货物运输合同协议书

　　随着时间的推移，合同出现的次数越来越多，合同是对双方的保障又是一种约束。你所见过的合同是什么样的呢?下面是小编为大家收集的货物运输合同协议书，欢迎大家分享。

　　货物运输合同协议书1

　　甲方(托运方)：

　　乙方(承运人)：

　　甲、乙双方本着互惠互利、合作共赢的原则，根据合同法有关规定，经过协商，订立生猪运输协议书，条款如下：

　　一、合作期限：从 年 月 日到 年 月 日。

　　二、合作方式：松散型。

　　三、生猪收购地点由甲方指定，运送的到达地点是连云港市天缘食品有限公司院内，运输方式为货车运输。

　　四、运输费用结算方式为：单车结算。每车按距离远近，分别给予150-600元/车，乙方将生猪运到院内后，经甲方验收检查无误后，甲方应及时支付乙方运输费用。

　　五、甲方交付乙方承运的生猪，乙方对此应予以高度重视，避免生猪拥挤等危害生猪健康的行为。运输过程中如发生生猪应急处置不当、生猪数量缺少等问题，乙方应确认数量并按照甲方的要求全额赔偿。

　　六、乙方车辆和驾驶员必须有符合国家相关部门要求的各类有效证件和保险。乙方在运输过程中，出现的任何事故和意外伤害均与甲方无关。

　　七、本协议未尽事宜，由双方协商解决，协商不成，可向甲方住所地法院提起诉讼。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份，双方签字盖章后生效。

　　甲方： 乙方：

　　货物运输合同协议书2

　　托运方：(以下简称甲方)

　　承运方：(以下简称乙方)

　　鉴于甲方货物需要使用运输工具配送至甲方的指定地点，乙方承诺有足够运力承运甲方货物，按照《中华人民共和国合同法》及其他关法律、法规，依照平等、公平、自愿、和诚信的原则、兹此双方订立本协议，以明确双方权利和义务并共同遵守之。

　　第一条、运输价款、结算和付款

　　1、甲方按照一公里以内3元、每超过一公里叠加一元的方式、根据实际运输距离计算，超过三公里后、不足一公里的距离不于计算。

　　2、如遇运输道路条件不利、致使运输成本增加的情况、经甲方审定后、在上述第一条、第1、项中、追加运费0.3元/公里。

　　3、甲乙双方每月25日核对运输数量(核对依据为甲方开具的货物运输票据以及甲方指定的收货方所开具的有效收货凭证;如乙方丢失上述结算依据、甲方概不负责、且导致甲方不能向收货方结算的损失由乙方全部承担。)、提交正式发票后办理结算手续，结算手续完毕后、甲方7个工作日内进行支付(如遇节假日顺延)。

　　第二条、 运输工具

　　一 、 运输工具数量、质量要求

　　甲方货物交乙方运输,乙方提供运输工具为适合甲方货物运输的 _____________ 货车，共计 ________ 部车辆，车号分别为______________________.乙方运输工具须保持整洁，以适合甲方货物运输品质要求及货物安全需求。若因乙方运输工具质量不良致甲方货物受污受损，乙方应按甲方所售货物零售价赔偿甲方损失。

　　二、 运输工具性质要求

　　乙方承运甲方货物之运输工具必须是乙方自有或与乙方签署雇佣或租赁协议之运输工具。前述运输工具履行本合同产生的一切责任。(不限于对甲方造成损害的赔偿责任,均由乙方负责承担)

　　三、 运输工具合法性要求

　　乙方用于履行本合同的所有运输工具必须证照齐全,符合营运要求,且需向甲方提供其明细及相关资料或复印件为本合同附件.相关资料包括行车执照 ，司机身份证、驾驶证等;除上述资料外乙方有义务按甲方要求提供其它证明。乙方对承运运输工具的任何变更应提前一日书面通知甲方并附相关资料，否则甲方有权要求乙方解释或终止其合同。

　　第三条、 承 运

　　四、 操作规范要求

　　1、 甲方应在使用运输工具前由专人负责通知乙方以便乙方准备。乙方接到前述通知，必须派专人负责在甲方指定时间内到甲方指定地点领取货单，若非乙方指派专人领取，领取人必须持乙方出具书面证明方可领取。

