2022小学生保证书

2022小学生保证书（通用12篇）

2022小学生保证书 篇1

　　尊敬的老师：

　　我叫，因本人多次违反校规校纪，经老师和学校领导多次教育，认识到了自己的错误，并决心对自己以前所犯的错误进行改正。在此，我做出以下两方面的保证。

　　一、在学习方面，我保证如下：

　　1.我保证早上起床不睡懒觉，能在早上6：30分前回到教室，晚上也能够在18：30分前回到教室。

　　2.在回到教室后，作为一个合格的学生，要遵守班规班纪，我保证在学校规定的学习时间内，不影响其他同学的学习，不喧哗，不打闹，不影响老师的常规教学等。

　　3.当课堂预备铃响的时候，我保证能准时回到教室，不迟到，不早退，不旷课，在课上不睡觉，能专心听老师讲课。

　　二、在生活方面，我保证如下：

　　1.在午晚休的休息时间内，我保证不影响其他同学的休息，不聊天，不打扰。当其他同学休息时，我也能安静地休息。

　　2.在班级轮值劳动时，我能尽我的义务去做好劳动，无论宿舍的值日还是班级清洁区和教室的值日，都能按标准做好清洁。

　　3.在学校必须要遵守学校的校规校纪遵守校规校纪，我保证不吸烟，不翻爬围墙，不打架。 以上是我生活学习经常违反校规校纪所作出的保证，，如有再犯或多次违反经老师和学校领导教育未改，我愿意接受老师和校领导作出的处理方案。

　　保证人：

　　X年XX月XX日

2022小学生保证书 篇2

　　尊敬的校领导：

　　这次犯错误， 自己想了很多东西， 反省了很多的事情， 自己也很懊悔， 很气自己， 去触犯学校的铁律，也深刻认识到自己所犯错误的严重性，对自己所犯的错误感到 了羞愧。 学校一开学就三令五申，一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我却没 有把学校和老师的话放在心上，没有重视老师说的话，没有重视学校颁布的重要事 项，当成了耳旁风，这些都是不应该的。也是对老师的不尊重。应该把老师说的话 紧记在心，把学校颁布的校规校纪紧急在心。

　　事后，我冷静的想了很久，我这次犯的错误不仅给自己带来了麻烦，耽误自己的 学习。而且我这种行为给学校也造成了及其坏的影响,破坏了学校的管理制度.在同 学们中间也造成了不良的影响。由于我一个人的犯错误，有可能造成别的同学的效 仿，影响班级纪律性，年级纪律性，对学校的纪律也是一种破坏，而且给对自己抱 有很大期望的老师，家长也是一种伤害，也是对别的同学的父母的一种不负责任。

　　每一个学校都希望自己的学生做到品学兼优，全面发展，树立良好形象，也使我们 的学校有一个良好形象。每一个同学也都希望学校给自己一个良好的学习环境来学 习，生活。包括我自己也希望可以有一个良好的学习环境，但是一个良好的学习环 境靠的是大家来共同维护来建立起来的，而我自己这次却犯了错误，去破坏了学校 的良好环境，是很不应该的，若每一个同学都这样犯错，那么是不会有良好的学习 环境形成，对违反校规的学生给予惩罚也是应该的，我在家也待了半个月了，自己 想了很多，也意识到自己犯了很严重错误，我知道，造成如此大的损失，我应该为 自己的犯的错误付出代价，我也愿意要承担尽管是承担不起的责任，尤其是作在重 点高校接受教育的人，在此错误中应负不可推卸的主要责任。我真诚地接受批评， 并愿意接受学校给予的处理。 对不起,老师!我犯的是一个严重的原则性的问题。

　　我知道，老师对于我的犯校规 也非常的生气。我也知道，对于学生，不触犯校规，不违反纪律，做好自己的事是 一项最基本的责任，也是最基本的义务。但是我却连最基本的都没有做到。如今, 犯了大错,我深深懊悔不已。我会以这次违纪事件作为一面镜子时时检点自己，批评 和教育自己，自觉接受监督。我要知羞而警醒，知羞而奋进，亡羊补牢、化羞耻为 动力，努力学习。我也要通过这次事件，提高我的思想认识，强化责任措施。

