工伤辞职申请书

工伤辞职申请书（精选16篇）

工伤辞职申请书 篇1

　　公司领导：

　　我是XX部门，XX月XX日因原因负工伤，经治疗现基本恢复。现在我决定辞职了，辞职之前请公司与我将医药费用结清，总共治疗费用X元，其中保险公司已赔付X元，余下X元请公司给予报销为感。 特此申请!

　　此致

　　敬礼!

工伤辞职申请书 篇2

　　尊敬的领导：

　　您好!

　　怀着不安的心情，我写下了这封辞职。

　　去年我来到了这家建筑公司，您和各位同事待我如亲兄弟，在这样的工作氛围中，我很愉悦地工作着。看着公司一步一步稳健地发展着，大家都很欣慰。然而天有不测之风云，上个月在工地上，我不幸从工地上的架子上摔下来，造成右脚严重骨折。您获悉情况后，马上将我送至医院，并嘱咐我好好养伤，其他一切都不用挂心。就这样，我在医院呆了将近一个月，您和诸位同事经常来探望，这让我很感激。

　　出院的那天，您放下手头工作来接我，我更是感动。除此之外，公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿，我很庆幸能在这样的公司工作。然近日来，发现腿脚仍有些不适，被告知这是伤后留下的后遗症。虽然您为我安排了相对轻松的工作，但是也回不到以前的工作状态，这让我很苦恼。于是，我想到了辞职，很感激您的竭力挽留，但是我不想为公司增加负担，而自己也已经有了阴影，所以想换一个环境。

　　此致

　　敬礼

工伤辞职申请书 篇3

　　尊敬的领导：

　　你好，我的工伤事故已经严重的影响到了工作，我不能够再胜任这份工作，在此我怀着不安的心情，写下了这封辞职报告。

　　按照规定，我的工伤事故虽然已经处理完了，公司最后虽然没有对我的工伤逃脱责任，我现在对工伤事故的处理结果也没有意见，但是发生工伤事故之后，我的工作以及办公的环境已经有了明显的变化。我现在对这份工作已经完全没有了之前的信心和干劲，尽管公司没有明确的提出要我辞职，但是为了不影响自己的职业发展，希望能够在一个更好的环境中工作，也为了公司可以找到更加合适的人，思量再三，我觉得自己还是应该换一个工作环境。

　　自从发生工伤事故之后，我对这份工作以及公司的看法都有所改变。那个时候我刚出事故，本以为公司会主动的站出来，为我支付一切的工伤事故后果，但是公司却是在我自己努力争取之后，才做出相关的决定，最后虽然解决了这些事情，但是因为法律规定了公司无权在员工工伤后要求其辞职，但是公司的有关领导却有这个意思，如果我继续呆在这里也就没有什么意思了。其实自从工伤事件之后，我在心里已经对公司有一定的成见了，相信公司的负责人对我也有很多的看法，虽然没有直接在我面前表现出来，但我却时常觉得自己处于一种非常尴尬的办公环境。在这样的环境中工作，让我感到十分的不舒服，同时对于工作也没有了以往的热情，对于公司更加的没有了归属感和认同感，因此我觉得自己主动的提出辞职，我自认为还算是一个比较明智的决定。

　　我还是要感谢公司以及领导和同事，对我工作的指导、支持和帮助，要是没有发生这样的工伤事故，我想我还是可以像以前一样的工作。不管怎样，我还是应该感谢公司给我的这个舞台，让我在这里成长，对这份工作以及这个行业有了进一步的认识，相信在以后的日子里，我一定会记得在公司的成长经历。最后祝愿公司发展的越来越好，领导及同事工作顺利。

　　最后希望公司领导可以批准我的辞职申请，并且尽快的帮我办理好相关的辞职手续，以便我可以尽快的开始下一份工作，公司也可以尽快彻底的解决这件事情，非常感谢。

　　此致

　　敬礼!