　　2、甲方指派运输地点后，乙方按要求将货物送到甲方指定的收货地点。乙方不得以任何理由拒绝运送。

　　五、 送货安全性要求

　　1、甲方所托运货物不得是违反国家相关法律法规禁止运输的货物。

　　2、乙方应保证货物运输途中的安全、如因意外事故和其他纠纷造成货物损失，乙方除承担全责任外，需按市场零售价赔偿，且所发生的事故，民事纠纷等与甲方无关。

　　3、 在运输途中一旦发生货运事故,乙方应在事故发生起半小时内通知甲方，乙方亦采取补救措施，防止损失过大，乙方应做好货损及事故记录并取得相关证明。

　　4、除特殊情况外，如天灾、路坏、天气造成货物运输耽误，不予赔偿。

　　六、 送货的及时性，准确性要求

　　1、 乙方必须按甲方规定时间将货物运至甲方指定地点、并与收货人当面点清货物、如配送中发生异常，应立即与甲方联系，以便甲方及时处理，乙方必须按甲方的处理意见办理。否则，因此而造成货物迟送或错送由乙方承担。

　　2、 乙方在抵达目的地时，应确认收货人身份与甲方指定的收货人相符并取得有效收货凭证。(收货凭证应有收货人签字盖章)，因签收无效或有误造成一切损失，由乙方承担。甲方应明确货物的交付地点及有权收货人。

　　3、乙方应在甲方规定时间内把货物安全送至指定地点。若乙方逾期，乙方需在逾期后最短时间内将货物送至指定地点，且必须承担逾期造成的一切责任与损失，如收货人因逾期拒收货物，所造成的一切经济损失由乙方承担，甲方有权扣除当次运费的10%作为处罚，扣款金额在当月运费中扣除。

　　5、乙方需在甲方规定时间内将收货人签收凭证交回甲方，否则甲方不予结算运费，若乙方逾期交回或将凭证丢失，破损所造成之甲方货款不能结算等一切损失，由乙方赔偿。

　　第四条、 争议解决

　　双方在履行本合同时如发生争议、应本着实事求是、友好协商的原则解决、如协商不成、可向双方所在地人民法院提起诉讼。

　　第五条、 其他事宜

　　1、本合同在履行期间双方签订的补充协议，合同书以及附件、与本合同具有同等法律效力。

　　2、未尽事宜双方友好协商解决。

　　3、本合同一式__4__份，甲乙双方各执2份。经双方签字盖章后生效。

　　甲方(盖章)：__________________ 乙方：_________________________

　　代表人(签字)：________________ 身份证号码：____________________

　　_________年________月_______日 _________年________月_______日

　　货物运输合同协议书3

　　甲方(托运人)：_________________

　　乙方(承运人)：_________________

　　甲、乙双方经过协商，根据合同法有关规定，订立货物运输合同，条款如下：

　　一、货物运输期限从______年___月___日起到______年___月___日为止。

　　二、货物运输期限内，甲方委托乙方运输货物，运输方式为____________运输，具体货物收货人等事项，由甲、乙双方另签运单确定，所签运单作为本协议的附件与本协议具有同等的法律效力。

　　三、甲方须按照货物买卖合同约定的标准对货物进行包装。

　　四、乙方须按照运单的要求，在约定的期限内，将货物运到甲方指定的地点，交给甲方指定的收货人。

　　五.甲方支付给乙方的运输费用为：____________元，乙方将货物交给甲方指定的收货人及开具全额运输费用之日起_________日内甲方支付全部运输费用。

　　六、乙方在将货物交给收货人时，同时应协助收货人亲笔签收货物以作为完成运输义务的证明。如乙方联系不上收货人时，应及时通知甲方，甲方有职责协助乙方及时通知收货人提货。

　　七、甲方交付乙方承运的货物乙方对此应予以高度重视，避免暴晒、雨淋，确保包装及资料物均完好按期运达指定地。运输过程中如发生货物灭失、短少、损坏、变质、污染等问题，乙方应确认数量并按照甲方购进或卖出时价格全额赔偿。