　　自己还是很想好好学习的，学习对我来是最重要的，对今后的生存，就业都是很 重要的，我现在才很小 ，我还有去拼搏的能力。我还想在拼一次，在去努力一次， 希望老师给予我一个做好学生的一个机会，我会好好改过的，认认真真的去学习 ， 那样的生活充实，这样在家也很耽误课程，学校的课程本来就很紧，学起来就很费 劲，在今后的学习生活中，我一定会好好学习，各课都努力往上赶 记得刚进入学校时， 班主任老师和副班主任对我抱有很大的期望， 学习还能接受， 可在纪律方面却出现了问题，在学校三令五申的铁律下，在严明校纪校规的大环境 下，我犯下这么严重的错误，学校对我是应该严惩的，我不知多少次大声说，校长， 老师我错了，我错了。妈妈，爸爸我错了，我错了。在这半月中，我每天还是按时 就起床,想想我在学校也生活了近两年了。

　　对学校已有很深的感情， 在今后学校的我， 会已新的面貌，出现在学校，不在给学校和年级还有我的班主任摸黑。无论在学习 还是在别的方面我都会用校规来严格要求自己，我会把握这次机会。将它当成我人 生的转折点，老师是希望我们成为社会的栋梁，所以我在今后学校的学习生活中更 加的努力，不仅把老师教我们的知识学好，更要学好如何做人 ， 犯了这样的错误， 对于家长对于我的期望也是一种巨大的打击， 家长辛辛苦苦挣 钱，让我们可以生活的比别人优越一些，好一些，让我们可以全身心的投入到学习 中去。但是，我犯的错误却违背了家长的心愿，也是对家长心血的一种否定，我对 此很惭愧。

　　相信老师看到我这个态度也可以知道我对这次事件有很深刻的悔过态度， 相信我 的悔过之心，我的行为不是向老师的纪律进行挑战，是自己的一时失足，希望老师 可以原谅我的错误，我也会向你保证此事不会再有第二次发生。 对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，恳请老师相信我能够记取教训、 改正错误，把今后的事情加倍努力干好。同时也真诚地希望老师能继续关心和支持 我，对我的问题酌情处理。

　　保证人：

　　xx年x月x日

2022小学生保证书 篇3

　　x老师：

　　犯这样的错误，对于家长对我的期望也是一种巨大的打击，家长辛辛苦苦挣钱，让我们可以生活的比别人优越一些，好一些，让我们可以全身心的投入到学习中去。但是，我犯的错误却违背了家长的心愿，我对此很惭愧。

　　这次犯错误，我想了很多东西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很气自己，去触犯学校的秩序，也深刻认识到自己所犯错误的严重性，对自己所犯的错误感到羞愧。

　　我不该在晚自习里说话;不该在您已经给过警告后，不听您的，继续说自己的;我不该看着您不打骂学生们就在您的晚自习里说话、还发出一些怪声引逗同学们;我更不该在您教训我的时候大打出手，不听您的教训，与您作对……

　　x老师，这一切的一切，我都向您说声对不起!

　　x老师，我向您保证，从今以后，不管哪个老师的课，我都不会在课堂中捣乱、乱发出一些怪声、接老师的下句、老师在讲台上大声说，我在底下小声说……以后我一定听老师们的话，按时完成每一门作业，在课堂上保证认真听课，不惹老师生气!

　　相信老师您看到我这个态度也可以知道我对这次事件很有深刻的悔过态度，相信我的悔过之心，我的行为不是向老师您的忍耐进行挑战，是自己的一时失足，希望老师您可以原谅我的错误，我也会向您保证此事不会再有第二次发生。

　　保证人：

　　X年XX月XX日

2022小学生保证书 篇4

　　这是我第一次写保证书，我保证，这也一定是我最后一次写保证书!这是一份十分深刻的检查，我对于我这次犯的错误感到惭愧。我不应该上课不认真听讲，我感到很抱歉，我希望老师能原谅我，我保证再也不会犯类似的错误了。

　　其实，我上课的时候也忍不住其他同学的诱惑，也说了几句，但是，老师没有批评我。我想：您应该早就知道我说话了，但是您是已经知道了我知道了自己的错误才不批评我的，那是因为您相信我!在此，我不想掩饰自己的错误，我一定会努力改正自己的错误的，请您相信我!