工伤辞职申请书 篇4

　　尊敬的领导：

　　你好，我的工伤事故已经严重的影响到了工作，我不能够再胜任这份工作，在此我怀着不安的心情，写下了这封辞职报告。

　　按照规定，我的工伤事故虽然已经处理完了，公司最后虽然没有对我的工伤逃脱责任，我现在对工伤事故的处理结果也没有意见，但是发生工伤事故之后，我的工作以及办公的环境已经有了明显的变化。我现在对这份工作已经完全没有了之前的信心和干劲，尽管公司没有明确的提出要我辞职，但是为了不影响自己的职业发展，希望能够在一个更好的环境中工作，也为了公司可以找到更加合适的人，思量再三，我觉得自己还是应该换一个工作环境。

　　此致

　　敬礼

延伸阅读——辞职后面试新工作的技巧

　　面试前的准备：

　　面试前要先预想主考官会问的问题，并准备谨慎而有条理地回答。事先有准备的人，表情和肢体语言比较笃定从容，且具备较好的回应能力。大学毕业生由于缺乏面试经验，可事先找朋友练习面试技巧。面试时最好提前10分钟到达地点，先去洗手间放松一下，整理一下思路，还可最后检查一下自己的仪容，整理因挤公车而弄乱的发型，女士还可趁机补补妆。

　　面试时的礼仪：

　　面试务必要准时，一进公司就是面试的开始，对人要客气有礼，秘书或接待人员都可能影响到你是否能得到这份工作。面试前应关掉手机和传呼机，若当着主考官的面关掉，更可显出你的诚恳。注意自己坐姿，节制不该有的小动作。与主考官保持视线的接触，但不要紧盯着对方的眼睛，眼神切勿乱瞟乱看。

　　面试时的应对：

　　仔细聆听对方的问题，审慎回答，不要太简略，切忌只回答是的、好、对的、没问题等无法使内容更生动的字句，要完整并举实例说明，但要避免冗长。若对应征公司不了解，不妨坦诚相告，以免说错而得不偿失。

　　当对方问你能为公司做什么时，若无法马上回答，可先请问对方这份工作上最重要的内容是什么，你好就这些部分来回答。

　　当对方问及你的专长时，别忘了针对专业特性来回答。对自己的能力和专长不需刻意强调，但也不必大过谦让。

　　主考提及你是否有问题时，一定要把握机会发问，以表现自己对这份工作的强烈兴趣，但要就工作内容、人事规章等范围发问，不要离题太远。

　　面试结束后：

　　无论告辞时说些什么，要表现出信心坚定，给主试者一个深刻的印象。离开前应谢谢主试者给你面谈的机会。若面试时间较长，在面试结束时，可以赞扬主试者在面试过程中使你获益的特殊观点，还可寄封谢卡，以加深对你的印象。

　　若你认为这份工作不适合你，可打电话或写一封措辞客气、亲切的信，告诉对方原因，切忌从此人间蒸发。

工伤辞职申请书 篇5

　　尊敬的领导：

　　你好，我的工伤事故已经严重的影响到了工作，我不能够再胜任这份工作，在此我怀着不安的心情，写下了这封辞职报告。

　　按照规定，我的工伤事故虽然已经处理完了，公司最后虽然没有对我的工伤逃脱责任，我现在对工伤事故的处理结果也没有意见，但是发生工伤事故之后，我的工作以及办公的环境已经有了明显的变化。我现在对这份工作已经完全没有了之前的信心和干劲，尽管公司没有明确的提出要我辞职，但是为了不影响自己的职业发展，希望能够在一个更好的环境中工作，也为了公司可以找到更加合适的人，思量再三，我觉得自己还是应该换一个工作环境。

　　此致

　　敬礼

　　

　　年 月 日

工伤辞职申请书 篇6

　　尊敬的领导：

　　您好!

　　怀着不安的心情，我写下了这封辞职。

　　去年我来到了这家建筑公司，您和各位同事待我如亲兄弟，在这样的工作氛围中，我很愉悦地工作着。看着公司一步一步稳健地发展着，大家都很欣慰。然而天有不测之风云，上个月在工地上，我不幸从工地上的架子上摔下来，造成右脚严重骨折。您获悉情况后，马上将我送至医院，并嘱咐我好好养伤，其他一切都不用挂心。就这样，我在医院呆了将近一个月，您和诸位同事经常来探望，这让我很感激。