　　八、因发生自然灾害等不可抗力造成货物无法按期运达目的地时，乙方应将情景及时通知甲方并取得相关证明，以便甲方与客户协调;非因自然灾害等不可抗力造成货物无法按时到达，乙方须在最短时间内运至甲方指定的收货地点并交给收货人，且赔偿逾期承运给甲方造成的全部经济损失。

　　九、本协议未尽事宜，由双方协商解决，协商不成，可向甲方住所地法院提起诉讼。十、本协议一式两份，双方各持一份，双方签字盖章后生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　______年___月___日______年___月___日

　　货物运输合同协议书4

　　甲方(托运人)：

　　法定代表人：

　　乙方(承运人)：

　　法定代表人：

　　上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。

　　第1条_总则

　　根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，本着平等互利、等价有偿的原则，甲乙双方就________货物运输事宜协商一致，订立本合同。

　　第2条_托运货物名称、规格、数量

　　编号

　　名称

　　规格

　　单位

　　数量

　　单价

　　金额(元)

　　合理误差

　　承运期间

　　第3条_运输方式、费用及结算方式

　　3.1_运输方式：________。

　　3.2_运输费用总价：人民币(大写)________(￥____元)。

　　3.3_运输费用为：________(含税价)。

　　3.4_结算方式：选择下列第____种方式。

　　3.4.1_一次总付：合同履行结束后____日内，支付运输费用总价。

　　3.4.2_分期支付：

　　(1)本合同生效后____日内，支付运输费用总价的____%;

　　(2)(按照进度支付)：________

　　(3)货运结束后____日内，支付运输费用总价的____%。

　　3.5_乙方应对其指定的下列账户信息真实性、安全性、准确性负责。

　　收款人：________。

　　开户行：________。

　　账__号：________。

　　第4条_包装要求

　　4.1_包装标准：本合同中约定的货物必须按照国家有关规定标准包装，没有规定的，应以保证货物运输安全的原则进行包装。

　　具体要求：________________。

　　4.2_费用承担：________________。

　　第5条_货物起运地、到达地

　　货物起运地：________。

　　货物到达地：________。

　　收货人：________。

　　收货人联系人：________。

　　收货人联系方式：________。

　　第6条_合同履行期限

　　自____年____月____日起至____年____月____日止。

　　第7条_运输质量及安全要求

　　7.1_质量要求：________。

　　7.2_安全要求：乙方必须遵守国家有关法律法规规定。在承运期间发生事故的，由乙方负责，给甲方造成损失的应予赔偿。

　　第8条_货物装卸职责、方法

　　8.1_货物装卸职责：选择下列第_________种方式。

　　(1)由甲方负责装卸。

　　(2)由乙方负责装卸。

　　(3)其他方式：________。

　　8.2_货物装卸方法：________。

　　第9条_领取货物及验收

　　9.1_领取货物：选择下列第____种方式。

　　(1)乙方自提，提货地点为________，提货时间为________。

　　(2)甲方送货，送货地点为________，送货时间为________。

　　(3)其他方式：________________。

　　9.2_验收：

　　9.2.1_验收时间：乙方应在货到后____日内进行验收。如发现货物不贴合约定的，应在货到后____日内书面通知甲方，如未在该期限内通知甲方，应视为货物贴合本合同约定。

　　9.2.2_验收标准：________________。

　　9.2.3_验收地点：________________。

　　9.2.4_验收方法：选择下列第____种方式。

　　(1)件交件收。

　　(2)集装箱重箱及其他施封的货物凭封志交接。

　　(3)散装货物磅交磅收，计量用磅应经计量主管部门或其授权的计量器具检定部门检定合格，并在有效周期内。

　　(4)其他方式：________________。

　　9.2.5_验收时，甲乙双方代表都应在场，验收完毕后由乙方出具验收报告，双方代表共同签字确认。

　　第10条_送达货物及验收

　　10.1_领取货物：选择下列第____种方式。

　　(1)收货方自提，提货地点为________，提货时间为________。

　　(2)乙方送货，送货地点为________，送货时间为________。

　　(3)其他方式：________________。

　　10.2_验收：

　　10.2.1_验收时间：收货方应在货到后____日内进行验收。如发现货物不贴合约定的，应在货到后____日内书面通知乙方，如未在该期限内通知乙方，应视为货物贴合本合同约定。