　　不过，人总是会犯错误的，当然我也知道不能以此作为借口，我们还是要尽量的避免这样的错误发生，希望老师可以相信我的悔过之心。“人有失手，马有失蹄”，我的不良行为不是向老师的纪律进行挑战。绝对是失误，您的话十分正确，学生就是应该做好学生的本职工作，我感到真的是很惭愧，作为您十分重视的学生，怎么可以这样。

　　本来，我应该上课注意听讲，下课钻研问题，而我却荒废了上课的宝贵时间!我对学习觉悟不深，再写保证书的同时，我真正意识到了我的错误。所以，我今后要听老师的话，充分理解老师对我们的要求，并保证不会再有类似的事情发生，望老师给我改过自新的机会。老师是希望我们成为社会的栋梁，通过这件事，我深刻的感受到老师对我们那种恨铁不成钢的心情，使我的心里感到十分愧疚，我感谢老师对我的教育。

　　我真诚的接受批评，并愿意接受处理。对于这一切，我还将进一步深入总结，深刻反省，我保证以后认真学习，天天向上!恳请老师相信我能够记取教训、改正错误。

　　学生：梁雨欣

　　20xx年4月11日

2022小学生保证书 篇5

　　xx老师：

　　这是一次十分深刻的检查，我对于我这次犯的错误感到很惭愧，我真的不应该不重视老师说的话，我不应该违背老师的话，我们作为学生就应该完全的听从老师的话，而我这次没有很好的重视到老师讲的话。我感到很抱歉，我希望老师可以原谅我的错误，我这次的悔过真的很深刻。

　　不过，人总是会犯错误的，当然我知道也不能以此作为借口，我们还是要尽量的避免这样的错误发生，希望老师可以相信我的悔过之心。“人有失手，马有失蹄”。我的不良行为不是向老师的纪律进行挑战。绝对是失误，老师说的话很正确，就是想要犯错误也不应该再您的面前犯错误，我感到真的是很惭愧。

　　相信老师看到我的这个态度也可以知道我对这次的事件有很深刻的悔过态度，我这样如此的重视这次的事件，希望老师可以原谅我的错误，我可以向老师保证今后一定不会在出现这样的事情。

　　这几天我真的是很深刻的认识到了我的错误，知道了老师说的话不能够装做没有听见，老师说的话就要听从，老师说的话也绝对会实现她的诺言，老师所要管的一定是为了我们学生好，所以我们不用挑战老师的纪律，我们还是学生，没有能力对老师说出来的话产生不听从的想法，我们学生可以做的事情就是好好的听从老师的话，好好的学习好，让老师可以放心，让老师可以信任。

　　这次的事件我真的感到抱歉，希望老师可以原谅我，可以认可我认错的态度，我真的已经深刻的反省到我的错误了，希望老师再给我知错就改的机会。也希望同学也要引以为戒，不要犯和我一样愚蠢的错误了，这次的教训真的很大很大。