　　出院的那天，您放下手头工作来接我，我更是感动。除此之外，公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿，我很庆幸能在这样的公司工作。然近日来，发现腿脚仍有些不适，被告知这是伤后留下的后遗症。虽然您为我安排了相对轻松的工作，但是也回不到以前的工作状态，这让我很苦恼。于是，我想到了辞职，很感激您的竭力挽留，但是我不想为公司增加负担，而自己也已经有了阴影，所以想换一个环境。

　　此致

　　敬礼

　　

　　年 月 日

工伤辞职申请书 篇7

　　尊敬的老总：

　　我准备辞职了，从公司的角度来说，我其实是没有什么可留恋的，因为公司让我伤心。但是对您来说，我舍不得走，因为您是好人。但是您毕竟不是这个公司里真正的老板，公司毕竟还有一个上层总公司在统辖，所以很多时候您并不能真正说了算。可能这也是您的心病吧。

　　去年老板让我去总公司做行政经理，当时我真的不想去，以我的性格，太讲原则了一定会得罪一些人的。总公司的人事关系太复杂，那里面不是老板的亲戚就是朋友，要不就是同学，我谁也得罪不起。但是当时，没有办法，我别无选择。

　　在总公司也真的让我尝到了人间冷暖和人情复杂。财务副总曾经问过老板：你喜欢沉静真诚却不爱表达的人，还是喜欢乖巧会说但是善于隐藏的人?当时老板的答案是前者，但是真正做起来，我这个沉静但是不爱表达的人却并不能得到他的认可。当时我去总公司的时候，财务制度特别混乱，每个人都可以找老板签字报销，但是蜡板从来没有真正问过这些钱都干什么用了，这使得总公司的很多人乘机谋私，我跟老板提了建议，公司开始严格报销制度。结果这冲撞了某些人的利益，于是开始有人在背后打我的小报告。一而再再而三，老板听信了他们的话，但是他从来没有想过为什么会有人在背后批评我?这些批评是否公正?批评我的真正原因是什么?这些老板从来没有问过。

　　当老板觉得一个人不行的时候，可能是这个人的问题，但是如果来时个人他都不满意的时候就是老板的问题了。当时我又回到了分公司回到您手下的时候，您也没有给我客观的评价，这让我很伤心，但是我没有辩解，我相信事实会为我说话。果不其然，公司再请的行政经理又一次被老板赶走了，这个时候您才明白，问题并不出在我身上，而是老板并不知道怎么用人。

　　我不知道，坚持原则难道不对吗?维护公司利益难道我错了吗?不过这都不重要了。我决定离开公司了。您不要留我。

　　我为自己考虑过了，当时我跟您一块到这家公司，所有制度我都帮您建立了，人事工作帮您理顺了，行政工作也没有问题了，是谁都可以把这一块接下来了。您开始觉得办公室工作太闲了，我对公司已经没有什么用处了，我听说您准备让我把仓管接下来，这不是我的职业定位，如果我不做其他工作，对于公司来说，我就是可有可无的了，在这样的情况下，我留下来真的没有什么必要了。为了我自己的未来，我唯一的选择就只有离开。

　　还有，要建立有序的薪酬体系，不要凭你的喜好给员工定工资和绩效，你发奖金的时候不要看人，您喜欢的人就多发一点，您不喜欢的人少发甚至不发。这样的一言堂让员工心里意见太多，虽然他们不说。这样积累下去，时间久了，他们会离您越来越远，最后您可能会众叛亲离的。

　　我的确是在批评您，但是这些是别人不会说的，因为他们不想得罪您。我以前提过一些建议，但是都没有得到您的重视，而我是一个客观而有原则的人，在这样一个不讲原则的企业里，我没有用武之地了。

　　您是个好人，但是不代表好人就能管理好企业。真诚地希望您能做 出改变，并把公司带好。而我为自己重新做了定位，我的定位在公司里面是不会实现的。所以，我决定离开了。您不要留我。

　　我不舍得离开您，但是我不能不走了。当一个人离开三天而无事的时候，就说明这个人已经没什么用处了。鉴于此，我最好的选择便只有如此了。

　　请您批准我的请求，谢谢!

　　此致

　　敬礼!

工伤辞职申请书 篇8

　　尊敬的医院领导：

　　您好!