　　10.2.2_验收标准：________________。

　　10.2.3_验收地点：________________。

　　10.2.4_验收方法：选择下列第____种方式。

　　(1)件交件收。

　　(2)集装箱重箱及其他施封的货物凭封志交接。

　　(3)散装货物磅交磅收，计量用磅应经计量主管部门或其授权的计量器具检定部门检定合格，并在有效周期内。

　　(4)其他方式：________________。

　　10.2.5_验收时，双方代表都应在场，验收完毕后由收货方出具验收报告，双方代表共同签字确认。

　　第11条_双方的权利义务

　　11.1_甲方的权利义务

　　(1)要求乙方按照合同约定的时间、标准，把货物运输到目的地。

　　(2)检查乙方运输情景，对不贴合约定的事项提出整改意见。

　　(3)乙方将货物交付收货人之前，甲方有权要求乙方中止运输、返还货物、变更到达地或变更收货人，但应支付相关费用。

　　(4)甲方托运的易燃、易爆、有毒、有腐蚀性、有放射性的危险物品，应按国家有关危险物品运输规定对危险物品妥善包装，作出危险物的标志和标签，并将有关危险物品的名称、性质和防范措施书面材料提交乙方。

　　(5)有权对乙方车辆状况进行安全检查。对安全设施不全或违反装卸车、拉运有关规定的，有权要求整改;拒不整改的有权终止合同。

　　(6)按合同约定支付运输费用。

　　(7)其他约定：________________。

　　11.2_乙方的权利义务

　　(1)按时自行负责将货物运到指定地点，并向收货人发出到货通知，办理相应的交接手续。

　　(2)按合同约定向甲方收取运输费用。

　　(3)货物运输需要办理审批、检验等手续的，甲方应当将办理完的有关手续的文件提交乙方。

　　(4)对易燃、易爆、有毒、有腐蚀性、有放射性的危险物品，应按国家有关危险物品的运输规定进行妥善保管，作出危险物的标志和标签，并采取有效措施保证货物安全，避免环境污染。

　　(5)保证货物在运输过程中完好无损，对运输过程中发生的货物毁损、灭失承担赔偿职责。运输过程中发生泄漏、坠落等原因造成环境污染的，乙方应承担全部职责。

　　(6)运输危险品必须供给具备危险货物运输经营资质及相关证件。

　　(7)运输车辆应证件齐全并贴合货运条件。运输作业人员，应按国家有关法律法规持证上岗。

　　(8)乙方在甲方厂区内装运货物的，如违反甲方有关安全、环保等方面的规章制度，由此造成的损失和职责由乙方承担。

　　(9)其他约定：________________。

　　第12条_违约职责_

　　12.1_甲方的违约职责：

　　(1)未按合同约定供给托运货物的，每逾期一日向乙方支付运输费用____%的违约金。

　　(2)未按合同约定支付价款的，每逾期一日向乙方支付迟延部分运输费用____%的违约金。

　　(3)即使甲方或收货人不支付运费、保管费以及其他运输费用的，乙方也无权留置运输货物。

　　(4)其他约定：________________。

　　12.2_乙方的违约职责：

　　12.2.1_未按合同约定接收托运货物的，每逾期一日，向甲方支付运输费用____%的违约金，并赔偿由此给甲方造成的损失。

　　12.2.2_未按合同约定的时间和要求运输的，每逾期一日，向甲方支付运输费用____%的违约金，并赔偿由此给甲方造成的损失。

　　12.2.3_将货物错运到货地或错交收货人的，应将货物无偿运至合同约定的到货地并交付收货人。发生逾期的，每逾期一日向甲方支付运输费用____%的违约金，并赔偿由此给甲方造成的损失。

　　12.2.4_未经甲方同意，转委托他人运输货物的，应向甲方支付运输费用____%的违约金，并赔偿由此给甲方造成的损失。

　　12.2.5_下列原因造成货物灭失、短少、变质、污染、损坏的，乙方不承担违约职责：

　　(1)不可抗力;

　　(2)货物本身的自然属性;

　　(3)货物的合理损耗;