　　保证人：

　　20xx年xx月xx日

2022小学生保证书 篇6

　　春天是干燥多风季节，按照安全防火工作的要求，为防止火灾发生，保证广大学生生命财产安全，做好森林防火安全工作，学校要求每位学生做出以下保证：

　　1、保证不玩火、不带火种，不进山玩耍。发现火灾迅速拨报告大人或打火警电话119。小学生一律不准参与扑火。

　　2、上坟不准烧纸，不准烧田埂。

　　3、不在野外烧废纸杂物，不将火种倒入或扔进垃圾道内。

　　4、炉灶附近不放置可燃易燃物品，炉灰完全熄灭后再倾倒。

　　5、 不在禁放区及柴草垛旁等地燃放烟花爆竹。

　　6、 爱护学校的消防设施，不随便动用消防设备和灭火器材。

　　7、 明火照明时不离人，不要用明火照明寻找物品。

　　8、离家或睡觉前要检查电器具是否断电，燃气阀门是否关闭，明火是否熄灭。

　　9、不玩弄电器设备。不利用电器或灶塘取暖，烘烤衣物。

　　10、发现燃气泄漏，要迅速关闭气源阀门，打开门窗通风，切勿触动电器开关和使用明火，并迅速通知专业维修部门来处理。

　　11、对液化气钢瓶，严禁用开水加热、火烤及日晒。不准横放，不准倒残液和剧烈摇晃。

　　12、家中不可存放汽油、酒精、香蕉水等易燃易爆物品。

　　13、切勿在走廊等处堆放杂物，要保证通道和安全出口的畅通。 以上几条若有违反，后果由学生和家长负完全责任。

　　保证人：

　　家长签名：

　　班主任签名：

　　密州街道启慧小学

　　20xx.3.23

2022小学生保证书 篇7

　　尊敬的x老师：

　　您好，我是x年级（x）班的，前几天我在课间写x老师布置下来的家庭作业，因为一时觉得写不出来。又为了能够尽快完全作业。

　　我就让朋友帮我完成，结果被老师发现了。就将我的作业本没收了，老师当面批评了我，并要求我写这篇检讨书。

　　事后我仔细想过了老师的话，我深刻地知道了自己所犯的错误，我也要主动向老师认错。x老师，我发现我错了，相信您早已发现了。我完全错误了，犯了大错误。为什么呢？因为我发现自己的无知和天真。为什么我不能做一个好孩子？

　　老师，在写这检讨书的时候，我的内心在挣扎，为什么我第一次写的那么认真呢？

　　我百思不得其解，最后，我得出了答案，因为，我是真的错了，这是一次十分深刻的检查，我对于这次犯的错误感到很惭愧，我真的不应该违背老师的话，我们作为学生应该完全听从老师的话，我感到抱歉，我希望老师可以原谅我的错误，我彻底的错了，想真心悔过。

