肝硬化失代偿期合并腹水患者护理方案

前言
面色晦暗，脾大，移动性浊音阳性，贫血，腹腔积液是肝硬化患者常见的并发症，而肝硬化治愈是我国一个疾病难题，尤其在晚期，治愈的可能性就更小了。我于XX年12月在普外科实习的过程中就遇到了一例这样的患者，我在带教老师的指导下，较好的完成了对该患者的护理，学到了一些值得总结的知识和经验，现汇报如下。

1  病例资料
1.1  一般情况：
薄xx，男，37岁，已婚，xx邵阳人
 1.2  健康史：
1、患者青年男性，起病隐匿，病程17日。
2、其兄因患“肝癌”（具体不详）去世，有可疑病毒性肝炎密切接触史。无不洁注射史；病前半年内无输血及血制品应用史，病前3月内无不洁饮食史。
3、既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史、否认“高血压、心脏病”病史，无手术、外伤史，无吸烟史，应酬性饮酒，量少。
4.患者缘于XX年11月因尿痛、尿不尽于当地村医院，予中药汤剂（具体不详）治疗后，出现腹胀，纳差、恶心，呕吐胃内容物1次，无呕血及黑便，伴有双下肢浮肿，至当地医院检查，超声提示：肝硬化伴腹水（未见报告单），未行治疗，今为进一步诊疗来我院，门诊以“肝硬化”收入我科。
1.3  身体状况：
入院时体查体温：36.7度℃，脉搏：83次/分，呼吸：16次/分，血压：124/72mmhg，营养中等，自动体位，查体合作。贫血貌，神志清楚，精神欠佳，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。面色晦暗，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，睑结膜苍白，未见瘀点、瘀斑，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下3cm，肝上界位于右锁骨中线第ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音(+)，肠鸣音5次/分，不亢进。双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。
1.4  辅助检查：
1.4.1.腹穿查腹水常规、生化、培养:分类淋巴细胞 0.85、细胞总数 1196x10^6/l、颜色浅黄、李瓦它试验阴性、分类间皮细胞 0.14、白细胞总数 196x10^6/l、分类中性粒细胞 0.01、透明度清、腹水未提示感染。
1.4.2.血常规：血红蛋白83.00g/l↓、中性粒细胞百分比0.731↑、血小板77.00×10^9/l↓、红细胞2.96×10^12/l↓、白细胞2.63×10^9/l↓。
1.4.3.血生化检查：前白蛋白94mg/l↓、亮氨酸氨基肽酶30u/l↓、白蛋白30g/l↓、铁2.7umol/l↓、胆碱酯酶3870u/l↓、低密度脂蛋白胆固醇1.61mmol/l↓、氯109.3mmol/l↑、高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/l↓、总蛋白52g/l↓、钙1.96mmol/l↓、总胆固醇2.70mmol/l↓、载脂蛋白b0.41g/l↓、载脂蛋白a11.08g/l↓乳酸1.13mmol/l，血氨27.7umol/l，血沉 8mm/60min，血清铁蛋白13.05ng/ml↓、维生素b12407.5pg/ml、叶酸5.03ng/ml。
1.4.4.大小便常规：大便潜血弱阳性，尿常规正常
1.4.5.病毒性肝炎血清学、自身免疫抗体：自身免疫性肝病及自身抗体阴性，甲丙戊肝血清学未见异常，乙肝核心抗体、e抗原、表面抗原阳性、乙肝病毒核酸定量9.86x10^5iu/ml。
1.4.6.腹部mr：1.肝实质弥漫性损害，肝硬化，肝多发硬化结节(dn)，脾大，副脾，腹水，食管、食管周围及胃底静脉曲张，胃冠状静脉及脾静脉曲张，脾-肾分流，动脉期肝左外叶强化结节影，建议密切随访除外肝硬化结节早期癌变。2.胆囊炎。胃镜提示：食管静脉曲张（中）伴贲门静脉曲张（lm,f1,cb,rc++,e-,g-）门脉高压性胃病（轻）非萎缩性胃炎伴糜烂。建议治疗后复查;hp（-）。腹部mr见强化结节影，不排除肝癌，请介入科会诊，继续当前治疗，待腹水消退，指标改善后拟行肝动脉造影明显肝内强化结节性质。
1.5  入院诊断
肝硬化失代偿期合并腹水
1.6  治疗措施
1.6.1.按病毒性肝炎消毒隔离护理常规，二级护理，低脂软饭，记尿量。
1.6.2.治疗原则。支持治疗：注意营养平衡，易消化、富含维生素饮食。保肝、补充白蛋白、抑酸、利尿等对症治疗。
1.6.3.具体治疗方案：
   1）复方二氯醋酸二异丙胺、注射用还原型谷胱甘肽钠、多烯磷脂酰胆碱注射液、保肝、奥美拉唑钠抑酸、呋塞米、螺内酯利尿治疗；
   2）依据化验结果及病情变化及时调整治疗。
1.7  治疗效果
患者病情较前明显好转，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常，腹部平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。复查超声提示腹水消退。
2  主要的护理问题与护理措施(提出3—5个护理问题,再给出相应的护理措施)