　　(4)甲方或收货人自身过错。

　　12.2.6_其他约定：________________。

　　第13条_不可抗力

　　13.1_下列事件为不可抗力事件：战争、动乱、地震、飓风、洪水、冰雹、雪灾等不能预见、不能避免、不能克服的客观情景。

　　13.2_由于不可抗力致使双方或任何一方不能履行合同义务的，应采取有效措施避免并减少损失，将损失降低到最低程度。不可抗力发生后____小时内，应以书面形式通知对方，并在____日内向对方供给发生不可抗力的有效证明文件。

　　13.3_因不可抗力致使合同未按期履行或无法履行，造成的损失由双方各自承担。如货物在运输过程中因不可抗力灭失，未收取运费的，乙方不得要求支付运费;已收取运费的，甲方能够要求返还。一方未尽通知义务或未采取措施避免、减少损失的，应就扩大的损失负赔偿职责。

　　第14条_合同的生效、变更、解除和终止

　　14.1_本合同经甲乙双方法定代表人(负责人)或委托代理人签字并盖章之日起生效。

　　14.2_本合同经双方协商一致，能够变更，合同变更协议应采用书面形式。

　　14.3_具备下列情形之一的，解除权人可单方解除合同，但应向对方发出书面的合同解除通知，通知到达对方时合同解除。

　　14.3.1_甲方解除合同条件：

　　(1)不可抗力致使不能实现合同目的的。

　　(2)在履行期限届满之前，乙方明确表示或者以自我实际行为证明其不履行合同义务的。

　　(3)乙方未按合同约定配车且拒不调换的。

　　(4)乙方将货物错运到货地点或错交收货人，且逾期____日未运至合同约定的到货地点或收货人。

　　(5)给甲方造成损失拒不赔偿的。

　　(6)其他约定：________________。

　　14.3.2_乙方解除合同条件：

　　(1)不可抗力致使不能实现合同目的的。

　　(2)在履行期限届满之前，甲方明确表示或者以自我实际行为证明其不履行合同义务的。

　　(3)甲方拒不支付合同价款超过____%的。

　　(4)其他约定：________________。

　　14.4_有下列情形之一的，本合同的权利义务终止：

　　(1)合同已经按照约定履行完结。

　　(2)双方协商解除合同。

　　(3)一方依据法定或约定原因解除合同的。

　　(4)其他约定：________________。

　　第15条_争议的解决

　　15.1_因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，按下列第____种方式解决：

　　(1)提交位于________(地点)的________仲裁委员会仲裁。仲裁裁决是终局的，对各方均有约束力;

　　(2)依法向________所在地有管辖权的人民法院起诉。

　　15.2_因关联交易合同发生争议，由双方协商解决。协商不成的，提交双方上级领导机构协商解决。如上级领导机构在____月内仍未能协商解决，双方同意按照本合同________约定的方式解决。

　　第16条_合同联系方式

　　为更好的履行本合同，双方供给如下联系方式：

　　(1)甲方联系方式

　　邮寄地址：________。

　　联系人：________。_

　　电话：________。

　　电子邮箱：________。

　　(2)乙方联系方式

　　邮寄地址：________。

　　联系人：________。___

　　电话：________。

　　电子邮箱：________。

　　双方经过上述联系方式之任何一种(包括电子邮箱)，就本合同有关事项向对方发送相关通知等，均视为有效送达与告知对方，无论对方是否实际查阅。上述邮寄送达地址同时作为有效司法送达地址。

　　一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起三日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关职责。