　　我以后再也不会让别人来帮我完成作业。因为老师布置的作业就是给我们加深对知识的理解，能够帮助我们巩固知识的。

　　而我却没有深刻明白这一道理，居然为了图省力，图方便就让别人帮我完成作业，实在是太不应该了！

　　关于我认为习题难写这一问题，我保证今后我要在课堂上认真听讲，认真思考。上课不做小动作，不随便乱说话，思想不开小差。

　　我要以实际行动，回报老师的教导之情。争做老师眼中、家里眼中的好学生，以实际行动和良好的成绩为集体争光。

　　保证人：

　　20xx年xx月xx日

2022小学生保证书 篇8

　　暑假快到了，为了过一个安全快乐的暑假，我保证做到：

　　1、遵守交通规则，不在马路上玩耍，不要随意或未经家长许可擅自骑车上路。

　　2、要注意用电、用火安全，学习正确使用电器和炉灶，不玩火。

　　3、预防溺水，不在无人监护的情况下私自下水游泳，更不擅自到沟河、湖泊等没有安全设施的水域游泳。

　　4、安全旅游，外出旅游要有家长随行或经过家长同意的亲戚朋友随行，确保安全。

　　5、自救自护，利用所学习的一些自救自护的常识，有效防范自然灾害，发生紧急情况自救逃生。

　　6、关注食品安全，能辨别食品卫生状况，不买“三无”产品，保障自身的饮食卫生。

　　班级：

　　学生签名： 家长签名：

2022小学生保证书 篇9

　　为了保证自己有一个健康的身体，能够安心的学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：

　　1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。

　　2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。

　　3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。

　　4、未满十二周岁不在道路上骑自行车。

　　5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。

　　6、远离高压电器，不在高压线下玩。

　　7、打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。

　　8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

　　9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

　　10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。

　　11、不带棍棒、刀具等危险品上学，不做危险游戏。

　　12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。

　　13、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。

　　14、参加体育活动时要严格按老师要求去做。

　　15、不看不健康的书，不进入网吧及娱乐场所。

　　16、不私自外出，不与人口角斗殴。

　　17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。

　　18、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。

　　19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。

　　20、不吸烟，不玩火，防火防盗。

　　21、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。

　　22、不爬树、不爬电线杆，不到危险的地方去。

　　23、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。

　　24、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。

　　学生签字：

2022小学生保证书 篇10

　　亲爱的老师：

　　我发现我错了，相信您早已发现了。我完全错误了，犯了大错误。为什么呢?因为我发现自己的无知和天真。为什么我不能做一个好孩子?为什么上课不集中注意力吗?为什么上课玩起了手机?首先的客观原因是因为我还小，无法抗拒的诱惑。但为什么不能抵制诱惑，我改怎么办?因为已经是个高中生了。应该学会控制自己。虽然在我们的生活学习中存在这么多为什么，但都无法搪塞掉我上课玩手机这样的大错误!

　　老师，在写这检讨书的时候，我的内心在挣扎，为什么我第一次写的那么认真呢?我百思不得其解，最后，我得出了答案，因为，我是真的错了，这是一次十分深刻的检查，我对于这次犯的错误感到很惭愧，我真的不应该违背老师的话，我们作为学生应该完全听从老师的话，我感到抱歉，我希望老师可以原谅我的错误，我彻底的错了，想真心悔过。

　　可是，人总会犯错的，当然我知道不能以此作为借口。我的不良作风不是向老师的纪律进行挑战，我也挑战不了，因为：我败了，彻底的败了，是完败!老师说的话很对，不能破坏上课的纪律。可是，由于我的一次失误，而破坏了你上课，我感到惭愧，我是错的。我没理由这样做的，相信老师看到我的检查，看到我的态度，看到我的端正，一定会原谅我的。犯了这样的错误，对家长的打击也是很大滴，家长辛苦赚钱，就是让我们好好读书，可是，我违背了他们的心愿，我再一次的错了，我觉得我的错很是时候，因为在我错的时候，是您，是您站了出来，指出我的错误，您是多么的敬业呀，您在平凡的岗位上，做出了不平凡的事呀，是您指出了我的错误，是您拯救了我，您好比我的再生父母，我打心眼里感谢你，如果您当时没有指出我的错误的话，我就可能一错再错，，我以后可能还会犯同样的错误，如果我再这样执迷不悟的话，我可能会变成一个没有纪律的人，如果我这样，以后找工作，哪个单位敢要我，那时候，我该怎么办，可能那时候我就会做违法的事，一旦做了违法的事，那时候谁能救的了我?答案：没有，那我就会进监狱，一旦进了监狱，我就没有了前途，一旦没有了前途，就算以后从监狱里出来了以后，也没有什么用了，我就是一个废人了，废人还活着干什么，不如死了算了，所以，是您，您拯救了地球上的生命，那个生命就是我，您指出了我的错误，好比让我重生了，让我重新做人了，我感谢您!

　　您对我实在太好了，您为了不让我再堕落下去，您挺身而出，指出了我的错误，您好比在世观音，不，观音算什么?她能拯救我吗?而您却救了我，您就是观音的师父，比她还菩萨心肠，我不知道如何的感谢您，如果可以的话，让我叫你一声：菩萨!我对您的敬仰之情有如滔滔江水，连绵不绝;有如黄河泛滥，一发不可收拾!正因为这样这样，因为只有想您这样博学多才，才高八斗，学富五车，文武双全，出类拔萃，人见人爱，花见花开，车见车载的完美老师才能毫不犹豫的指出我的错误!

　　我一定会痛改前非，好好学习来报答您!最后，我想说：老师，我错了，虽然我错了，可是我改了，希望老师可以原谅我，如果再有下次的话，不，没有下次了，希望老师原谅我的年少无知，毕竟我还未成年，您大人不记小人过，原谅我吧!

