医疗损害鉴定申请书

更新时间： 2022-10-17

医疗损害鉴定申请书（精选16篇）

医疗损害鉴定申请书篇1

　　医疗损害鉴定申请书

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：，职务：。

　　申请事项

　　一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

　　二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

　　三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；

　　四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

　　五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。

　　事实与理由

　　申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！

　　此致

　　X人民法院

　　申请人：

　　年月日

医疗损害鉴定申请书篇2

　　申请人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份证号：__________________________________，工作单位：______________________________监督局，职务：________________，住____________镇_______________道_______________号_____号楼_____单元__________号，联系电话：_______________________________。

　　被申请人：_________________人民医院，地址：________________镇_______________路__________号，电话：_______________________________。

　　法定代表人：_________________，职务：________________

　　申请鉴定事项：_________________

　　申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：_________________

　　1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。

　　2、____________人民医院的过错行为与施安明的医疗损害结果之间是否存在因果关系。

　　申请人：_________________

　　__________年__________月__________日

医疗损害鉴定申请书篇3

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议：

　　一、甲乙双方同意解除20__年7月16日签订的《工程承包合同》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

　　二：甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。

　　三：鉴于合同未能履行是由于客观经济形势变迁造成的，甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳的甲方施工管理费16.5万元;待该工程施工完成计量结算后(甲方退还乙方已交纳甲方10万元履约保证金。

　　四、甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利，在本协议生效后，如果任何一方不履行本协议约定的义务，另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中，本协议将不利于违约方的解释。

　　五、未尽事宜双方协商解决。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

医疗损害鉴定申请书篇4

　　申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。

　　委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

　　请求事项：_________________

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　_____年_____月_____日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至_____年_____月_____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　此致

　　__________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：__________________

医疗损害鉴定申请书篇5

　　尊敬的校领导：

　　由于三楼电子配课室的针式打印机和复印机使用至今多年，因使用频率高且机器已损坏，近年来故障频出，反复维修多次，仍无法解决根本问题，并且维修成本高、维修多次所产生的费用可以购置一台新的打印机，加上平时复印扫描事务较多，员工的复印资料特别多，目前都是前往校务办公室复印打印，为提高工作效率，节省时间，同时尽量避免影响其他部门人员工作，恳请领导考虑是否可以购置一台新的多功能激光打印机，包含打印、复印、扫描、传真功能的一体机，以方便日常工作。谢谢！附：

　　打印机配置说明：

　　名称：惠普hp1136打印复印扫描多功能黑白激光打印机一体机价格范围：1000元至1400元

　　申请部门：校务办公室

　　________年____月____日

医疗损害鉴定申请书篇6

　　借款人

　　住址

　　借款金额

　　人民币

　　百

　　十

　　万

　　千

　　百

　　十

　　元

　　角

　　分

　　（大写）　

　　借款种类

　　借款用途

　　利率（月息）　　　　‰

　　借款期限

　　拟向你行借支上列款项

　　（申请人签章）

　　银行审核意见

　　年　　月　　日

　　会计分录　

　　收：　　　　　付：

　　记帐员　　　复核员

　　行长(主任)_______ 信贷科(股)长_______　　信贷员_______

医疗损害鉴定申请书篇7

　　申请人：_________________姓名________________性别_________________年龄_____________住所(联系地址)_______________((法人或者其他组织)名称___________________住所(联系地址)___________________(法定代表人或者主要负责人)姓名________________职务________________

　　委托代理人：_________________姓名___________________住所(联系地址)_____________

　　被申请人：_________________名称_____________住所_____________第三人：_________________姓名(名称)___________________住所________________

　　委托代理人：_________________姓名________________住所(联系地址)________________-

　　(申请人)不服(被申请人)于_____________年________________月_________________日作出的(具体行政行为)，于________________年_________________月________________日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。

　　申请人请求：________________

　　_________年________月______日

医疗损害鉴定申请书篇8

　　_______________农村信用联社：_________________

　　一、借款人基本情况

　　_______________，籍贯：_________________云南__________，汉族，男，_____岁，家住云南省_______________号。家庭情况：_________________家庭人口_____人，本人系家庭户主。主要经济收入来源是。申请人电话号码：______________身份证号码：______________。

　　配偶：______________，身份证号码：______________。

　　二、共同还款人基本情况

　　_______________，籍贯：_________________云南__________，汉族，女，_____岁，家庭住址：_________________云南省_______________号，身份证号码：______________。

　　_______________，籍贯：_________________云南__________，汉族，男，__________岁，家庭住址：______________，身份证号码：______________。

　　三、借款原因

　　糖蔗种植在_______________地区已取得成功，根据蔗糖产业发展的相关扶持政策，经本人亲自考察实践，目前糖蔗市场前景良好，收益较好，风险较小。本人计划在20__年扩大甘蔗种植面积，现已找到地块100余亩，需投入10万元开发建设。本人现有资金5万元，尚缺少部分流动资金，特向贵社申请借款五万元整(￥50000.00元)，借款期限为三年。

　　四、还款来源及还款计划

　　本人将以日用杂货经营、糖蔗种植收益等各项家庭年收入作为还款来源，在借款期间按时结息。甘蔗产业当年投入，当年见效，按头年亩产平均3吨计算，100亩产300吨，现价每吨价钱500元，当年毛收入150000元，除开每亩1000元的成本，纯利润约40000元。本人计划至20__年2月底将所欠全部款项本息全额还清，如借款到期未能按时还款，本人自愿承担违约责任和应承担的法律责任。本人保证讲究信誉,专款专用。

　　五、担保人基本情况

　　_______________，籍贯：_________________云南__________，_____族，女，_____岁，家住云南省_______________村，现在_______________工作，身份证号码：______________，本人自愿为借款人担保，并自愿承担借款到期后的担保责任和应负的法律责任。特此申请

　　敬请批准!

