

　　委托代表人：______________

　　乙方：______________，男，汉族，年龄岁，身份证号码：______________

　　因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

　　第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条乙方系甲方工地雇员，在__ 年 ___ 月 ___ 日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

　　第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

　　第四条各方的身份情况及保证情况：

　　1、甲方向各方陈述和保证如下：

　　(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

　　(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方向各方陈述和保证如下：

　　(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

　　(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

　　第五条违约责任

　　如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

　　第六条保密条款

　　一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　委托代表人：______________

　　甲方：______________乙方：______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

医疗纠纷协议书篇5

　　甲方：_____医院

　　地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、(简述治疗经过)______________________________ 。

　　2、(患者的现状)___________________________________

　　3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

　　4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

　　6、补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

　　7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

　　9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方： ___________

　　乙方： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

医疗纠纷协议书篇6

　　甲方(医疗机构)：_______________

　　乙方(患方)：_______________

　　代理人：_______________

　　乙方基本情况：_______________

　　甲乙双方在平等、自愿的情况下，经协商达成如下协议：

　　一、乙方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，无需通过医疗鉴定明确责任，通过第三方调解，甲方一次性补偿乙方一切费用共计人民币_______________万元整(包括签订医疗纠纷协议书中已垫付的医疗费用)。

　　二、补偿款给付时间：

　　乙方凭身份证并交身份证复印件领取补偿费余款人民币_______________，并签写领条。

　　三、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。从签本协议之日起，乙方的病情及一切问题都与甲方无关，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否则甲方有权追责乙方在此纠纷中给甲方造成的一切经济损失和甲方付给乙方的所有赔偿(包括支付乙方的_______________万元及其他费用)，并且甲方有权追究乙方的相关法律责任。

　　四、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局留存一份。协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签章：_______________

　　乙方代理人签章：_______________

　　日期：_______________

医疗纠纷协议书篇7

　　甲方：________________ 身份证号：________________

　　乙方：________________ 身份证号：________________

　　甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就________年________月________日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：

　　一、甲方致乙方腿部之损伤，经______医院治疗，现已出院。甲方须承担截止________年________月________日前的全部住院治疗费、医药费，合计为________________元(大写：________________)。

　　二、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等________________元(大写：________________ )。

　　三、乙方自行承担________年________月________日出院后的医疗费等一切费用。

　　四、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金________________元(大写：________________)。

　　六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方(签字)：________________

　　乙方(签字)：________________

　　证明人(签字)：________________

　　________年________月________日

医疗纠纷协议书篇8

　　甲方：_____医院地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____

　　乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

　　1、(简述治疗经过)______________________________ 。

　　2、(患者的现状)___________________________________

　　3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

　　4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：___________________(盖章) 乙方：___________________(签字)(患者本人)

　　(患者父母)___________________

　　(患者配偶)___________________

　　(患者所有子女)___________________

　　(委托代理人)___________________

　　_____________年 ______月 ______日

医疗纠纷协议书篇9

　　控告人：_________________李__________，男，现年35岁，汉族，__________省__________市人，

　　农民，家住__________市办事处院内(死者之夫)。

　　被告人：_________________王__________，男，现年47岁，汉族，__________省__________市人，

　　__________区卫生院院长，家住__________卫生院。

　　请求事项：

　　一、要求__________市人民检察院依法起诉玩忽职守者王__________，追究被告的刑事责任。

　　二、要求__________区卫生院偿付安葬费壹仟元及死者之子__________抚恤金贰仟伍佰元。

　　事实和理由：

　　_____________年__________月__________日凌晨__________时__________分，控告人之妻张__________因产前大出血被送至__________区卫生院急诊(前胎曾作剖腹产术)，该院院长王__________听取了经管医师吴__________诊断病情后的汇报。吴__________提出由妇产科唯一的医师凡__________参加剖腹产手术的建议，并通知天明即作手术(因当夜停电)。__________月__________日上午_____时，被告王__________来到病房见张下肢浮肿已至腹股沟部，宫底在脐下四指，无宫缩等症状，在场保健员朱__________建议即行手术，同日下午5时，产妇全身水肿，宫缩无进展，病情严重，经管医师吴__________建议立即转院或即行剖腹产手术。但是，被告王__________对医护人员的上述正确意见均置若罔闻，未采取任何具体措施。被告明知产妇病情严重，唯妇产科医师凡__________参加会诊，方能保障安全，否则应当立即转院。但被告不顾产妇家属的请求，仍安排凡__________继续下乡搞计划生育工作。更为严重的是__________日上午__________时，产妇宫缩加强，胎心音消失，病情危急，但王__________仍然让凡__________下乡，而未采取及时的抢救措施。至10时，产妇岌岌可危，王方派人寻找凡__________。同日下午1时4o分凡仍未归，产妇张__________终因未被及时剖腹，子宫破裂合并低血容量休克，于1时45分死亡。_____________年__________月__________日，原_____县医疗事故鉴定小组认定产妇张__________之死为“一级医疗责任技术事故”。

　　被告王__________，身为医院院长，竟玩忽职守，对病危产妇漠不关心，不积极组织会诊小组，让妇产科唯一医师离院下乡，置病危产妇于不顾;不采纳医护人员的合理建议，及时为产妇作剖腹产手术或及时转院，致使产妇张__________长达36个小时之久未得到及时医治，以致病情恶化死亡。后果严重，影响极坏。有关机关给予其行政处分并不能代替政法机关依法追究其刑事责任。为了保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，根据《中华人民共和国刑法》第187条，《中华人民共和国刑事诉讼法》第53条第一款及第13条第二项之规定，特告于你院，请依法立案、侦查、起诉。

　　此致

　　__________省__________市人民检察院

　　具状人：_________________李__________

　　代书人：_________________市法律顾问处律师__________

　　附：

　　1、《__________市卫生局_____卫字[84]第05》一份。

　　2、_____县医疗事故鉴定小组《鉴定报告》一份。

　　3、本案刑事附带民事诉状另呈于__________市人民法院。

　　4、证人凡__________，女，40岁，__________区卫生院妇产科医师，家住本院。证人吴__________，男，40岁，__________区卫生院外科医师，家住本院。证人朱__________，女，31岁，__________区卫生院保健员，家住本院。

　　__________年_____月_____日

医疗纠纷协议书篇10

　　上诉人(一审原告)：____________，男，汉族，________年________月________日出生，身份证号：____________，住址：_______________