2022小学生保证书 篇11

　　尊敬的老师、学校领导：

　　我是___年级_______班的学生___________，因本人多次违反校规校纪，经老师和学校领导多次教育，认识到了自己的错误，并决心对自己以前所犯的错误进行改正。在此，我做出以下两方面的保证。

　　一、 在学习方面，我保证如下：

　　1. 我保证早上起床不睡懒觉，能在早上上课前到教室，晚上也能够在上晚读铃响前回到教室。

　　2. 在回到教室后，作为一个合格的学生，要遵守班规班纪，我保证在学校规定的学习时间内，不影响其他同学的学习，不喧哗，不打闹，不影响老师的常规教学等。

　　3. 当课堂预备铃响的时候，我保证能准时回到教室，不迟到，不早退，不旷课，在课上不睡觉，不扰乱课堂纪律，能专心听老师讲课。

　　二、 在生活方面，我保证如下：

　　1. 在午、晚休的休息时间内，我保证不影响其他同学的休息，不聊天，不打扰，不上网。当其他同学休息时，我也能安静地休息。

　　2. 在班级轮值劳动时，我能尽我的义务去做好劳动，无论班级清洁区还是教室的值日，都能按标准做好清洁。

　　3. 在学校必须要遵守学校的校规校纪，我保证不吸烟，不翻爬围墙，不打架，不欺负同学，不到处惹是生非。

　　以上是我生活学习经常违反校规校纪所作出的保证，，如有再犯或多次违反经老师和学校领导教育未改，我愿意接受老师和校领导作出的处理方案。

　　学生：

　　20xx年xx月xx日

2022小学生保证书 篇12

　　尊敬的校长：

　　我在之前的学校不好好认真学习，但是我还是很想好好学习的，学习对我来是最重要的，对今后的生存，就业都是很重要的，我现在才很小 ，我还有去拼搏的能力。我还想在拼一次，在去努力一次，希望老师给予我一个做好学生的一个机会，我会好好改过的，认认真真的去学习 ，那样的生活充实，这样在家也很耽误课程，学校的课程本来就很紧，学起来就很费劲，在今后的学习生活中，我一定会好好学习，各课都努力往上赶

　　我犯了很多不应该犯的错误，对于家长对于我的期望也是一种巨大的打击，家长辛辛苦苦挣钱，让我们可以生活的比别人优越一些，好一些，让我们可以全身心的投入到学习中去。但是，我犯的错误却违背了家长的心愿，也是对家长心血的一种否定，我对此很惭愧。

　　相信老师看到我这个态度也可以知道我对这次事件有很深刻的悔过态度，相信我的悔过之心，我的行为不是向老师的纪律进行挑战，是自己的一时失足，希望老师可以原谅我的错误，我也会向你保证以前不该做的事不会再有第二次发生。

　　对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，恳请老师相信我能够记取教训、改正错误，把今后的事情加倍努力干好。同时也真诚地希望老师能继续关心和支持我，对我的问题酌情处理。

　　以后我决定制定以下学习方法：

　　1.合理安排好学习时间。

　　每天回家先把当天的作业完成，再利用剩下的时间预习、复习。而且，要充分利用零星时间。零星时间积少成多，集合起来，就是宝贵的整段时间。在学校，要安排好自习课时间。不能把完成作业作为自己自习课上的唯一任务。在还没有真正弄懂所学知识时不急于做作业。

　　2.要注重预习和复习。

　　每次预习不用太多，一节内容即可。通过预习，找到暂时无法理解的问题，待老师讲过后看看是否已经被解决。否则，就向老师请教。除了预习，还要做好复习。每节课后，利用一两分钟的时间快速回忆课堂上老师所讲的主要内容;每天中午，利用半个小时的时间回忆上午所学几门课程的主要内容;到了晚上，把一天所学知识内容都复习一遍。周末把一周所学知识复习一遍。

　　3.注意课堂听讲效率。

　　在预习的基础上，课上专心听讲，不开小差，沿着老师的思路，认真地听讲、思考、领会，全面正确地理解和把握所学内容。并且做好笔记。尤其是老师反复强调的、相似知识的对比、课文内容与现实相联系的知识点、分散知识的归纳综合等等都好笔记。

　　无论怎样，不能把自己所指定的目标计划当作一句空话。我要踏踏实实，持之以恒地向着自己的目标前进。

　　希望校长可以再给我一次改正的机会，给我一次重新做人的机会。 谢谢。

　　保证人：

　　xx年x月x日

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