　　第17条_其他约定

　　17.1_本合同未尽事宜，双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

　　17.2_本合同一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。本合同经各方签署后生效。

　　签署时间：____年____月____日

　　__

　　甲方(盖章)：

　　法定代表人或授权代表(签字)：

　　___

　　乙方(盖章)：

　　法定代表人或授权代表(签字)：

　　货物运输合同协议书5

　　甲方(托运方)_____________

　　联系人：___________________

　　联系人手机：_______________

　　联系人电话(传真)_______

　　乙方(承运方)_____________

　　联系人：___________________

　　联系人手机：_______________

　　联系人电话(传真)_______

　　甲乙双方根据《合同法》及国家有关运输规定，本着平等、互利的原则。就甲方货物委托乙方承运有关事宜。经过友好、充分协商、特订立本合同，以便双方共同遵守执行。

　　第一条：代理事项

　　1.甲方委托乙方为货运代理人，进行单次货物运输代理。乙方理解甲方委托，同意作为甲方代理人，办理有关代理事项。

　　2.甲方应根据本协议资料，向乙方签发委托书，以便乙方完成代理事项。甲方委托乙方办理事项详见《货物运输代理授权委托书》。

　　第二条：甲方义务

　　1.应于提出的发运日期(或运到日期)前_________日向乙方供给有关运输的资料与要求(包括发运地点、到货地点、货物品名、数量、性质、是否办理保价(险)收货人全称、联系电话、传真等真实资料)，并盖章确认。

　　2.于每批货物发运前_________日，将需要运输的货物完整地交付给乙方，并与乙方共同办理交接验收。

　　3.已包装或因其他原因不易清点的货物资料和数量，由甲方自行负责。

　　4.已交付给乙方的资料或货物确需变更时应提前_________日书面通知乙方。

　　5.应在本协议约定的时间内将运输代理服务费(或包干费)支付给乙方。

　　第三条：乙方义务

　　1.根据甲方的要求与供给的资料，按照本协议的规定，及时完成代理事项。

　　2.及时向甲方报告运输代理事务的进展情景，代理行为完成后，应将有关单据证明交付甲方。

　　3.对甲方供给的各种资料、文件应予以保密。

　　第四条：代理费用及结算方法

　　七、结算方式：发货后付款(现付)□货到后付款(提付)□

　　凭签收回单付款□(凭签收回单付款每一天结算一次)

　　4.费用结算后，乙方将有关票据、单证完整、及时交付甲方。

　　第五条：违约职责

　　1.在协议期内甲方给乙方的文件资料、货物有误或需要包装的货物因包装缺陷产生破损，或未将货物送到指定地点，而由此使乙方在代理行为中产生的经济损失，甲方应承担职责。

　　2.乙方未按协议要求运输也承担职责。乙方未经甲方同意，擅自扩大、变更代理权限，而由此造成甲方的经济损失，乙方应承担赔偿职责。

　　3.由于乙方原因使货物发生灭失、短少、变质、污染、损坏的，属法律、法规规定以外的乙方应承担职责。

　　4.由于不可抗力或_________时，双方协商可变更或解除本协议。

　　5、甲方委托乙方代收的货款，乙方保证在收到货款后，一星期内交付给甲方发生的银行汇款手续费，由甲方承单

　　第六条：争议的解决

　　1、甲方委托乙方代收的货款，乙方保证在收到货款后，一星期内交付给甲方发生的银行汇款手续费，由甲方承担。

　　2、甲方委托乙方运输的货物不得夹带、匿藏危险物品和禁运物品。因夹带、匿藏危险和禁运物品被查处，由甲方承担全部法律职责和经济职责。

　　3、甲方委托乙方运输的货物，包装必须贴合安全运输要求，对包装不贴合安全运输要求的货物，乙方有权拒绝承运。甲方有权要求乙方对不贴合包装要求的货物重新包装，费用由甲方承担。

　　4、乙方自接收甲方货物后，应在约定的时限内，将货物送到达甲方指定的送达地。乙方在运输过程中，因发生不可抗力的自然灾害和特殊情景(交通事故、道路封锁)乙方应及时通知甲方，双方协商处理。

　　5、双方因协议发生争议并协商不成时，可用下列第_________种方式解决(以“√”选择)

　　(1)向_________仲裁委员会申请仲裁;

　　(2)向_________法院诉讼。

　　第七条：其他事项

　　1.本协议经双方当事人签字盖章后生效。如有未尽事宜，双方协商签订备忘录。经双力签的本协议附件，为本协议不可分割的组成部分。

　　2.协议签订后，任何一方不得擅自变更或解除。如确有特殊原因不能继续履行或需变更时，需经双方同意，协商解决。

　　3.本协议有效时间_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

　　第八条、本合同一式两份，双方签字，盖章后生效。

　　甲方名称(盖章)_________乙方名称(盖章)_________

　　甲方地址：_________乙方地址：_________

　　外币账号：_________外币账号：_________

　　人民币账号：_________人民币账号：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

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