　　借款申请人：______________

　　担保人：______________

　　_____________年_____________月_____________日

医疗损害鉴定申请书篇9

　　申请人：张__________，男，汉族，现年55岁，住__________县。

　　申请人：王__________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系张__________妻子

　　请求事项：

　　1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

　　2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

　　事实及理由：

　　申请人张__________、王__________诉梁__________等损害赔偿纠纷一案诉至__________县人民法院，贵院已经立案。本案的被告梁__________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

　　此致

　　__________县人民法院

　　申请人：___________、___________

　　_______年_______月_______日

医疗损害鉴定申请书篇10

　　申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。

　　委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

　　请求事项：_________________

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　此致

　　__________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：_________________王__________

　　20__________年__________月__________日

医疗损害鉴定申请书篇11

　　知识产权局：_________________

　　我(单位)_________________于_________________年_________________月_________________日提交了关于_________________的行政复议申请，现请求撤回该申请，理由是：

　　1、被申请人已改变原具体行政行为。

　　2、已与被申请人达成和解协议(书面和解协议附后)。

　　3、其他理由：_________________。

　　请予批准。

　　申请人：_________________(签章)

　　_________________年_________________月_________________日

　　注：

　　1、填写时，在相应的里打“√”;

　　2、申请人撤回行政复议申请的，不得再以同一事实和理由提出行政复议申请，但申请人能够证明撤回行政复议申请违背其真实意思表示的除外。

医疗损害鉴定申请书篇12

　　尊敬的学校领导：

　　我叫，是的x班学生。因为在学校的时候和同学打架，学校给予了记过处分。因为当时年少无知性格倔强，没有纪律观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到追悔莫及。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的中学生。

　　因此，我衷心希望学校领导能根据平时的表现，恳请老师准予撤销处分。经过老师的教育和熏陶，感化着我向品学兼优的方向发展。

　　此致敬礼！

　　申请人：_________

　　日期：_________年____月____日

医疗损害鉴定申请书篇13

　　_____________公司你好：

　　本人于___________年___________月___________日与贵公司签订了一份___________协议，协议编号___________。

　　本人所预购房屋(以下简称该房屋)面积为___________平米，单价为___________元/平米，总价为___________元，地址位于*自治区**市_________________路___________栋___________座___________层___________号。

　　由于该房屋申请审批手续时间过长和本人在生意上急需资金周转的原因，本人经过与贵公司的相关负责人沟通后，双方协商一致，同意解除此_____________协议，________________公司同意在一个月(即本申请之日起)内办理好此退房手续并无息退还给本人之前预付给贵公司的预付购房款(该房屋总价的20%)：_________________

　　___________元(大写_________________)。

　　望贵公司尽快办理相关事宜。

　　本申请书一式两份，双方各执一份，经双方签字/盖章后具同等法律效力。

　　业主签名：______________

　　公司签收：______________

　　日期：________________

　　日期：______________

医疗损害鉴定申请书篇14

　　尊敬的领导：

　　您好！首先，感谢您给我机会到国*房地产开发公司从事销售部文员工作。我于20xx年X月X日成为公司的试用员工，在试用期届满之际，根据公司的规章制度，现申请转为公司正式员工。

　　房地产这个行业是我以前很少接触的，和我的专业知识相差也较大，但是领导和同事的耐心指导，使我在较短的时间内适应了公司的工作环境，也熟悉了公司的整个操作流程。作为一名销售部文员，我一直严格要求自己，认真及时做好领导布置的每一项任务；专业和非专业上不懂的问题虚心向同事学习请教，不断提高充实自己，希望能为公司做出更大的贡献。当然，初入公司，难免出现一些小差小错需领导指正；但前事之鉴，后事之师，这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的发生。在此，我要特地感谢领导和同事对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。

　　经过这三个月，我已经能够很好的完成我的岗位职责，例如内部接待工作；办公室文件打印、校对、复印；严密保管各种合同、文件、档案及所需的一切资料；办公用品的管理；配合销售工作，收集与工作有关的资料，政策，法律，法规等。当然我还有很多不足，处理问题的经验方面有待提高，团队协作能力也需要进一步增强，需要不断继续学习以提高自己的能力。

　　在这三个月的工作中，通过领导的指导与教育，让我学到了很多新的知识，也感悟了很多。我迫切的希望以一名正式员工的身份在这里工作，实现自己的奋斗目标，体现自己的人生价值，和公司一起成长。在此我提出转正申请，恳请领导给我继续锻炼自己、实现理想的机会。我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作，为公司创造价值，同公司一起展望价值，同公司一起展望美好的未来！

　　此致

　　敬礼

　　申请人：

医疗损害鉴定申请书篇15

　　小额贷款中心：

　　我叫，现年42岁，人，自务工回家养猪创业。

　　现为了解决再就业问题，准备投资养殖业予以发展。该项目总投资14万元，其中自筹9万元，但尚有5万元的资金缺口，故特向贵中心申请小额担保贷款。

　　我愿意履行贷款人的各项职责义务，按期还款。恳请贵中心能从实际出发给以推荐为盼！

　　申请人：

　　________年____月____日

医疗损害鉴定申请书篇16

　　尊敬的__________支行各位领导：