护理措施
2.1 一般护理
2.1.1.病室环境：宜舒适安静，病人需卧床休息，轻者可轻度体力活动，但应避免过度劳累。臌胀重者常可致呼吸困难，行走不便，医务人员应给予热情关怀，在生活方面给予适当地照护、协助医`学教育网搜集整理。
2.1.2.定期测腹围、体重、血压，隔日测腹围，每周测体重，按医嘱测血压，每日准确记录24h水分出入量。
2.1.3.详细观察病情变化：注意腹围大小，尿血、衄血、便血、面色，神志等变化。如发现异常立即报告医生，加强治疗措施，慎防大吐血、便血及肝昏迷等严重证候发生，并随时做好抢救准备。如为传染性肝炎者要进行严密隔离，并做好生活用品、注射器及大小便的消毒处理。
2.1.4.加强口腔护理：有齿衄，肝臭者，可用地骨皮30g煎水或银花、甘草溶液嗽口，清洁口腔，减少并发症发生。
2.1.5.注意皮肤护理，保持床铺整洁、干燥，以防发生褥疮。
2.2 休息与体位
肝硬化腹水患者卧床休息，可增加水钠排泄及利尿作用 [1] ，还可增加肝脏血液回流量。大量腹水应严格卧床休息，如有心悸、呼吸困难，无法平卧，取半卧位，使膈肌下降利于呼吸，并通过给氧减轻不适。生活护理协助洗漱进食，擦浴。集中安排治疗、护理时间，创造安静、舒适环境，保证患者得到充分休息 [2] ，可下床活动，以不感到疲劳为易。卧床期间要注意翻身、拍背，活动四肢，以免发生褥疮及动、静脉肺栓塞
2.3 静脉套管留置针的护理:
肝硬化腹水患者晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，很难达到“一针见血”[2]。为了减轻患者的痛苦，采用静 脉套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续通畅，保证治疗的顺利实施，穿刺必须严格无菌操作，选择较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过６～１０ｄ。为防止套管堵塞，输液完毕，用肝素钠生理盐水（１∶１００）封管。如再次开放输液的滴速较慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素钠生理盐水（１∶１００）静注，穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管。
2.4其他：
肝硬化失代偿期患者由于利尿效果不明显，腹腔内大量腹水，压迫肺脏和膈肌，引起胸闷，呼吸困难；压迫胃肠系统，造成食欲减退，消化不良；大量的腹水造成患者活动困难，生活不能自理，给患者造成极大痛苦，影响患者呼吸和食欲，可给予腹水浓缩回输术，以减轻呼吸困难症状和增加食欲。术前准备：冬季调高室内温度，以免受凉引起各种并发症。术前排尿或留置导尿管，测体重、腹围、血压、脉搏、体温，并做好记录，预先将管路与过滤器连接后安放于机器上，并用生理盐水预冲，生理盐水１０００ｍｌ＋肝素钠１支肝素液将管路与过滤器肝素化。以ｂ超定位，进行穿刺，将腹水引入过滤器，清除水分及中小分子毒素，再将浓缩液回输到腹腔中，患者由于长期受病痛折磨，预后又差，精神压力大，加之对这种治疗方法缺乏认识，患者往往产生焦虑、恐惧、悲观心理，医务人员应向患者及家属说明腹水回输的目的、方法、过程，以及治疗的意义及安全可靠性，消除紧张恐惧心理，并能以积极、主动的心态促进治疗的顺利进行[3]。严格 无菌操作技术，在腹水引流、超滤和回输各个环节中，必须严格执行无菌操作规程，防止医源性感染和腹腔内感染的发生。一次虑出的腹水不易超过２０００ｍｌ，避免因腹内压突然降低而引起内出血。术中密切观察病情变化，每３０ｍｉｎ监测生命体征，同时注意面色、四肢皮温、腹水量及颜色变化并做好记录，询问患者有无头晕、心悸、腹痛等不适，发现异常立即停止回输，配合医生做好相应处理。术后患者卧床休息，双侧腹部穿刺点用腹带加压包扎２４ｈ，既可防止腹水迅速再生，也可防止腹水外渗，增加腹腔压力。做好饮食指导，患者腹水消退后，胃肠蠕动增加，腹胀减轻，患者食欲好转，此时应告诫患者，不能暴饮暴食，不能进食油炸、生冷、辛辣、坚硬等刺激性食物，避免粗纤维食物，可给予高热量、高维生素、适量蛋白质、低盐易消化饮食及含钾高的新鲜蔬菜水果，少量多餐。
3  护理小结
3.1 患者休息与护理的体会
患者有大量腹水应严格卧床休息，所以我们在护理的时候就应该特别注意休息时的体位，保证了水钠排泄及利尿，增加了肝脏血液回流量。卧床期间注意了翻身、拍背，活动四肢，避免了发生褥疮及动、静脉肺栓塞的情况出现。通过我们的护理和医生的治疗，患者也出现了腹水消退的结果，皮肤的完整性也保持的很好。
3.2 对患者整体护理的体会
就目前医学来说，肝硬化晚期完全治愈的可能性不大，并且已基本达不到的逆转的可能，但这并不意味着我们就可以放弃。积极有效的针对性治疗、最大限度降低肝损伤程度、提高患者的生活质量、延长寿命等是可以达到的临床治疗目标。所以我们在护理该患者的时候，注意了患者的饮食，皮肤的完整性，用药的指导，心理健康，等各方面的护理，将患者的肝损害程度降到最低。我也在老师的指导下，顺利的完成了各项护理措施，给自己一个很大的提升。看到患者因为我们的努力，减轻了病痛的折磨，所有的付出都是值得的。

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