　　我很遗憾自己在这个时候向医院提出辞职申请。 十分感谢医院多年来对我的培养与帮助，使我在这个温暖的 大家庭里成熟、成长。十六年来在我们医院的工作中，我学到了 许多的医学技术知识，学会了很多做人的道理，积累了丰富的人 生经验。在这里，我有过欢笑，也有过泪水，更有过许许多多的 收获。在这里，有我不可磨灭的成长记忆，是我此生刻骨铭心的 成长摇篮!同时，也非常感谢医院领导和同事们对我的信任与厚 爱，使我 30 来岁就担任了党支部书记与科室负责人，给了我很 多的荣誉，使我的人生历练如此精彩，让我倍感荣耀。我会十分 重视并永远怀念在医院的这段经历， 也会无比珍惜与大家的深厚 感情，我确信这依然会是我的人生今后继续努力奋进的动力。

　　很遗憾的是检验科在我的领导下沦落到今天这般境地，实在 是有负领导之所托及同事们的信任， 在这里我仅向大家表示无比 的愧疚!现提交辞职申请报告，对于由此给医院造成的不便，我 深感抱歉。我将到其他单位去寻找适合我发展的平台，望领导批 准我的辞职申请，并安排好工作交接人选。祝大家身体健康!

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

工伤辞职申请书 篇9

　　尊敬的老板：

　　您好!首先，非常感谢您这半年来对我的信任和关照。

　　这段时间，我当真回顾了这半年来的工作情况，觉得来宾馆工作是我的幸运，一直以来我也非常珍惜这份工作，这半年多来老板对我的关心和教导让我感谢打动不尽。在宾馆工作的半年多时间中，我学到良多东西，不管是交际方面仍是做人方面都有了很大的改善，感谢老板对我的关心和培养，对于我此刻的离开我只能表示深深的歉意。非常感谢打动这份工作给予了我很好的锻炼机会，但同时，我发觉自己从事这份工作心有余而力不足，长时间的工作让我有点吃不消。故我决定辞职，请您支持。

　　请您谅解我做出的决定。我将做到年底结束后离开宾馆，以便完成工作交接.我很遗憾不能为宾馆灿烂的明天贡献自己的气力。我只有衷心祝愿宾馆的业绩一路飙升!老板及各位同事工作顺利!

　　此致

　　敬礼!

工伤辞职申请书 篇10

　　尊敬的领导：

　　您们好，首先致以我深深地歉意，怀着及其复杂而愧疚的心情我写下这份辞职申请，我在我们公司已担任保安职位虽然时间不长，很遗憾自己在这个时候突然向公司提出辞职，纯粹是出于个人的原因，不能在公司继续发展!

　　自20xx年4月27日来本公司正式上班，虽然时间不长。我从一个刚走出校门的学生，带着天真和对未来的无尽想像来到公司开始人生的另一个起点。正是在这里我开始踏上了社会，由于自己本身的性格与能力方面的欠缺使得自己已经无法跟上公司快速发展的脚步,对此我感到非常的遗憾,非常感谢领导对我的信任，给我机会来公司工作。其间我认识了不少朋友，学到不少新的知识，也有过很多愉快的时间，但是我因学习上课的需要，特辞去现在的保安工作，望公司领导能够谅解。

　　离开这些曾经同甘共苦的同事，确实很舍不得，舍不得同事之间的那片真诚和友善。但是我还是要决定离开了，我恳请单位原谅我的离开，批准我辞职。

　　同时，很荣幸曾身为贵公司的一员，能有机会在这里工作学习，不胜感激!衷心祝愿所有在安保辛勤工作的员工工作顺利，事业有成!希望公司领导能理解，并批准我的辞职请求

　　祝公司前程似锦，生蒸蒸日上。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　申请日期：

工伤辞职申请书 篇11

　　尊敬的校领导：您好！

　　首先，非常感谢您这几个月来对我的信任和关照。

　　这段时间，我认真回顾了这些天来的工作情况，觉得来昂立工作是我的幸运，我一直非常珍惜这份工作，这两个月来校领导对我的关心和教导，同事们对我的帮助让我感激不尽。在学校工作的这段时间中，我学到很多东西，无论是从专业技能还是做人方面都有了很大的提高，感谢学校对我的关心和培养，对于我此刻的离开我只能表示深深的歉意。

　　非常感激学校给予了我这样的工作和锻炼机会。但同时，我发觉自己从事培训学校教师的兴趣也减退了，我不希望自己带着这种情绪工作，对不起您、也对不起我自己。真得该退出了，刚好此时是试用期有此次机会，所以我决定辞职，请您支持。

　　请您谅解我做出的决定，也原谅我采取这种离别方式。在短短的几个月时间我们学校已经招了很多学生，我很遗憾不能为学校辉煌的明天贡献自己的力量。我只有衷心祝愿学校越办越大！学校领导及各位同事工作顺利！

　　此致

　　敬礼！

　　申请人：ceezz007

　　时间：20xx年XX月XX日

工伤辞职申请书 篇12

　　尊敬的领导：

　　首先，我向各位领导提出辞职的请求表示深深的歉意。

　　从××年11月份来到市明办工作以来，至今有一年多时间，在这一年多的工作当中，有过面对困难时的彷徨和苦累，也有过成功后的甘甜，是单位把我从一个还未迈出大学校门、不谙世事的学生培养成为一名综合素质较强的机关工作人员。

　　在文明办工作的一年多来，我得到了各位领导无微不至的关怀和同事的热情帮助，度过了一段愉快、充实的时间。

　　一年多以来，由于自己所学专业的局限性，我在工作中深深感到自己相关知识的缺乏，虽然工作得到领导的认可和同事的好评，但仍然感觉自己在工作上一直处于一个比较被动的局面，而作为我本身来讲，做一名优秀的法律人一直是我的梦想，因此，我更希望从事与法律专业相关的工作。

　　经过再三的思考之后，我决定调整一下自己目前的状态，准备把自己置身于与法律相关的事务性工作中加强专业学习的同时，迎接今年9月份的司法资格考试，以加强专业理论水平和提高实际工作能力，为实现理想奠定一个良好的基础。

　　经过近段时间的考虑并向领导汇报情况之后，我决定辞去现在的工作到法律相关的职位上工作，边上班边复习准备司法资格考试，争取在今年能通过司法考试。

　　在此，我感谢市委宣传部和市文明办领导曾经提供给我一年多来的学习和成长时期，感谢领导和其他同事带给我快乐的工作和学习的时间。

　　在各位领导的关心和同事们的指导帮助下，我学会了很多做人、做事的道理，同时我在综合协调和文章写作等方面也有了很大的提高，这将是我一生受用不尽的宝贵财富，在此我表示衷心的感谢。

　　最后，我为我的辞职给单位带来的诸多不便深感抱歉，并请各位领导谅解我的处境，再一次致谢。

　　此致

　　敬礼!

工伤辞职申请书 篇13

　　尊敬的领导:

　　我很抱歉在这时打扰您，经过多方面的考虑，我打算辞掉目前所从事的职位。我希望在XX月公司认为某个方便的时候离开。

　　公司平等的人际关系和开明的工作作风，一度让我有着找到了依靠的感觉，在这里我能开心的工作，开心的学习。然而工作上的毫无成熟感总让自己彷徨，除了每个月按时上下班外，却不能为公司的发展提出更好的建议。经过思考我决定辞职，恳请您的支持。

　　非常感谢领导您对我的关照，并在我最困难的时候伸出援助之手，我在以后的工作和生活中永远也不会忘记。也感谢您给了我一个能与一群出色员工一起工作的机会，各位同事为公司的发展所付出的一切都深深的印在我脑海里而且值得我虚心学习。

　　非常感激公司给予了我这样的工作和锻炼机会，觉得来工作是我的幸运，我一直非常珍惜这份工作。非常感谢公司领导及各位员工的关照和教导，对 于我此刻提出的辞职请求我只能表示深深的歉意。我想，在将来如果有机会的话我还是相当乐意为李总您效力的，对于公司机密，我会恪守职业道德情操，努力做到 让您安心放心。

　　作为一名新员工，自身的去留对于公司来说显得是微不足道了，考虑到公司今后在工作安排上的合理性和本着对公司负责的态度，为了不让公司因我而造成损失，我一定会把好最后一班岗，离开前我也会认真做好现有的业务工作，把未完成的工作做一下整理。

　　祝公司领导和所有同事身体健康、工作顺利!

　　再次对我的离职给公司带来的不便表示抱歉，同时我也希望公司能够体恤我的个人实际，对我的申请予以考虑并批准

工伤辞职申请书 篇14

　　尊敬的领导：

　　我很遗憾自己在这个时候向公司正式提出辞职。

　　来到xx公司也已经两年多了，正是在这里我开始踏上了社会，完成了自己从一个学生到社会人的转变。有过欢笑，有过收获，也有过泪水和痛苦。公司平等的人际关系和开明的工作作风，一度让我有着找到了依靠的感觉，在这里我能开心的工作，开心的学习。然而工作上的毫无成熟感总让自己彷徨。或许这真是对的，由此我开始了思索，认真的思考。

　　或许只有重新再跑到社会上去遭遇挫折，在不断打拼中去寻找属于自己的定位，才是我人生的下一步选择。从小到大一直过得很顺，这曾让我骄傲，如今却让自己深深得痛苦，不能自拔，也许人真的要学会慢慢长大。我也很清楚这时候向公司辞职于公司于自己都是一个考验，公司正值用人之际，公司新的制度的启动，所有的前续工作在公司上下极力重视下一步步推进。也正是考虑到公司今后在这个项目安排的合理性，本着对公司负责的态度，为了不让公司因我而造成的决策失误，我郑重向公司提出辞职。我想在项目还未正式启动开始之前，公司在项目安排上能做得更加合理和妥当。长痛不如短痛，或许这对公司对我都是一种解脱吧。能为公司效力的日子不多了，我一定会把好自己最后一班岗，做好工作的交接工作，尽力让项目做到平衡过渡。离开这个公司，离开这些曾经同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得领导们的譐譐教诲，舍不得同事之间的那片真诚和友善。 也愿公司在今后的工作中发挥优势，扬长避短，祝愿公司兴旺发达!

　　此致

　　敬礼!

　　

　　x年xx月xx日

工伤辞职申请书 篇15

　　敬爱的医院领导：

　　在此，我首先祝我们xx医院一切顺利，万事如意;其次我祝各位院领导身体健康，全家幸福，安康!

　　我感谢两年多来医院给我个学习进步的机会，也感谢院长对我的关心以及各科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心地感谢大家!

　　经过深思熟虑，我现在决定辞职，主要理由有以下几点：

　　第一，我对我所做的工作以及在工作中所做的不足表示歉意，但我希望领导们在我们手下工作过程中给予更多地理解，在平时的工作中，不要因为病人有什么一点点地不满去你那里告状，就不会青红皂白地在病人面前把我们痛骂一顿，校园安全教育广播稿因为虽然在病人看来你是大公无私的，但你知道吗?病人有很多时候也是无理取闹，而你呢?在没有任何调查的情况下就这样全盘否定地批评我们，大大伤害了我们的自尊，也打击了我们的积极性!

　　第二，由于现在物价上涨很快，但工作强度没有下降，风险日益加大，医患关系日益紧张，而工资仍是五百块钱，却没有上涨，而加班费，值班费等却被取消，我们的生活很艰难，连自己都难以养活，我失去了积极性，如果我再这样上班，我怕难免会出医疗事故，或者是意外，给医院造成不必要的损失，所以我申请辞职!

　　第三，你以前曾经对我承诺，今年底你给我编制，但结果却让我深感意外，一个收费的来医院工作不够半年，却得到了编制，这让我心里很不爽，其实让医院每个人都很不爽，你这是大公无私吗我不知道你从中得到什么利益或是被什么权力所威胁，但你总得有个交待啊!!你这种说话都不算数的人，在大家面前没有什么威信可言，怎么会给医院带来发展，所以我深感危机，工作没动力，觉得这个地方不再适合我发展，所以我决定向您辞职!

　　就凭以上三点，我想我有足够的理由辞职，特下此决心，望谅解请给予批准!!

　　此致

　　敬礼!

　　

　　x年xx月xx日

工伤辞职申请书 篇16

　　尊敬的主任：

　　您好!工作近四年来，发现自己在工作、生活中，所学知识还有很多欠缺，已经不能适应社会发展的需要，因此渴望回到校园，继续深造。经过慎重考虑之后，特此提出申请：我自愿申请辞去在_X_ 的一切职务，敬请批准。

　　此致

　　敬礼!

　　辞职人：

　　20__年__月__日

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